四川華西法醫(yī)學鑒定中心對繼發(fā)性顱內感染傷病關系當事人的

四川華西法醫(yī)學鑒定中心對繼發(fā)性顱內感染傷病關系當事人的法醫(yī)病理鑒定案例內容【案情簡介】2017年6月1日15時許，席某與胡某發(fā)生爭執(zhí)，被胡某打傷右眼部。2017年6月2日席某在某市眼科醫(yī)院和某市第二人民醫(yī)院診斷為右眼球鈍挫傷，外傷性前房積血，后席某在某市第二人民醫(yī)院門診輸液治療五天。2017年6月6日席某認為眼部傷情已好，自行與胡某達成調解協(xié)議。2017年6月16日席某因病情加重被送往某市中心醫(yī)院治療，6月27日因搶救無效死亡。據(jù)某市眼科醫(yī)院席某檢查單摘抄：2017年6月2日眼科超聲示雙眼玻璃體回聲異常，玻璃體混濁，玻璃體后脫離可能性大。2017年6月2日查體示雙眼玻璃體積血，右側多于左側；2017年6月6日查體示雙眼玻璃體積血，較2017年6月2日檢查有所吸收。據(jù)某市第二人民醫(yī)院2017年6月7日病情證明書摘抄：診斷：1.右眼球挫傷；2.右眼外傷性前房積液；3.糖尿病。據(jù)某市中心醫(yī)院病歷摘抄：席某因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”于2017年6月18日入院。查體：T37.9℃，P110次/分，R25次/分，BP145/77mmHg，急性病容，嗜睡，平車入科，檢查不配合，右側面部見一明顯外傷。入院輔查：2017年6月17日急診科查血糖42.66mmol/L；血氣分析：PH矯正值7.1；血常規(guī)：WBC20.87×109/L、NEUT%89.90%；尿常規(guī)：酮體3+、葡萄糖4+。頭顱CT：頭顱平掃未見確切異常，右側上頜竇及篩竇炎，右側頜面部軟組織腫脹，部分層面?zhèn)斡皣乐?。入院診斷為2型糖尿病并糖尿病酮癥酸中毒，眼外傷。6月20日補充診斷為肺部感染，膽囊息肉，胸腔積液。6月21日補充診斷為頜面部多發(fā)性骨折。6月22日補充診斷為右側頜面部軟組織損傷（壞死？），眶周感染，右眼角膜上皮損傷。6月23日轉科診斷為暴露性角膜炎，雙側眶內壁及右側上頜竇多處骨折并血性積液，眶周感染，右眼角膜上皮損傷，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質紊亂，胸腔積液。6月21日頜面部增強CT示：雙側眶內壁骨折、右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折，右側頜面部、眶周及右側顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側上頜竇、篩竇及蝶竇炎并血性積液，雙側眼球突出，以右側明顯。6月22日頭顱+眼眶+副鼻竇CT示：右側顳葉低密度影，考慮腦挫裂傷可能性大，雙側眶內壁骨折，右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折，右側頜面部、眶周及右側顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側上頜竇、篩竇及蝶竇炎并血性積液，雙側眼球突出，以右側明顯。6月26日頭顱增強CT示：右側大腦半球大片低密度影；考慮腦梗塞、右側大腦中動脈密度增高：不除外血栓、所掃雙側眶內壁骨折，右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折、右側頜面部、眶周及右側顳下窩軟組織腫脹、積氣，合并感染可能、雙側上頜竇、篩竇及蝶竇炎并血性積液、雙側眼球突出，以右側明顯，與2017年6月22日片比較：右側大腦半球出現(xiàn)大片低密度影，右側大腦中動脈密度增高、考慮雙肺感染性病變。積極予以抗感染、控制血糖、補液、糾正酸中毒、維持水電解質配合。因患者眼部感染重，故轉入眼科予抗感染、補液、局部用藥等治療，請感染科會診后，轉入感染科予病危、心電監(jiān)護，抗感染等治療?；颊咧饾u出現(xiàn)意識進行性下降，于6月27日16：20出現(xiàn)心跳、血壓進行性下降，肢端冰涼，心率50次/分，呼吸12次/分，血壓60/42mmHg，血氧飽和度70%，立即予搶救，經積極心肺復蘇及藥物搶救，患者呼吸、心率、血壓仍進行性下降，于年6月27日16：50宣布臨床死亡。死亡診斷為顱內感染，腦梗塞，右側大腦中動脈血栓形成，呼吸衰竭，低蛋白血癥，右眼眶蜂窩組織炎，暴露性角膜炎，頜面部皮膚壞死，雙側眶內壁及右側上頜竇多處骨折并血性積液，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質紊亂。