從循證醫(yī)學看我國腦外傷診治的發(fā)展325

上海神經外科臨床醫(yī)學中心復旦大學上海醫(yī)學院華山醫(yī)院神經外科周良輔從循證醫(yī)學看我國腦外傷診治的發(fā)展當前第1頁\共有62頁\編于星期五\23點無古無今－－莊子(369-286BC)Whatispastisprologue(溫故知新)－－莎士比亞(1611)當前第2頁\共有62頁\編于星期五\23點歷史背景遠古期（BC7000-3000）中國南美洲當前第3頁\共有62頁\編于星期五\23點Hippocrates(460-370BC)華佗(2AD)當前第4頁\共有62頁\編于星期五\23點1952年前普外科醫(yī)生、精神科醫(yī)生兼做腦脊髓手術沈克非：中山醫(yī)院外科主任做上海第一例腦膠質瘤、腦膜瘤、膿腫自制淀粉明膠海綿（史玉泉、陳化東、盛志勇、沈克非.中華醫(yī)學1951）粟宗華關頌韜張同和沈克非史玉泉當前第5頁\共有62頁\編于星期五\23點1952中國神經外科誕生：天津、上海腦外傷學習班史玉泉朱楨卿趙以成當前第6頁\共有62頁\編于星期五\23點1950’~1970’沈陽、北京等地相繼成立神經外科段國升涂通今王忠誠薛慶澄當前第7頁\共有62頁\編于星期五\23點國內外環(huán)境（1950~1976）百年內戰(zhàn)、8年抗戰(zhàn)、建國初期閉關自守、連年政治運動、大躍進、3年自然災害、10年文革等天災人禍使全國百廢待興不僅不可能，全國經濟幾崩潰當前第8頁\共有62頁\編于星期五\23點現代神經外科(1978前)蘇聯專家培訓抗美援朝當前第9頁\共有62頁\編于星期五\23點現代神經外科蘇聯專家在滬演示手術：5死1活當前第10頁\共有62頁\編于星期五\23點現代神經外科艱苦奮斗，白手起家趙以成的神檢工具史玉泉自制反射記錄儀當前第11頁\共有62頁\編于星期五\23點現代神經外科(1978前)自制明膠海綿(1955)自制ICP監(jiān)測儀(1976)當前第12頁\共有62頁\編于星期五\23點目前我國衛(wèi)生統計數據醫(yī)院床位 516萬張（2.1

/千人）醫(yī)生 246.6萬人（1.82人/千人）護士 224.4萬人（1.66人/千人）神外醫(yī)生1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan)床醫(yī)生護士（衛(wèi)生部，2011）萬(人,床)當前第13頁\共有62頁\編于星期五\23點腦外傷發(fā)生率Country100,000Sweden546Germany430Australia322Italy250U.S.A180-250France17.3China50-100（107.1，OAI2002）當前第14頁\共有62頁\編于星期五\23點致傷譜HuJetalTrauma2008致傷地當前第15頁\共有62頁\編于星期五\23點腦外傷年齡、職業(yè)HuJetalTrauma2008X2＝217.77，P<0.001當前第16頁\共有62頁\編于星期五\23點原發(fā)~繼發(fā)傷繼發(fā)傷原發(fā)傷物理性血管性并非所有神經損傷發(fā)生在外傷時！當前第17頁\共有62頁\編于星期五\23點現場呼救和運輸工具HuJetalTrauma2008當前第18頁\共有62頁\編于星期五\23點轉運目的地HuJetalTrauma2008當前第19頁\共有62頁\編于星期五\23點院前搶救搶救網絡上海1530急救ABCHelicopterplatforminHSHEmergencybuildinginHSH當前第20頁\共有62頁\編于星期五\23點入院搶救綠色通道監(jiān)測當前第21頁\共有62頁\編于星期五\23點入院搶救急救ABC和Lund“理論”

(cpp≥50)收縮壓90-100（TBI），>120（復TBI）HB7-10（單TBI），>10（復TBI）管壁水衡假設：血管內和組織間隙的靜水壓和膠體滲透壓決定水的轉移當前第22頁\共有62頁\編于星期五\23點急性腦外傷監(jiān)測方法選擇常見病損常用監(jiān)測或檢查方法可加方法血腫/挫傷/SAH臨床檢查影像學ICP監(jiān)測凝血病生物標志物pCT（評估缺血，血腫擴大）DAI臨床檢查影像學生物標志物DWI，DTIICP↑臨床檢查ICP監(jiān)測無創(chuàng)ICP監(jiān)測腦缺血缺氧臨床檢查PBtO2pCTPET/CT微滲析腦腫脹臨床檢查影像學持續(xù)CBF監(jiān)測當前第23頁\共有62頁\編于星期五\23點NICUICP,監(jiān)測指證：GCS≤8，SBP<90，CT(中線移位，底池受壓)巴昏迷，過度通氣PBtO2,EEG,CBF,Microdialysis

