骨科大手術(shù)預(yù)防指南解讀

骨科大手術(shù)預(yù)防指南解讀第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二解剖

下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈

第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二下肢靜脈的解剖第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二下肢靜脈的解剖第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥VTE下肢深靜脈血栓形成DVT肺動(dòng)脈栓塞PTE深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血栓形成（PTE）屬于靜脈血栓栓塞在不同部位，不同階段表現(xiàn)形式。DVT多見。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)的概念骨科大手術(shù)：特指髖膝關(guān)節(jié)置換（THA/TKA）及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)（HFS）第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二肺動(dòng)脈血栓栓塞癥

下肢近端（腘靜脈已近）血栓是肺栓塞栓子的主要來源。產(chǎn)二科產(chǎn)婦死亡原因第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二骨科大手術(shù)靜脈血栓流行病學(xué)第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素

（1）既往血栓栓塞性疾病史；

（2）肥胖；

（3）妊娠；

（4）長(zhǎng)期制動(dòng)；

（5）骨科大手術(shù)；

（6）周身麻醉時(shí)間大于30min的手術(shù)；

（7）充血性心力衰竭；

（8）腎病綜合征；

（9）腫瘤；

（10）含雌激素類藥物；

（11）老年。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

骨科手術(shù)危險(xiǎn)分度表第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二Caprini評(píng)分表第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床類型

（1）周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。（2）中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張（3）全肢型（混合型）：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成；臨床最為常見。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體。（4）特殊類型，即股青腫或股白腫。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT癥狀和體征（1）

患肢腫脹（2）

靜脈血栓部位壓痛（3）

Homans征：足背伸時(shí)小腿肌肉疼痛（4）

淺靜脈曲張（5）

股青腫：嚴(yán)重的髂股靜脈血栓，伴動(dòng)脈痙攣（6）

股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動(dòng)脈持續(xù)痙攣第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT輔助檢查

（一）放射性同位素檢查（二）超聲波檢查（三）電阻抗體積描記檢查

（四）靜脈測(cè)壓

（五）下肢上行性靜脈造影

(六)磁共振靜脈造影

(七)D-二聚體

第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二DVT預(yù)防根據(jù)預(yù)防措施分為：基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二基本預(yù)防(1)微創(chuàng)操作，避免靜脈內(nèi)膜損傷;(2)規(guī)范使用止血帶;(3)術(shù)后抬高患肢;(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉（踝泵）、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作;(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水;(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二物理預(yù)防足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。常用藥物：肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）等第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防禁忌癥(1)絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙;②骨筋膜間室綜合征;③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷;④血小板低于20×109/L;⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素;⑥孕婦禁用華法林。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防禁忌癥(2)相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血;②既往胃腸道出血;③急性顱內(nèi)損害或腫物;④血小板減少至(20~100)×109/L;⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案

TKA、THA手術(shù)：手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)停止使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案

HFS手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1.傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者(1)術(shù)后12～24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案2.延遲手術(shù)自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素。對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二我們尚未使用的藥物磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時(shí)皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10