四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)繼發(fā)性顱內(nèi)感染傷病關(guān)系當(dāng)事人的

四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)繼發(fā)性顱內(nèi)感染傷病關(guān)系當(dāng)事人的法醫(yī)病理鑒定案例內(nèi)容【案情簡介】2017年6月1日15時(shí)許，席某與胡某發(fā)生爭執(zhí)，被胡某打傷右眼部。2017年6月2日席某在某市眼科醫(yī)院和某市第二人民醫(yī)院診斷為右眼球鈍挫傷，外傷性前房積血，后席某在某市第二人民醫(yī)院門診輸液治療五天。2017年6月6日席某認(rèn)為眼部傷情已好，自行與胡某達(dá)成調(diào)解協(xié)議。2017年6月16日席某因病情加重被送往某市中心醫(yī)院治療，6月27日因搶救無效死亡。據(jù)某市眼科醫(yī)院席某檢查單摘抄：2017年6月2日眼科超聲示雙眼玻璃體回聲異常，玻璃體混濁，玻璃體后脫離可能性大。2017年6月2日查體示雙眼玻璃體積血，右側(cè)多于左側(cè)；2017年6月6日查體示雙眼玻璃體積血，較2017年6月2日檢查有所吸收。據(jù)某市第二人民醫(yī)院2017年6月7日病情證明書摘抄：診斷：1.右眼球挫傷；2.右眼外傷性前房積液；3.糖尿病。據(jù)某市中心醫(yī)院病歷摘抄：席某因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”于2017年6月18日入院。查體：T37.9℃，P110次/分，R25次/分，BP145/77mmHg，急性病容，嗜睡，平車入科，檢查不配合，右側(cè)面部見一明顯外傷。入院輔查：2017年6月17日急診科查血糖42.66mmol/L；血?dú)夥治觯篜H矯正值7.1；血常規(guī)：WBC20.87×109/L、NEUT%89.90%；尿常規(guī)：酮體3+、葡萄糖4+。頭顱CT：頭顱平掃未見確切異常，右側(cè)上頜竇及篩竇炎，右側(cè)頜面部軟組織腫脹，部分層面?zhèn)斡皣?yán)重。入院診斷為2型糖尿病并糖尿病酮癥酸中毒，眼外傷。6月20日補(bǔ)充診斷為肺部感染，膽囊息肉，胸腔積液。6月21日補(bǔ)充診斷為頜面部多發(fā)性骨折。6月22日補(bǔ)充診斷為右側(cè)頜面部軟組織損傷（壞死？），眶周感染，右眼角膜上皮損傷。6月23日轉(zhuǎn)科診斷為暴露性角膜炎，雙側(cè)眶內(nèi)壁及右側(cè)上頜竇多處骨折并血性積液，眶周感染，右眼角膜上皮損傷，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質(zhì)紊亂，胸腔積液。6月21日頜面部增強(qiáng)CT示：雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折、右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折，右側(cè)頜面部、眶周及右側(cè)顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎并血性積液，雙側(cè)眼球突出，以右側(cè)明顯。6月22日頭顱+眼眶+副鼻竇CT示：右側(cè)顳葉低密度影，考慮腦挫裂傷可能性大，雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折，右側(cè)頜面部、眶周及右側(cè)顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎并血性積液，雙側(cè)眼球突出，以右側(cè)明顯。6月26日頭顱增強(qiáng)CT示：右側(cè)大腦半球大片低密度影；考慮腦梗塞、右側(cè)大腦中動(dòng)脈密度增高：不除外血栓、所掃雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折、右側(cè)頜面部、眶周及右側(cè)顳下窩軟組織腫脹、積氣，合并感染可能、雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎并血性積液、雙側(cè)眼球突出，以右側(cè)明顯，與2017年6月22日片比較：右側(cè)大腦半球出現(xiàn)大片低密度影，右側(cè)大腦中動(dòng)脈密度增高、考慮雙肺感染性病變。