據(jù)某市公安局某派出所詢問筆錄摘抄：（1）2017年6月20日13時55分至2017年6月20日14時26分詢問袁某筆錄：“我就看到胡某順手一巴掌打在席某右邊眼睛上，這時席某就順勢用手推在胡某的左肩上，胡某就反手一巴掌又打在席某右邊眼睛上，我就看到席某的眼鏡被胡某打到地上去了，當時就聽見席某在茶館內大聲呼喊：我眼睛痛，眼睛看不到了”，“我當時看到席某右邊眼睛并沒有什么大礙，當時我看到雙方并沒有傷，只有席某說他右邊眼睛很痛”。（2）2017年6月30日10時35分至2017年6月30日12時43分詢問胡某兵筆錄：“6月2日我見席某的時候，他的右眼球充血了，而且有一點腫；6月6日我見席某的時候，我看起來他的眼睛已經好了，他說他檢查了，當時醫(yī)生說的已經沒問題了”。【鑒定過程】尸表檢驗：死者右眼下瞼至右鼻唇溝、右顴部內側見一5cm×3.5cm暗褐色改變區(qū)，表皮壞死，局部痂皮覆蓋，右眼周軟組織腫脹。右眼球腫脹，結膜充血，囊內見黃色粘性分泌物。頭皮、頸部、胸腹部及腰背部皮膚未見損傷出血。解剖檢驗：腦切面見右側額顳頂葉腦組織呈紅色改變，局部腦組織軟化，右顳極腦組織糜爛，大小為2.5×1.8cm，伴少許出血，大小為0.2×0.1cm，右大腦中動脈及其分支粥樣硬化。雙側頸內動脈粥樣硬化。氣管及左右支氣管管腔內見大量粘痰填塞。雙肺表面光滑，切面呈暗紅色，淤血水腫。組織病理學檢驗：大腦右側顳葉蛛網(wǎng)膜下腔血管擴張充血，伴大量中性白細胞浸潤；右側顳葉腦組織散在多灶性片灶狀變性壞死，局部大量中性白細胞浸潤伴灶性出血，見微膿腫形成，病灶內及病灶鄰近小血管周圍大量中性白細胞浸潤。中腦蛛網(wǎng)膜下腔血管擴張充血，伴大量中性白細胞浸潤，其中見一較大動脈血管管壁中性白細胞浸潤，管腔內混合血栓形成；中腦實質小血管周圍大量中性白細胞圍管性浸潤。雙肺細小支氣管管腔內見粘液、脫落上皮及中性白細胞，粘膜下層血管充血，散在淋巴細胞、單核細胞及少許中性白細胞浸潤。雙肺部分肺泡間隔增寬，毛細血管擴張充血；部分肺泡腔中充滿大量中性白細胞,部分區(qū)域融合成片。眼瞼皮膚淺層為大片壞死物質，局部散在大量中性白細胞浸潤。復閱送檢2017年6月17日CT線片示：右側頜面部軟組織腫脹，顱骨未見確切骨折征象，顱內未見急性損傷征象。2017年6月21日CT片示：右側頜面部、眶周及右側顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側眼球突出，以右側明顯，雙側眶內壁骨折，右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折，顱內未見急性損傷征象。2017年6月26日CT片示：右側頜面部、眶周及右側顳部軟組織腫脹、積氣，雙側上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側眼球突出，以右側明顯，雙側眶內壁骨折，右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折，右側大腦半球大片低密度影，腦室系統(tǒng)未見異常，中線結構未見明顯偏移。【分析說明】一、關于席某死亡原因分析1.席某于2017年6月18日因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”就診于某市市中心醫(yī)院入院，入院急診查血糖42.66mmol/L，血氣分析PH矯正值7.1，尿常規(guī)酮體3+、葡萄糖4+。入院診斷為2型糖尿病并糖尿病酮癥酸中毒，眼外傷；6月20日補充診斷為肺部感染，膽囊息肉，胸腔積液；6月21日補充診斷為頜面部多發(fā)性骨折；6月22日補充診斷為右側頜面部軟組織損傷（壞死？），眶周感染，右眼角膜上皮損傷；6月23日轉科診斷為暴露性角膜炎，雙側眶內壁及右側上頜竇多處骨折并血性積液，眶周感染，右眼角膜上皮損傷，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質紊亂，胸腔積液。于6月27日16：20出現(xiàn)病情急劇變化，于6月27日16：50宣布臨床死亡。死亡診斷為顱內感染，腦梗塞，右側大腦中動脈血栓形成，呼吸衰竭，低蛋白血癥，右眼眶蜂窩組織炎，暴露性角膜炎，頜面部皮膚壞死，雙側眶內壁及右側上頜竇多處骨折并血性積液，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染，膽囊息肉，電解質紊亂。