危重病人的液體管理

1541546-12小時

20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬0.3-0.71541543-4小時

80-100%明膠多肽3-5萬

1541544-6小時

20-50%人血白蛋白白蛋白7萬

18天18ml/g第二十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細胞功能過敏第三十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級SD0.3-0.5中取代級SD0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：取代級C2/C6不良反應：過敏腎損害第三十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖第三十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學特點：對凝血機制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應發(fā)生率較高第三十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二人血白蛋白成分：人血類制品代謝：在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點：過敏反應價格高來源困難第三十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二（四）如何進行液體管理系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整第三十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二系統(tǒng)評估評估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估第三十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二評估和監(jiān)測指標傳統(tǒng)指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結(jié)論第三十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二失血性休克評估指標失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

紅細胞比積>0.3<1000<0.3>1000

中心靜脈壓(mmH2O)<50>1000第三十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。急性失液的評估第三十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二毛細血管滲漏綜合癥評估突發(fā)的一過性毛細血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導致組織灌注不足第四十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定原則：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案第四十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定液體復蘇快速擴張血容量，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。以恢復組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標第四十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定液體復蘇上世紀六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應快速大量補充血容量及丟失的細胞間液。建議補液量應達到丟失液量的3倍，在重癥休克時甚至可以達到8倍第四十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二歷次戰(zhàn)爭的死亡率比較歷次戰(zhàn)爭院前死亡率（%）入院死亡率（%）美國獨立戰(zhàn)爭16.013日俄戰(zhàn)爭20.09.0第一次世界大戰(zhàn)19.68.1第二次世界大戰(zhàn)19.83.0朝鮮戰(zhàn)爭19.52.4越南戰(zhàn)爭20.23.5第四十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定充分復蘇與限制性復蘇

1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復蘇”的概念第四十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定限制性液體復蘇限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血第四十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定限制性液體復蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”第四十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復蘇老年和原有高血壓的患者需謹慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！第四十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二時機——延遲還是及時？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復蘇的預后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復蘇的證據(jù)不足

第四十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二方案制定目標導向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測相關(guān)的容量指標確立個體化的目標值通過液體治療快速達到目標持續(xù)的治療以維持目標同時進行病因治療觀察治療效果第五十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二感染性休克早期目標導向治療（EGDT）1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復蘇。2、復蘇的頭6個小時要達到以下目標：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min第五十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二復蘇終點第五十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第五十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二Tabelle8PostoperativeKomplikationenassoziiertmiteinerüberm??igenperioperativenFlüssigkeitsgabe.Ischemie↑,Arrhythmia↑Myocardialinsufficiency↑[24,120]PLung-function↓[121,134]PEdema↑[3]RFunction↓[11]UInterstitialfluid↑[22,129,135]T,PBowelmovement↑[24,134]PAnastomoticleakage?

[24,89]P,RIleus?

[91]PBodyweight↑[5,24]P(10-20%oder3-6lgofpre-op.KG)Woundhealing↓[24]PICU-stay↑[23]RHospitalstay↑[83,134}PMortality↑[5]PP:Prospektive,teilweiseverblindete,klinischeStudie.R:RetrospektiveklinischeStudie.T:tierexperimentelleStudie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:K?rpergewicht.↑:erh?ht.↓:vermindert.?:

keinegesichertenDaten.液體補充并非越多越好第五十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二液體平衡目的：在達到復蘇目標且能穩(wěn)定的情況下，補充量應根據(jù)機體的代謝需要，總體上保持平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天補液量=非顯性失水+尿量

維持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}Trickforhourlymaintenance=40+weight(kg)第五十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二容量負荷試驗目的：通過觀察病人對快速擴容的反應，判斷機體循環(huán)狀態(tài)，以指導液體治療方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負荷過重，停止補液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物第五十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二液體復蘇與容量負荷試驗液體復蘇是在診斷明確時進行的治療措施，而容量負荷試驗則是在診斷不明而又高度懷疑存在容量不足情況下采取的試探性治療，兩者形式近似，但目的不同第五十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二液體種類的選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補充；膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)第五十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二第五十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二MaintainorincreaseoncoticpressureSignificantincreaseofintravascularvolumeStaysintheintravasculardepartmentBetterperfusion?lesstissueedema?Increaseinoutcome?Lessmortality?膠體液與晶體液第六十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)WilkesMM:Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration.Ametaanalysisofrandomized,controlledtrials.AnnInternMed2001:149-164.TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56

