骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查操作流程

骨髓細(xì)胞檢驗(yàn)一、骨髓的取材骨髓取材方式主要有兩種，即骨髓穿刺術(shù)及環(huán)鉆術(shù)，后者又稱骨髓活檢。特別適合用于“干抽”情況下且可看到造血組織的天然結(jié)構(gòu)，能判斷造血組織與脂肪組織的比例，有助于對(duì)再生障礙時(shí)病情嚴(yán)重程度的估計(jì)，也有助于骨髓纖維化、骨髓轉(zhuǎn)移癌及MDS的診斷。骨髓穿刺部位胸骨穿刺在第二與第三肋骨之間的胸骨正中線上穿刺，穿刺針長(zhǎng)度固定在1cm以下。脊突穿刺第三、四腰椎脊突為穿刺點(diǎn)，在此處進(jìn)行穿刺。髂前上棘穿刺髂骨前上棘后約3cm處。髂后上棘穿刺此處骨質(zhì)較薄，容易穿刺，骨髓液較豐富，若作骨髓培養(yǎng)，須取5ml~10ml骨髓液。骨髓穿刺時(shí)應(yīng)注意的問題骨髓穿刺一般由臨床醫(yī)生自行操作，檢驗(yàn)人員也應(yīng)了解以下有關(guān)問題：穿刺前必須向患者作耐心的解釋，以盡量減少患者的恐懼心理。穿刺術(shù)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，盛骨髓的玻片不能接觸穿刺針頭。骨髓抽取量不宜過多，一般以少于0.2ml為最好。抽量過多可導(dǎo)致外周血液稀釋，失去診斷意義。穿刺困難時(shí)，只要針芯有一小滴骨髓即可涂片，若需要作細(xì)菌培養(yǎng)或其他檢查，也應(yīng)先抽少量涂片，然后再抽所需量。干抽的意義干抽是指多部位多次穿刺均抽不出骨髓。可見于骨髓造血細(xì)胞異常增生，如白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等，更易見骨髓纖維化癥?？隙ǜ沙闀r(shí)可用環(huán)鉆術(shù)取活檢標(biāo)本，同時(shí)將環(huán)鉆針內(nèi)沾有的骨髓液涂片。骨髓液稀釋此情況由于吸取骨髓液用力過大或穿刺針頭刺入骨髓血竇所致，可見涂片上骨髓小粒及脂肪滴減少，各階段細(xì)胞比例失調(diào)，中性粒細(xì)胞分葉核﹥桿狀核，無(wú)巨核細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞等。穿刺部位的差異骨髓造血組織分布不均，且某些病變也可限于局部，因此穿刺部位的不同，其結(jié)果可有顯著差異。如再生障礙性貧血，特別是慢性再障，往往遠(yuǎn)心部位的髂骨最易首先受損，棘突次之，而胸骨則可再生良好。即或是同一部位的髂骨也有灶性增生現(xiàn)象，可致兩次穿刺結(jié)果不相同。某些疾病診斷陽(yáng)性率也因穿刺部位而異。多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌時(shí)，均以病變部位穿刺陽(yáng)性率最高。因此對(duì)一些疑難病例最好是多部位穿刺。死亡病例若需作骨髓穿刺明確診斷時(shí)，應(yīng)在死亡后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。骨髓穿刺成功的指標(biāo)在抽搐骨髓的瞬間，病人有特殊的疼痛感。在黃白色的骨髓小粒，多集中于片尾部。鏡下有骨髓內(nèi)特有的細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、漿細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞等。粒細(xì)胞的桿狀核與分葉核的比值大于外周血，網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核細(xì)胞值均應(yīng)高于外周血。二、骨髓涂片骨髓涂片的制備是一項(xiàng)重要的工作，絕對(duì)不可忽視。有時(shí)骨髓取材良好，但由于玻片的不清潔或推片技術(shù)不佳，而不能得到滿意的涂片。如涂片太厚細(xì)胞重疊則無(wú)法辨認(rèn)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)；涂片太薄，細(xì)胞過于分散，則影響檢查速度和準(zhǔn)確性，甚至漏診或誤診。因此必須制備薄厚適宜、分布均勻的涂片。涂片制備取髓液一滴置于載玻片的一端，以邊緣平齊的推片（最好比載片稍窄或磨去兩角）的一端放在骨髓液的前方，逐漸后移接觸骨髓液，使骨髓沿推片散開，將推片與載片保持約30°角，平穩(wěn)地向前推進(jìn)至玻片的另一端，載片上便留下一薄層骨髓液膜。