積極予以抗感染、控制血糖、補(bǔ)液、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)配合。因患者眼部感染重，故轉(zhuǎn)入眼科予抗感染、補(bǔ)液、局部用藥等治療，請(qǐng)感染科會(huì)診后，轉(zhuǎn)入感染科予病危、心電監(jiān)護(hù)，抗感染等治療?；颊咧饾u出現(xiàn)意識(shí)進(jìn)行性下降，于6月27日16：20出現(xiàn)心跳、血壓進(jìn)行性下降，肢端冰涼，心率50次/分，呼吸12次/分，血壓60/42mmHg，血氧飽和度70%，立即予搶救，經(jīng)積極心肺復(fù)蘇及藥物搶救，患者呼吸、心率、血壓仍進(jìn)行性下降，于年6月27日16：50宣布臨床死亡。死亡診斷為顱內(nèi)感染，腦梗塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成，呼吸衰竭，低蛋白血癥，右眼眶蜂窩組織炎，暴露性角膜炎，頜面部皮膚壞死，雙側(cè)眶內(nèi)壁及右側(cè)上頜竇多處骨折并血性積液，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質(zhì)紊亂。據(jù)某市公安局某派出所詢問筆錄摘抄：（1）2017年6月20日13時(shí)55分至2017年6月20日14時(shí)26分詢問袁某筆錄：“我就看到胡某順手一巴掌打在席某右邊眼睛上，這時(shí)席某就順勢用手推在胡某的左肩上，胡某就反手一巴掌又打在席某右邊眼睛上，我就看到席某的眼鏡被胡某打到地上去了，當(dāng)時(shí)就聽見席某在茶館內(nèi)大聲呼喊：我眼睛痛，眼睛看不到了”，“我當(dāng)時(shí)看到席某右邊眼睛并沒有什么大礙，當(dāng)時(shí)我看到雙方并沒有傷，只有席某說他右邊眼睛很痛”。（2）2017年6月30日10時(shí)35分至2017年6月30日12時(shí)43分詢問胡某兵筆錄：“6月2日我見席某的時(shí)候，他的右眼球充血了，而且有一點(diǎn)腫；6月6日我見席某的時(shí)候，我看起來他的眼睛已經(jīng)好了，他說他檢查了，當(dāng)時(shí)醫(yī)生說的已經(jīng)沒問題了”。【鑒定過程】尸表檢驗(yàn)：死者右眼下瞼至右鼻唇溝、右顴部內(nèi)側(cè)見一5cm×3.5cm暗褐色改變區(qū)，表皮壞死，局部痂皮覆蓋，右眼周軟組織腫脹。右眼球腫脹，結(jié)膜充血，囊內(nèi)見黃色粘性分泌物。頭皮、頸部、胸腹部及腰背部皮膚未見損傷出血。解剖檢驗(yàn)：腦切面見右側(cè)額顳頂葉腦組織呈紅色改變，局部腦組織軟化，右顳極腦組織糜爛，大小為2.5×1.8cm，伴少許出血，大小為0.2×0.1cm，右大腦中動(dòng)脈及其分支粥樣硬化。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。氣管及左右支氣管管腔內(nèi)見大量粘痰填塞。雙肺表面光滑，切面呈暗紅色，淤血水腫。組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦右側(cè)顳葉蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血，伴大量中性白細(xì)胞浸潤；右側(cè)顳葉腦組織散在多灶性片灶狀變性壞死，局部大量中性白細(xì)胞浸潤伴灶性出血，見微膿腫形成，病灶內(nèi)及病灶鄰近小血管周圍大量中性白細(xì)胞浸潤。中腦蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血，伴大量中性白細(xì)胞浸潤，其中見一較大動(dòng)脈血管管壁中性白細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)混合血栓形成；中腦實(shí)質(zhì)小血管周圍大量中性白細(xì)胞圍管性浸潤。雙肺細(xì)小支氣管管腔內(nèi)見粘液、脫落上皮及中性白細(xì)胞，粘膜下層血管充血，散在淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少許中性白細(xì)胞浸潤。雙肺部分肺泡間隔增寬，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血；部分肺泡腔中充滿大量中性白細(xì)胞,部分區(qū)域融合成片。