正常ICP者應避免過度通氣

ICP≥15-20mmHg：查氣道，導尿，抬頭(15-30°)，脫水(血漿滲透壓≤300-310mOSm)，間斷通氣(PaCO225-35mmHg)3.ICP≥20-25mmHg：上述無效時復CT、巴比妥(?)、亞低溫(?)、開顱減壓當前第24頁\共有62頁\編于星期五\23點影像學CT,pCT,CereTom國內CT數量當前第25頁\共有62頁\編于星期五\23點影像學MRI(DTI,DWI,BOLD,SW)用于亞急性、慢性期OwnnameacousticstimulationAcousticneuronetwork:Temporallobe,PCC,precuneus,frontallobeMCSVSNormalvolunteer當前第26頁\共有62頁\編于星期五\23點輕度異常不必處理：RBC8~10g/dl，PCT50~100萬（正常>150）PT/INR輕度異常不會出血（干擾因素：試劑、設備、技術），應同時查PT/INR和PPT。且與VII因子缺乏無關。它主要評估外源性凝血鏈的起始部。PT/INR↑伴PTT↓，反映VIII因子↑（促凝血危險因子），故應同時查PT/INR和PTT，在決定輸FFP前。TBI伴有凝血功能障礙處理原則MalevosyanK等JNS2011,114(1):3WestK等JNS2011,114(1):9當前第27頁\共有62頁\編于星期五\23點TBI伴有出血傾向及處理原則老年人和用抗凝藥人凝血因子異常①凝血因子Ⅺ缺陷癥常染色體隱性遺傳性出血，無自發(fā)出血，常與創(chuàng)傷和術后出血有關?；灒篈PTT延長，FⅪ↓②VII因子↓，VIII↓③INR>1.5（常值），PTT>50秒處理：重組VII因子，XI因子；FFP，抗纖溶劑縮短手術干預時間降低患者死亡率當前第28頁\共有62頁\編于星期五\23點外科手術有章可循手術指征CT中線移位>5mm和/或基底池受壓不管病人的

GCS如何，當硬膜外血腫>30ml，或急性硬膜下血腫厚度>10mm或腦實質損傷>50mm3伴中線移位>5mm都建議清除GCS＜8，當額葉或顳葉挫裂傷>20mm3伴有基底池受壓或中線移位>5mm急性硬膜下血腫厚度<10mm，中線移位<5mm，昏迷進行性加重和/或瞳孔不等大或固定散大和/或ICP>20mmHg大面積腦實質病變伴進行性神經系統惡化，頑固高顱壓經內科治療無效或CT占位效應明確當前第29頁\共有62頁\編于星期五\23點T型或大冠狀切口或改良翼點切口的擴大要緩慢的、控制的打開硬腦膜：降低顱內外壓力差，減少術中突發(fā)腦膨出硬膜懸吊“+”剪開硬腦膜減壓外科技術受到重視側臥更好！當前第30頁\共有62頁\編于星期五\23點大骨瓣減壓正在進行的兩個前瞻性研究提供關于去骨瓣減壓對TBI病人預后的重要信息歐洲：RESCUEicp(RandomisedEvaluationofSurgeryinCraniectomyforUncontrollableElevationofIntracranialPressure)澳大利亞：DECRA(DecompressiveCraniectomy)無效(ICP↓植物↑死亡不變)，有爭議爭議手術時機的問題手術中常規(guī)去骨瓣的問題