圖片制成后，在空氣中揮動(dòng)，使其迅速干燥，以免細(xì)胞皺縮。涂片的要求及注意事項(xiàng)玻片要干凈，不能用手指觸摸玻片表面。一張良好的骨髓涂片，要求厚薄適宜，頭、體、尾明顯，細(xì)胞分布均勻。骨髓內(nèi)纖維蛋白原含量高，易凝固，穿刺后應(yīng)立即涂片。應(yīng)選擇有骨髓粒部分涂片。圖片干燥后用鉛筆在髓膜頭部寫上姓名、編號(hào)、日期。骨髓液一般不用抗凝劑，必要時(shí)可用肝素抗凝，但用量不宜過多，否則影響細(xì)胞形態(tài)。三、骨髓涂片的染色骨髓中有核細(xì)胞量多，又有許多幼稚細(xì)胞，因此染色時(shí)應(yīng)注意以下問題：涂片要新鮮，涂片后立即進(jìn)行染色，如不能立即染色，應(yīng)先固定后保存，但也不宜保存過久，否則血漿蛋白質(zhì)分解，使染色背景變藍(lán)，效果不佳。固定時(shí)間比血片稍長(zhǎng)或另用無(wú)染料的甲醇或乙醇固定5min~10min。染液的用量應(yīng)多于染血片，但不宜過濃，染色時(shí)間要長(zhǎng)些，使幼稚細(xì)胞受色均勻，結(jié)構(gòu)清楚。最好用瑞特和吉氏混合染液染色。細(xì)胞染色時(shí)間長(zhǎng)短除與氣溫有關(guān)外，也與細(xì)胞增生情況，各批染液的性能有關(guān)，故要將染色中的涂片，在顯微鏡下觀察，待顆粒清楚，胞核與胞質(zhì)分明，著色滿意后再終止染色，然后再?zèng)_洗、待干、鏡檢。染色過深的涂片，可用瑞特染液滴加于涂片上馬上沖洗。過淺可復(fù)染，此時(shí)先加緩沖液后加染液，混合后復(fù)染到需要的深度為止。四、骨髓細(xì)胞分類和骨髓現(xiàn)象觀察（一）骨髓片的低倍鏡觀察1.觀察涂片情況了解骨髓涂片厚薄是否適度，有核細(xì)胞是否較豐富，細(xì)胞分布是否均勻，細(xì)胞受色是否滿意，若涂片情況較差，應(yīng)另選良好涂片，并將情況填寫記錄。2.判斷骨髓增生程度除個(gè)別情況通過骨髓有核細(xì)胞直接計(jì)數(shù)判斷增生程度外，一般均借助骨髓涂片中有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例進(jìn)行判斷，據(jù)此可將增生程度分為5級(jí)（見表20-6）。由于穿刺吸取骨髓時(shí)，只有西式的可能而無(wú)濃縮的機(jī)會(huì)，因此檢查結(jié)果介于兩級(jí)增生程度之間時(shí)，可將其增生程度上提一級(jí)。例如在增生活躍與增生明顯活躍之間，應(yīng)判斷為增生明顯活躍。對(duì)增生減低的標(biāo)本，應(yīng)觀察全部送檢的骨髓片，以免遺漏有代表性標(biāo)本，而誤將外周血稀釋的不分涂片認(rèn)為增生減低。表20-6涂片、不同染色的情況下，細(xì)胞受色的深淺、染色質(zhì)著色的程度等，均不盡相同，因此判定細(xì)胞時(shí)，應(yīng)結(jié)合同一涂片中各種正常細(xì)胞染色的實(shí)際情況進(jìn)行分析。2．各細(xì)胞系的原始細(xì)胞雖有特征，但極相似，甚難鑒別，除應(yīng)作相應(yīng)的化學(xué)染色協(xié)助區(qū)別外，也可根據(jù)出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞或成熟細(xì)胞，推測(cè)原始細(xì)胞的所屬。3．由于細(xì)胞發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過程，具有兩個(gè)發(fā)育階段之間特征的細(xì)胞屬于正常的過渡形式，此時(shí)一般按成熟方向擬歸于下一階段來(lái)計(jì)數(shù)。病理情況下細(xì)胞發(fā)育紊亂，胞核與胞質(zhì)發(fā)育失去平衡，對(duì)失衡較輕者也按上述情況處理。發(fā)育失調(diào)相差太遠(yuǎn)，如形態(tài)基本是原始階段的細(xì)胞，但胞質(zhì)中卻出現(xiàn)幾個(gè)特異性顆粒，此時(shí)一般以胞核形態(tài)和多數(shù)特征為劃分階段的依據(jù)，但在骨髓象描述中應(yīng)加以說明。4．實(shí)屬難以確定的細(xì)胞，可列入分類不明細(xì)胞欄中，但不應(yīng)過多，若有一定數(shù)量，則應(yīng)通過細(xì)胞化學(xué)染色或請(qǐng)專家會(huì)診等方法弄清楚細(xì)胞類別。