眼瞼皮膚淺層為大片壞死物質(zhì)，局部散在大量中性白細(xì)胞浸潤。復(fù)閱送檢2017年6月17日CT線片示：右側(cè)頜面部軟組織腫脹，顱骨未見確切骨折征象，顱內(nèi)未見急性損傷征象。2017年6月21日CT片示：右側(cè)頜面部、眶周及右側(cè)顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側(cè)眼球突出，以右側(cè)明顯，雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折，顱內(nèi)未見急性損傷征象。2017年6月26日CT片示：右側(cè)頜面部、眶周及右側(cè)顳部軟組織腫脹、積氣，雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側(cè)眼球突出，以右側(cè)明顯，雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折，右側(cè)大腦半球大片低密度影，腦室系統(tǒng)未見異常，中線結(jié)構(gòu)未見明顯偏移?！痉治稣f明】一、關(guān)于席某死亡原因分析1.席某于2017年6月18日因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”就診于某市市中心醫(yī)院入院，入院急診查血糖42.66mmol/L，血?dú)夥治鯬H矯正值7.1，尿常規(guī)酮體3+、葡萄糖4+。入院診斷為2型糖尿病并糖尿病酮癥酸中毒，眼外傷；6月20日補(bǔ)充診斷為肺部感染，膽囊息肉，胸腔積液；6月21日補(bǔ)充診斷為頜面部多發(fā)性骨折；6月22日補(bǔ)充診斷為右側(cè)頜面部軟組織損傷（壞死？），眶周感染，右眼角膜上皮損傷；6月23日轉(zhuǎn)科診斷為暴露性角膜炎，雙側(cè)眶內(nèi)壁及右側(cè)上頜竇多處骨折并血性積液，眶周感染，右眼角膜上皮損傷，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質(zhì)紊亂，胸腔積液。于6月27日16：20出現(xiàn)病情急劇變化，于6月27日16：50宣布臨床死亡。死亡診斷為顱內(nèi)感染，腦梗塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成，呼吸衰竭，低蛋白血癥，右眼眶蜂窩組織炎，暴露性角膜炎，頜面部皮膚壞死，雙側(cè)眶內(nèi)壁及右側(cè)上頜竇多處骨折并血性積液，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質(zhì)紊亂。前述材料提示（1）席某于2017年6月18日因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”就醫(yī)，入院查血糖42.66mmol/L，血?dú)夥治鯬H矯正值7.1，尿常規(guī)酮體3+、葡萄糖4+。說明席某入院時(shí)糖尿病病情危重，于6月27日病情突然惡化并死亡。（2）臨床死亡診斷為顱內(nèi)感染，腦梗塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成，右眼眶蜂窩組織炎，頜面部皮膚壞死，雙側(cè)眶內(nèi)壁及右側(cè)上頜竇多處骨折并血性積液，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染等。2.復(fù)閱送檢2017年6月17日CT線片示右側(cè)頜面部軟組織腫脹，顱骨未見確切骨折征象，顱內(nèi)未見急性損傷征象。2017年6月21日CT片示右側(cè)頜面部、眶周及右側(cè)顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側(cè)眼球突出，以右側(cè)明顯，雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折。2017年6月26日CT片示右側(cè)頜面部、眶周及右側(cè)顳部軟組織腫脹、積氣，雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側(cè)眼球突出，以右側(cè)明顯，雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折，右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折，右側(cè)大腦半球大片低密度影，中線結(jié)構(gòu)未見明顯偏移。