前述材料提示（1）席某于2017年6月18日因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”就醫(yī)，入院查血糖42.66mmol/L，血氣分析PH矯正值7.1，尿常規(guī)酮體3+、葡萄糖4+。說明席某入院時糖尿病病情危重，于6月27日病情突然惡化并死亡。（2）臨床死亡診斷為顱內感染，腦梗塞，右側大腦中動脈血栓形成，右眼眶蜂窩組織炎，頜面部皮膚壞死，雙側眶內壁及右側上頜竇多處骨折并血性積液，2型糖尿病并酮癥酸中毒，肺部感染等。2.復閱送檢2017年6月17日CT線片示右側頜面部軟組織腫脹，顱骨未見確切骨折征象，顱內未見急性損傷征象。2017年6月21日CT片示右側頜面部、眶周及右側顳部軟組織腫脹、散在積氣，雙側上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側眼球突出，以右側明顯，雙側眶內壁骨折，右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折。2017年6月26日CT片示右側頜面部、眶周及右側顳部軟組織腫脹、積氣，雙側上頜竇、篩竇及蝶竇積液，雙側眼球突出，以右側明顯，雙側眶內壁骨折，右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折，右側大腦半球大片低密度影，中線結構未見明顯偏移。前述材料提示死者席某存在雙側眶內壁骨折、右側上頜竇外側壁、前壁及上壁多處骨折，死者前述損傷均屬非致命性損傷。3.根據(jù)法醫(yī)病理解剖檢驗，死者席某可排除機械性損傷與機械性窒息死亡。4.根據(jù)法醫(yī)病理解剖檢驗，發(fā)現(xiàn)死者席某大腦右側顳葉及中腦蛛網(wǎng)膜下腔血管擴張充血，伴大量中性白細胞浸潤，中腦蛛網(wǎng)膜下腔見一較大動脈血管管壁多灶性中性白細胞浸潤，管腔內混合血栓形成；右側顳葉腦組織散在多灶性片灶狀變性壞死，局部大量中性白細胞浸潤伴灶性出血，見微膿腫形成，病灶內及病灶鄰近小血管周圍大量中性白細胞圍管性浸潤；中腦實質小血管周圍大量中性白細胞圍管性浸潤；雙肺融合性墜積性肺炎；右眼下瞼至右鼻唇溝、右顴部皮膚化膿性感染等病變。提示死者席某右顳葉及中腦急性化膿性腦膜炎、右顳葉急性化膿性腦炎伴微膿腫形成、雙肺融合性墜積性肺炎依據(jù)成立；死者右顳葉及中腦急性化膿性腦膜炎、右顳葉急性化膿性腦炎伴微膿腫形成多系糖尿病基礎上因右顴部皮膚化膿性感染所致。綜上，席某死亡原因符合在嚴重糖尿病基礎上，因繼發(fā)急性顱內感染（右顳葉及中腦急性化膿性腦膜炎、右顳葉急性化膿性腦炎伴微膿腫形成）合并雙肺融合性墜積性肺炎死亡。二、關于席某2017年6月1日外傷與其死亡因果關系分析1.2017年6月1日15時許，被害人席某與胡某發(fā)生爭執(zhí)，后被胡某打傷右眼部。席某于2017年6月2日就醫(yī)，診斷為右眼球鈍挫傷，外傷性前房積血，后席某在某市第二人民醫(yī)院門診輸液治療五天。2017年6月6日席某認為眼部傷情已好，自行與胡某達成調解協(xié)議。2017年6月16日席某因病情加重被送往某市中心醫(yī)院治療，2017年6月27日16時50分因搶救無效死亡。提示死者2017年6月1日外傷后僅累及右眼部。2.根據(jù)送檢詢問筆錄顯示席某2017年6月1日與他人發(fā)生糾紛，傷及右眼部；6月2日胡某兵見席某時發(fā)現(xiàn)其右眼球充血、略腫，6月6日胡某兵見席某時，發(fā)現(xiàn)其眼睛已痊愈。說明當時無右眼瞼及顴部皮膚損傷征象。3.據(jù)某市眼科醫(yī)院檢查單記載，2017年6月2日眼科超聲示雙眼玻璃體回聲異常，玻璃體混濁，玻璃體后脫離可能性大。6月2日檢查示雙眼玻璃體積血，右側多于左側。6月6日檢查示雙眼玻璃體積血，較6月2日檢查有所吸收。6月7日某市第二人民醫(yī)院診斷為右眼球挫傷，右眼外傷性前房積液，糖尿病。席某于6月18日因“右眼外傷后脹痛10+天，伴胸悶氣緊4天”就診于某市中心醫(yī)院，入院查體見急性病容，嗜睡，平車入科，檢查不配合，右側面部見一明顯外傷；入院診斷為2型糖尿病并糖尿病酮癥酸中毒，眼外傷；6月21日補充診斷為頜面部多發(fā)性骨折；6月22日補充診斷為右側頜面部軟組織損傷（壞死？），眶周感染；6月23日轉科診斷為雙側眶內壁及右側上頜竇多處骨折并血性積液，眶周感染。前述材料提示（1）席某雙眼玻璃體積血，不排除2017年6月1日外傷所致；但當時外傷后一般情況尚可，其眼部損傷與其死亡后果之間無因果關系。（2）席某右側面部外傷、雙側眶內壁及右側上頜竇多處骨折并血性積液之診斷出現(xiàn)于2017年6月18日在綿陽市中心醫(yī)院住院治療后；該次入院時死者右側面部外傷為新鮮損傷，之后出現(xiàn)