基層傳染病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

醫(yī)院成立于1949年省內(nèi)最權(quán)威的傳染病診斷機(jī)構(gòu)省內(nèi)唯一的三級(jí)傳染病醫(yī)院承擔(dān)省會(huì)、全省傳染病檢測(cè)、

診斷、治療、急救、科研、教

學(xué)、預(yù)防、篩查、保健及重大

公共衛(wèi)生事件救治等任務(wù)。醫(yī)院概況當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)住院部肝病科、結(jié)核科、傳染病兒科、傳染病婦產(chǎn)科、介入醫(yī)學(xué)科、皮膚科、外科及ICU。門診部設(shè)肝病門診、脂肪肝門診、結(jié)核科門診、兒科門診、婦產(chǎn)科門診、皮膚性病門診、發(fā)熱門診、腸道門診、急診科?？剖以O(shè)置當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)目前收治疾病涉及17個(gè)病種的28類疾?。喊ǜ餍透尾　⒔Y(jié)核病、小兒傳染病、傳染病婦產(chǎn)科疾病、麻疹、手足口病、水痘、腎綜合征出血熱、性病等國家法定傳染病及其相關(guān)疾病。專業(yè)涵蓋了消化、呼吸、血液、皮膚、腎臟、神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)科、新生兒等多學(xué)科范疇。收治病種當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)病毒性肝炎的分型病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M全身性傳染病。按病原分類：目前已確定的病毒性肝炎共有5型，甲型肝炎（HAV）、乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、丁型肝炎(HDV)和戊型肝炎(HEV)。我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)其中甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎，乙型、丙型、丁型主要表現(xiàn)為慢性肝炎。慢性肝炎的進(jìn)一步發(fā)展可稱為肝硬化和肝癌。當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)5種肝炎的傳染源、傳播途徑和易感人群傳染源傳播途徑易感人群甲肝病人糞-口未感染HAV，也無癥狀感染者經(jīng)食物經(jīng)水未接種甲肝疫苗

乙肝病人經(jīng)體液母嬰未感染HBV，也HBV攜帶者醫(yī)源性接觸未接種乙肝疫苗丙肝病人普遍易感HCV攜帶者經(jīng)血液丁肝病人同乙肝HBV感染者HDV攜帶者戊肝病人同甲肝普遍易感無癥狀感染者當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)“談肝色變”

1988年1月19日，甲肝病人驟增；1988年3月18日，急性病人達(dá)292301例，罹患率40.82%，為常年發(fā)病的12倍，死亡11例。流行病學(xué)調(diào)查顯示，此次甲肝爆發(fā)是由于食用被污染的毛蚶所致。1986-1988年新疆南部發(fā)生2起戊型肝炎暴發(fā)流行；散發(fā)多由于不潔食物或飲品。當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)乙肝病毒抗原-抗體系統(tǒng)HBsAg：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志；抗-HBs：乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體；HBeAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；抗-HBe：乙肝病毒復(fù)制低下；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)乙肝五項(xiàng)解析當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)什么是大三陽、小三陽

大三陽：HBsAg、HBeAg、抗HBc三項(xiàng)陽性小三陽：HBsAg、抗HBe、抗HBc三項(xiàng)陽性無論是大三陽還是小三陽均要進(jìn)一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)乙肝病毒DNA檢測(cè)

HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，1可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；2并可用于判斷抗病毒治療的效果當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)得了乙肝需要做哪些檢查？1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●意義：反應(yīng)肝細(xì)胞損傷，對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT——胞漿內(nèi)；AST——線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)（3）膽紅素測(cè)定

●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)2.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上；200～500ng/ml，8周以上3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)4.

凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）●

PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)三、乙肝病毒血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義●HBsAg：HBV現(xiàn)癥感染，但陽性不能肯定有傳染性?！窨?HBs：保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：病毒復(fù)制，陽性者有傳染性，陰性者不能否定病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢栃耘c否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc：凡有過HBV感染者均可陽性。

2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除

HBVDNA定量檢測(cè)：病毒復(fù)制、傳染性大小、評(píng)估療效。當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)四、病理學(xué)檢查明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、肝纖維程度、及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)常用方法：肝穿刺活檢術(shù)五、其他檢查：B超、CT、MRI等當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)有以下情況者需治療：肝功能異常，ALT≥2*ULN或肝功能正常，但肝臟病理或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。有明顯的肝炎癥狀：乏力、厭食、黃疸、肝區(qū)隱痛不適等。HBVDNA＞104IU/ml。不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，但﹥40歲、有肝硬化、肝癌癥家族史也應(yīng)積極治療當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)什么樣的乙肝需要治療

大三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA陽性小三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA陽性轉(zhuǎn)氨酶正常，但肝穿提示炎癥活動(dòng)，HBVDNA陽性肝硬化傾向或已有肝硬化當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)“理想的”最終目標(biāo)：疾病治愈?！袄硐氲摹悲熜ЫK點(diǎn)：HBsAg消失，HBVDNA清除，肝功正常?！艾F(xiàn)實(shí)的”療效終點(diǎn)：e抗原轉(zhuǎn)換(e抗原陽性者)，HBVDNA抑制，肝功正常。緩解、減輕臨床癥狀。乙型肝炎治療目標(biāo)？當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)改善癥狀，恢復(fù)肝功能；抗病毒；抗肝纖維化，延緩肝硬化的發(fā)生；預(yù)防和監(jiān)控肝癌；乙型肝炎患者如何治療？當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)病毒性肝炎的規(guī)范診療規(guī)范診療可以使不需要治療的患者避免經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)與藥物的副作用，同時(shí)使具備治療指征的患者及時(shí)得到治療，避免病情惡化和進(jìn)展。當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)肝病的典型體征當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)肝掌肝掌常見位置主要是手掌大魚際、小魚際以及手指掌面、手指基部，顏色呈現(xiàn)粉紅色或胭脂樣斑點(diǎn)，仔細(xì)觀察可見許多擴(kuò)張連成片的小動(dòng)脈。當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)肝病的典型體征當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)蜘蛛痣皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。蜘蛛痣往往在面、頸、手、胸、臂、背等處出現(xiàn)，形態(tài)酷似蜘蛛，中心是一個(gè)小紅點(diǎn)，周圍放射出許多細(xì)小的紅絲，整個(gè)直徑約0.2～2厘米，也有少數(shù)人可發(fā)生在口、唇、耳等部位。當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)肝病的典型體征當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)慢性乙肝的治療

慢性乙型肝炎目前難以治愈治療目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)慢性乙肝的抗病毒治療是關(guān)鍵

乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)灼渌委熞腋蔚姆椒ㄈ缈寡妆８巍⒖估w維化等僅能緩解一些癥狀，而對(duì)乙肝病毒這個(gè)直接病因卻“無能為力”抗病毒治療針對(duì)直接病因——乙肝病毒復(fù)制堅(jiān)持長期抗病毒治療——持續(xù)抑制病毒復(fù)制當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)抗乙肝病毒藥物

抗乙肝病毒藥物主要分為兩類：干擾素類：普通干擾素和聚乙二醇干擾素核苷(酸)類藥物：我國上市的有4種拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)兩類抗病毒藥物特點(diǎn)比較干擾素療程相對(duì)固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對(duì)持久無耐藥變異問題需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝硬化失代償者核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝硬化失代償者療程相對(duì)不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)如何預(yù)防乙肝切斷傳播途徑：1.醫(yī)源性傳播：輸血及血制品、藥物注射和針刺等。

2.母嬰傳播：經(jīng)胎盤、分娩、哺乳喂養(yǎng)等方式。3.性傳播和密切接觸傳播疫苗主動(dòng)免疫：

乙肝疫苗保護(hù)率77％～92％，接種程序?yàn)?、1、6月全程接種。當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)打了乙肝疫苗，多久能出現(xiàn)抗體？注射第一針后，大約30％～50％的人會(huì)出現(xiàn)表面抗體；注射第二針后，機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)，這一階段，大約80％～90％的人會(huì)產(chǎn)生表面抗體；注射第三針后，進(jìn)入加強(qiáng)階段，大約90％～95％的人可以出現(xiàn)表面抗體，第三針打完2～3周后，抗體滴度達(dá)到高峰。當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)乙肝疫苗的保護(hù)力能維持多長時(shí)間？