實(shí)在困難時(shí)應(yīng)作形態(tài)學(xué)描述或加以照相記錄，或用有關(guān)針對(duì)細(xì)胞表面標(biāo)志的單抗進(jìn)行區(qū)別。5．急性白血病時(shí)對(duì)退化破碎的細(xì)胞，應(yīng)單獨(dú)計(jì)數(shù)，了解其出現(xiàn)的百分率和形態(tài)，用以估計(jì)原始細(xì)胞的類型。如網(wǎng)狀細(xì)胞樣裸核多時(shí)，支持急性單核細(xì)胞性白血病時(shí)退化細(xì)胞的百分率較高，單核細(xì)胞白血病則較低。但上述情況并不是絕對(duì)的，只能供分析細(xì)胞類型時(shí)參考。6．作骨髓象檢查的同時(shí)，應(yīng)作血象觀察，二者互為對(duì)照，有利于診斷和鑒別診斷，二者的關(guān)系有以下四種情況：（1）骨髓相似，血象顯著不同：如急性失血性貧、某些溶血性貧血、缺鐵性貧血的骨髓象均屬增生性貧血，有時(shí)不易區(qū)別，但于急性失血性貧血時(shí)其血象常見血小板、中性粒細(xì)胞增多，且可見核象左移；而缺鐵性貧血時(shí)白細(xì)胞、血小板多正?；驕p少，成熟紅細(xì)胞常有中心染色過淺現(xiàn)象；而溶血性貧血除網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多外，75%患者外周血可見幼紅細(xì)胞。惡性腫瘤所致類白血病反應(yīng)的骨髓象所見能區(qū)別開來(lái)，而慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)血片與骨髓片區(qū)別不顯著。神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)其彌散的腫瘤細(xì)胞與急性粒細(xì)胞性白血病的原粒細(xì)胞很難區(qū)別，但前者血片中成熟粒細(xì)胞增多，僅可出現(xiàn)少數(shù)不成熟粒細(xì)胞（晚幼及中幼粒細(xì)胞），而后者則出現(xiàn)大量原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞。（2）血象相似，骨髓象有顯著不同：如傳染性單核細(xì)胞增多癥和慢性淋巴細(xì)胞白血病的血片皆可顯示小淋巴細(xì)胞明顯增多，但前者的骨髓涂片中，淋巴細(xì)胞稍增多，而后者卻顯著增多，常達(dá)60%以上。又如某些非白血性急性白血病，再生障礙性貧血以及黑熱病的血涂片皆顯示全血細(xì)胞顯著減少，但這三種病的骨髓象卻有顯著區(qū)別：急性白血病時(shí)，原始及幼稚細(xì)胞顯著增多；再生障礙性貧血時(shí)則粒、紅系減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多；黑熱病時(shí)雖可見紅系增生，但卻能發(fā)現(xiàn)利杜小體。（3）骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常，或骨髓象有顯著改變而血象變化不明顯：前者如傳染性單核細(xì)胞增多癥，后者如多發(fā)性骨髓瘤、高雪氏病、尼曼-皮克氏病等。（4）血象是骨髓象的繼續(xù)：白血病的血象變化隨骨髓而異，但有程度上的差異，血片的細(xì)胞成熟程度比骨髓為好，細(xì)胞愈成熟愈易辨別，故從骨髓片不易決定類型時(shí)，參考血片可協(xié)助判斷細(xì)胞類型。五、骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用1．診斷造血系統(tǒng)疾病骨髓是機(jī)體重要造血器官，各種血液病常導(dǎo)致血細(xì)胞發(fā)生質(zhì)與量的改變，對(duì)于白血病特別是非白血性白血病、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤及特發(fā)性血小板性紫癜等的診斷有決定性意義。血液病治療過程中，也常通過骨髓檢查來(lái)評(píng)價(jià)療效或判斷預(yù)后。2．幫助診斷某些代謝障礙性疾病如高雪（Gaucher）氏病、尼曼-皮克（Niemann-pick）氏病是由于脂類代謝酶的遺傳性缺陷，導(dǎo)致脂類在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)沉積的疾病，在骨髓涂片中找到其特殊細(xì)胞即可確定診斷。3．