Moreexpensive

RiskofinfectionAlbumin第六十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二NEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit第六十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二與晶體液比較，膠體液不改變休克患者轉(zhuǎn)歸“…althoughalbuminandHESsolutionwereassociatedwithhighercardiacoutputandDO2,andlowerbloodlactatelevelsthangelatinandRL,ourresultssuggestthatthetypeofi.v.fluidusedforinitialfluidresuscitationhaslimitedeffectsonoutcome.?FuhongSuetal.SHOCK,Vol.27,No.5,pp.520-526(2007)第六十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補液時，應選擇平衡液第六十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二高滲液與等滲液高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實有適應癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次第六十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二液體選擇復蘇時膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動力學不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴容效果更好液體復蘇時，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應用膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時（非腎前性），不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細血管滲漏綜合癥的情況第六十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二全程監(jiān)測為進行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應動態(tài)監(jiān)測，隨時調(diào)整補液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識壓力和容量：CVP、PICCO、PAC氧輸送：血氣、混合靜脈血氧飽和度組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測、組織pH測定動脈血流量：食道多普勒超聲體重監(jiān)測第六十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二三個問題1、隨著液體復蘇，心搏量是否增加？增加多少？2、低血壓患者血管張力是增加、減少還是正常？3、血壓恢復后，心臟功能是否能夠耐受并維持有效的心搏量？第六十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二復蘇有效的指標心率：100-120bpm尿量：兒童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標！全程監(jiān)測第六十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二HemodynamicTruthsTachycardiaisneveragoodthing.Hypotensionisalwayspathologic.Thereisnosuchthingasnormalcardiacoutput.Centralvenouspressureisonlyelevatedindisease.PeripheraledemaisofcosmeticconcernPinsky..Chest.2007;132:2020-2029)第七十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二總結(jié)1、機體是復雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對疾病和干預手段的充分了解2、所謂液體管理就是對輸液的總量、種類、速度的調(diào)整3、所有監(jiān)測指標都有干擾的因素，因而需要綜合的評估和判斷，并密切觀察治療反應4、標準是人為制定的，宏觀和原則性的，由于病情的復雜性和不確定性，通常只能依靠醫(yī)生自己做出判斷5、醫(yī)生的職責就是透過紛亂的表象，尋找到最佳方案第七十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二病例1患者男性22歲，腹部不適10余天，惡心嘔吐3天，意識障礙半天于2011-1-1210：00入搶既往史：體健查體：神志嗜睡，刺激可睜眼，不能回答問題，血壓160/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3mm，對光反射存在。心率104次/分，心肺查體無明顯異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，雙下肢不腫。第七十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二病例1末梢血糖19.9血常規(guī)WBC30.8*109/L,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L

生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102，

LAC2.7

血氣分析：PH6.99PCO28.2PO2152BE-28SPO298.8%

尿常規(guī)：酮體3+，尿糖3+心電圖：竇性心動過速腹部超聲：脂肪肝第七十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二病例1（第一天）診斷：糖尿病酮癥酸中毒液體復蘇：6小時內(nèi)入量6630ml，尿量3250ml；12小時入量8180ml，尿量5250ml；22小時入量12012ml，尿量9335ml其中氯化鈉7000ml，復方氯化鈉2000ml，白水2000ml；胰島素4U/h泵入，30min后調(diào)至6U/h，血糖水平19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，第七十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二病例1（第一天）糾酸碳酸氫鈉1000ml血氣分析：(17:10)PH7.04PCO212PO2162BE-25.9HCO36.5LAC0.2(22:52)PH7.107PCO211.2PO2157BE-25.7HCO37.1LAC0.4(6:00AM)PH7.048PCO26.6PO2138BE-29.5HCO35.7LAC0.7第七十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期二病例1（第二天）患者神志由轉(zhuǎn)清下午轉(zhuǎn)為昏睡到淺昏迷；呼吸快22次，心率快130次，血壓由135/60—155/84降至80/4015:00呼吸急促，喘狀，給予西地蘭、速尿、喘定、地米治療后病情無明顯改善16:00以后尿量減少17:30