前述材料提示死者席某存在雙側(cè)眶內(nèi)壁骨折、右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、前壁及上壁多處骨折，死者前述損傷均屬非致命性損傷。3.根據(jù)法醫(yī)病理解剖檢驗(yàn)，死者席某可排除機(jī)械性損傷與機(jī)械性窒息死亡。4.根據(jù)法醫(yī)病理解剖檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)死者席某大腦右側(cè)顳葉及中腦蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血，伴大量中性白細(xì)胞浸潤，中腦蛛網(wǎng)膜下腔見一較大動(dòng)脈血管管壁多灶性中性白細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)混合血栓形成；右側(cè)顳葉腦組織散在多灶性片灶狀變性壞死，局部大量中性白細(xì)胞浸潤伴灶性出血，見微膿腫形成，病灶內(nèi)及病灶鄰近小血管周圍大量中性白細(xì)胞圍管性浸潤；中腦實(shí)質(zhì)小血管周圍大量中性白細(xì)胞圍管性浸潤；雙肺融合性墜積性肺炎；右眼下瞼至右鼻唇溝、右顴部皮膚化膿性感染等病變。提示死者席某右顳葉及中腦急性化膿性腦膜炎、右顳葉急性化膿性腦炎伴微膿腫形成、雙肺融合性墜積性肺炎依據(jù)成立；死者右顳葉及中腦急性化膿性腦膜炎、右顳葉急性化膿性腦炎伴微膿腫形成多系糖尿病基礎(chǔ)上因右顴部皮膚化膿性感染所致。綜上，席某死亡原因符合在嚴(yán)重糖尿病基礎(chǔ)上，因繼發(fā)急性顱內(nèi)感染（右顳葉及中腦急性化膿性腦膜炎、右顳葉急性化膿性腦炎伴微膿腫形成）合并雙肺融合性墜積性肺炎死亡。二、關(guān)于席某2017年6月1日外傷與其死亡因果關(guān)系分析1.2017年6月1日15時(shí)許，被害人席某與胡某發(fā)生爭執(zhí)，后被胡某打傷右眼部。席某于2017年6月2日就醫(yī)，診斷為右眼球鈍挫傷，外傷性前房積血，后席某在某市第二人民醫(yī)院門診輸液治療五天。2017年6月6日席某認(rèn)為眼部傷情已好，自行與胡某達(dá)成調(diào)解協(xié)議。2017年6月16日席某因病情加重被送往某市中心醫(yī)院治療，2017年6月27日16時(shí)50分因搶救無效死亡。提示死者2017年6月1日外傷后僅累及右眼部。2.根據(jù)送檢詢問筆錄顯示席某2017年6月1日與他人發(fā)生糾紛，傷及右眼部；6月2日胡某兵見席某時(shí)發(fā)現(xiàn)其右眼球充血、略腫，6月6日胡某兵見席某時(shí)，發(fā)現(xiàn)其眼睛已痊愈。說明當(dāng)時(shí)無右眼瞼及顴部皮膚損傷征象。3.據(jù)某市眼科醫(yī)院檢查單記載，2017年6月2日眼科超聲示雙眼玻璃體回聲異常，玻璃體混濁，玻璃體后脫離可能性大。6月2日檢查示雙眼玻璃體積血，右側(cè)多于左側(cè)。6月6日檢查示雙眼玻璃體積血，較6月2日檢查有所吸收。6月7日某市第二人民醫(yī)院診斷為右眼球挫傷，右眼外傷性前房積液，糖尿病。席某于6月18日因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”就診于某市中心醫(yī)院，入院查體見急性病容，嗜睡，平車入科，檢查不配合，右側(cè)面部見一明顯外傷；入院診斷為2型糖尿病并糖尿病酮癥酸中毒，眼外傷；6月21日補(bǔ)充診斷為頜面部多發(fā)性骨折；6月22日補(bǔ)充診斷為右側(cè)頜面部軟組織損傷（壞死？），眶周感染；6月23日轉(zhuǎn)科診斷為雙側(cè)眶內(nèi)壁及右側(cè)上頜竇多處骨折并血性積液，眶周感染。前述材料提示（1）席某雙眼玻璃體積血，不排除2017年6月1日外傷所致；但當(dāng)時(shí)外傷后一般情況尚可，其眼部損傷與其死亡后果之間無因果關(guān)系。（2）席某右側(cè)面部外傷、雙側(cè)眶內(nèi)壁及右側(cè)上頜竇多處骨折并血性積液之診斷出現(xiàn)于2017年6月18日在綿陽市中心醫(yī)院住院治療后；該次入院時(shí)死者右側(cè)面部外傷為新鮮損傷，之后出現(xiàn)