減壓范圍的大小的問題（15X15cm2）當前第31頁\共有62頁\編于星期五\23點DECRA的評價DECRA：大骨瓣減壓顯著ICP↓縮短ICU時間，不降死亡和不良預后重查DECRA資料，未見增加不良預后證據。未設手術ICP上限在各種降ICP措施失效時，大骨瓣減壓仍可用，仍有功能恢復可能。SahuquilloJ，2013當前第32頁\共有62頁\編于星期五\23點大骨瓣減壓（系統復習）20研究479病人（1995.1~2010.12），大多為非RCTICP迅速下降，維持24~48h，伴CPP↑ 8~20%病人ICP未降到目標，預后不良上述復習僅比較ICP和CPP，無法判斷預后。鑒于原始文獻為非RCT，且異質大（高顱壓標準、選擇病人、測壓方法等）。須進一步研究證實———Bor-Seng-ShnE等（JNS2012）當前第33頁\共有62頁\編于星期五\23點防止減壓術后粘連回顧性研究62例，2007~2011包括外傷、中風、蛛血。單側56，余為雙側應用可吸收明膠海綿利于以后顱骨修補，可防腦與帽狀鍵膜、顳肌等粘連OladunjoyeAO，2013當前第34頁\共有62頁\編于星期五\23點ICP監(jiān)測必要嗎？重度腦外傷用ICP監(jiān)測與僅用CT和臨床觀察無差別（生存、神經和認知功能）———ChesnutR等（NEJM，2012）在癱瘓、用鎮(zhèn)靜劑者ICP監(jiān)測仍有用———RopperA（主編評語）無ICP監(jiān)測時，可用CT和臨床觀察；有ICP監(jiān)測時，加CT和臨床觀察更好。（華山）當前第35頁\共有62頁\編于星期五\23點值班醫(yī)生當前第36頁\共有62頁\編于星期五\23點神經外科醫(yī)生與交通傷美國國家衛(wèi)生數據庫（04-06）交通傷，年均死亡（10萬）226，醫(yī)生274/10萬未調整分析，每10萬人口1名神外，可減少1.90死亡（P<0.001），多變量調整分析，每10萬1名神外，可減少1.01死亡（P<0.001），1名全科醫(yī)生，死亡減少僅0.03（P=0.007）DesaiA等2012當前第37頁\共有62頁\編于星期五\23點出院費用HuJetalTrauma2008當前第38頁\共有62頁\編于星期五\23點再教育神經外科?？漆t(yī)生培養(yǎng)和檢查再教育當前第39頁\共有62頁\編于星期五\23點學術交流WHO神經科學培訓中心（上海、北京）國際交流SirGrahamTeasdalevisitedHuashanHospital當前第40頁\共有62頁\編于星期五\23點指南可以改善TBI病人的預后指南只是框架，需結合每個病人具體情況和醫(yī)生醫(yī)院的情況進行個體化治療–Elf,CriticalCareMedicine,2004?Decreasingmortality,increasingfavorableoutcomes–Palmer,JTrauma,2001?FollowingAANS“Guidelines”ledtoimprovedoutcomesTBI指南當前第41頁\共有62頁\編于星期五\23點主題LevelILevelIILevelIII血壓與氧合-√√高滲性治療-√√預防性低溫--√感染預防-√√深靜脈血栓預防--√ICP監(jiān)測指征-√√ICP監(jiān)測技術ICP閾值-√√CPP閾值-√√腦氧監(jiān)測及其閾值--√麻醉劑，鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑-√營養(yǎng)-√癲癇預防△

-√過度通氣△-√√類固醇△√--2007年顱腦損傷治療指南(2012日本腦外傷指南2006年第二版英譯)當前第42頁\共有62頁\編于星期五\23點早期亞低溫NEnglJMed2001,344:556（亞低溫對急性TBI無效）LancetNeurol2011,10:131（重TBI早期亞低溫）JNS2012,117:714（早期亞低溫對血腫開顱者有效） 上兩研究比較亞低溫與非亞低溫TBI，均未見亞低溫有效。事后對二研究亞組分析，發(fā)現血腫開顱在1.5h內達35℃并維持48h者比1.5h內未達35℃者不良預后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009） Posthoc分析！CliftonGL等當前第43頁\共有62頁\編于星期五\23點止血藥應用系統復習：RCT2010-6以前 氨甲環(huán)酸：2篇，20451人 抑酶肽：2篇，107人結果：TXA減少死亡風險10%（RR，0.9,95%CI0.85~0.97，P=0.0035），早期（≤3h）比后期給藥更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因資料不全未分析RobertsI，2012當前第44頁\共有62頁\編于星期五\23點醫(yī)改低水平廣覆蓋當前第45頁\共有62頁\編于星期五\23點結論和展望腦外傷診治已取得較大進步：急救網絡；?？漆t(yī)生培養(yǎng)和再教育；團隊當前第46頁\共有62頁\編于星期五\23點臨床流行病學調查 地區(qū)，全國；醫(yī)院，人口；數據庫結論和展望當前第47頁\共有62頁\編于星期五\23點差別存在，待縮?。旱赜?，城鄉(xiāng)經費投入↑：有效應用？結論和展望當前第48頁\共有62頁\編于星期五\23點外傷指南:重要性，個體化處理，國產法律法規(guī)：院前搶救，院間分工合作治療與康復結論和展望當前第49頁\共有62頁\編于星期五\23點轉化醫(yī)學：從基礎→臨床結論和展望SaatmanKetalJNeurotrauma2008當前第50頁\共有62頁\編于星期五\23點結論和展望轉化醫(yī)學：從基礎醫(yī)學→臨床醫(yī)學，從經驗→循證當前第51頁\共有62頁\編于星期五\23點低