一般乙肝疫苗保護(hù)的時(shí)間都在5年以上，但個(gè)體差異較大，對(duì)于感染乙肝病毒的高危人群如醫(yī)務(wù)人員、乙肝患者家屬，即使有抗體形成者，也需每年檢查一次乙肝五項(xiàng)，觀察表面抗體是否消失，如果消失，還需再次注射。有條件者建議來我院檢測(cè)乙肝五項(xiàng)定量，可以準(zhǔn)確顯示HBsAb的滴度，如低于10IU/ml者，應(yīng)加強(qiáng)接種或重新全程接種乙肝疫苗。當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)乙肝病毒意外暴露的處理立即檢測(cè)表面抗原、表面抗體、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等，并于3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。如已接種過乙肝疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如果未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗-HBs水平不詳或<10mIU/mL，應(yīng)立即注射免疫球蛋白200-400IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙肝疫苗（20ug）、1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙肝疫苗（各20ug）。

當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)肝炎的早期發(fā)現(xiàn)一、近半個(gè)月至6個(gè)月內(nèi)曾與患者密切接觸，或輸過血、注射過血漿、白蛋白、人血或胎盤球蛋白等；有過不潔性接觸；用過消毒不嚴(yán)格的注射器，接受過針灸、文身、拔牙和手術(shù)等，即有被傳染上肝炎的可能。二、近期全身疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐、厭油膩、腹脹、肝區(qū)痛、小便如濃茶樣等，經(jīng)休息后上述癥狀仍持續(xù)不好轉(zhuǎn)，而又找不到其他原因時(shí)，就應(yīng)考慮到患肝炎的可能性。如發(fā)現(xiàn)肝腫大，尤其是有黃疸，應(yīng)當(dāng)高度懷疑患肝炎的可能。三、有自覺癥狀和體征者應(yīng)迅速做必要的化驗(yàn)檢查，如血清轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)進(jìn)一步做相應(yīng)的抗原及抗體檢查，以便確診。當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)肝癌：肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（微球）射頻消融微波消融術(shù)深部熱療機(jī)脾功能亢進(jìn)：部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)上消化道出血：內(nèi)鏡下食管靜脈栓塞術(shù)，套扎術(shù)單純血漿置換術(shù)等當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)適用人群（1）TACE的主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙,包括：當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（2）肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目；（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；

（5）肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)局部消融治療

適應(yīng)證:通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)，對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑＞5ｃｍ的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴(yán)格掌握。

當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)射頻消融射頻消融(adiofrequencyablation，RFA)：是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低。對(duì)于小肝癌患者，RFA的遠(yuǎn)期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對(duì)3-5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)醫(yī)院特色診療技術(shù)-小肝癌射頻消融術(shù)殺傷腫瘤效果好、損傷機(jī)體較輕。通過插入肝腫瘤內(nèi)的射頻針尖發(fā)出中高頻的射頻波造成組織細(xì)胞離子震蕩摩擦產(chǎn)熱，局部溫度達(dá)到70-100℃引起細(xì)胞變性壞死，并能使腫瘤周圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)深部熱療

1、適合頭顱之外的各部位的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移腫瘤的治療，尤其是胸部、腹部及盆腔深部腫瘤治療。

2、治療中與放療化療及免疫治療聯(lián)合，有協(xié)同增敏、提高療效的作用，高熱可使瘤內(nèi)藥物的濃度顯著提高4-14倍，從而能提高化療藥物的抗癌作用；42度高熱1小時(shí)可使部分化療效應(yīng)增強(qiáng)10-100倍。

3、控制癌性疼痛。

4、熱療后可預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

5、配合腹腔灌注化療不僅對(duì)惡性腹水病人有效，而且也有利于預(yù)防盆腹腔術(shù)后腫瘤種植和轉(zhuǎn)移當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

適應(yīng)癥1部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)主要應(yīng)用于肝硬化門脈高壓所致脾腫大、脾功能亢進(jìn)2血小板減少性紫癜當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)內(nèi)鏡下食管靜脈栓塞術(shù)，套扎術(shù)。

各種原因所致肝硬化門靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張出血的病例均為內(nèi)鏡硬化和套扎的對(duì)象。當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期日\21點(diǎn)當(dāng)前