癌痛治療與阿片類(lèi)藥物教材課件

內(nèi)容簡(jiǎn)介疼痛相關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)述疼痛治療不完善呈普遍現(xiàn)象阿片類(lèi)藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療阿片類(lèi)藥物在疼痛治療中的應(yīng)用奧施康定?

簡(jiǎn)介阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用的處理2004年“疼痛在日本”調(diào)查顯示估計(jì)全日本13.4%的人口受到慢性疼痛的困擾（1700萬(wàn)人）慢性疼痛患者中有58％的人一直備受疼痛折磨。50％的慢性疼痛患者對(duì)自己的疼痛并不了解。大多數(shù)患者都由全科醫(yī)生治療其疼痛，而非疼痛專(zhuān)家疼痛本身并未充分地得以控制（77％）。在日本非甾體抗炎藥是治療疼痛最常用的藥物。在歐洲，弱阿片類(lèi)藥物也用于慢性疼痛的治療，但在日本卻不是。2004年“疼痛在日本”調(diào)查結(jié)論

結(jié)果顯示：估計(jì)全日本有1700萬(wàn)人有慢性痛，只有23％的人對(duì)疼痛的緩解滿意。全國(guó)上下對(duì)疼痛都缺乏一個(gè)醫(yī)學(xué)上的一致意見(jiàn):疼痛是可治的。醫(yī)生中也缺乏一致意見(jiàn):疼痛必須得到治療得到足夠鎮(zhèn)痛治療的病人

所有癌癥病人中以原發(fā)病分類(lèi)Cleelandetal,1994可以達(dá)到的目標(biāo)58%80-90%n=597n=88

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1021891365CleelandetalNEJM1994;Protenoy&Lesage,Lancet,1999.AIDS和癌癥病人中疼痛治療足夠與否的調(diào)查研究16%84%58%42%AIDS病人(N=226)癌癥病人(N=597)得到足夠的疼痛治療(PMI>0)未得到足夠的疼痛治療(PMI<0)PMI=疼痛治療指數(shù)AdaptedfromBreitbartetal,1996Cleelandetal,1994兒童癌癥病人終末期的疼痛103名死于癌癥的兒童中21%死于治療相關(guān)的并發(fā)癥79%死于疾病進(jìn)展43%死于醫(yī)院76%伴有疼痛只有27%接受過(guò)緩解疼痛的治療措施 WolfeetalNEJM2000癌性疼痛對(duì)日常生活質(zhì)量的影響(N=176)79%癌癥伴有疼痛最大疼痛強(qiáng)度與對(duì)日常生活的干擾程度存在強(qiáng)相關(guān)性大多數(shù)病人可得到足夠的鎮(zhèn)痛藥物46%的病人仍存在最嚴(yán)重的疼痛與局限性的癌癥病人相比，伴有轉(zhuǎn)移的病人主訴疼痛強(qiáng)度更高，對(duì)日常生活的影響更嚴(yán)重癌癥伴轉(zhuǎn)移的病人更容易得到足夠的鎮(zhèn)痛藥物WellsN.OncolNursForum.2000;27:985-991.BPI-SF=BriefPainInventory-ShortForm;PMI=PainManagementIndex老年患者的血漿藥物水平要高15％Cleelandetal,1994形成脫水的、體積大的糞便哌甲酯5-10mg上午和中午泡疹后神經(jīng)痛（PHN）骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（OA/RA）有些病人對(duì)其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好“NotAtAll”關(guān)于疼痛的評(píng)估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測(cè)方法與嗎啡相比，在等作用強(qiáng)度時(shí)，造成的搔癢要輕得多對(duì)于病人/醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，應(yīng)用便利醫(yī)生中也缺乏一致意見(jiàn):疼痛必須得到治療JAmGeriatrSoc.DrugEffectMeanPlasmaConcentrations(ng/ml)MeanDrugEffectScore疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療從病人的心理方面具有優(yōu)勢(shì)最初3－4周從基線開(kāi)始進(jìn)行疼痛監(jiān)控，6個(gè)月以后進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)控需要短效阿片類(lèi)藥物以控制突破性疼痛我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀我國(guó)現(xiàn)有癌癥患者260多萬(wàn)，發(fā)病180萬(wàn)/年，死亡140萬(wàn)/年，癌癥死亡居我這人口死因首位。我國(guó)癌痛發(fā)生率51~61.6%。每天忍受癌痛患者>100萬(wàn)。疼痛問(wèn)題的關(guān)鍵在于：無(wú)論對(duì)癥或?qū)σ颍毙曰蚵蕴弁淳形吹玫阶銐虻闹匾暫椭委熽P(guān)于疼痛的評(píng)估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測(cè)方法除非有足夠的反對(duì)理由，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)病人的疼痛主訴予以重視5HT-3拮抗劑–臨床資料尚不多關(guān)于疼痛的評(píng)估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測(cè)方法可選擇非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛燒傷中心的調(diào)查:10,000例中無(wú)一例膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低整體最大效能/患者耐受率6個(gè)月隨訪－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療MeanDrugEffectScore生物利用度高：口服生物利用度高，胃腸液影響小阿片類(lèi)藥物在疼痛治療中的應(yīng)用MeanPlasmaConcentrations(ng/ml)2000;27:985-991.EuroJPain1998;2:239-249阿片類(lèi)藥物在疼痛治療中的應(yīng)用疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療全國(guó)上下對(duì)疼痛都缺乏一個(gè)醫(yī)學(xué)上的一致意見(jiàn):疼痛是可治的。MeanDrugEffectScoreAAPM/APS.ClinJPain.1997;13:6-8.AAPM/APS的倡儀:

阿片類(lèi)藥物治療持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛常常未得到足夠的治療阿片類(lèi)藥物用于持續(xù)性疼痛治療是一種合法的醫(yī)療行為出于對(duì)成癮、呼吸抑制和其他副作用、藥物耐受、不當(dāng)用藥以及規(guī)范化行為方面的顧慮，導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物未能得到充分利用合理用藥應(yīng)該受到良好的醫(yī)療行為規(guī)范所引導(dǎo)副作用通常是可以治療的，停藥后通常會(huì)消失AAPM=AmericanAcademyofPainMedicine;APS=AmericanPainSocietyAGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50:S205-S224.美國(guó)老年病協(xié)會(huì)：老年人的持續(xù)性疼痛治療NSAIDs非甾體類(lèi)抗炎藥非選擇性NSAIDs應(yīng)慎用避免長(zhǎng)期每天應(yīng)用伴有器官疾病的危重病人應(yīng)避免應(yīng)用有可能引起危及生命的胃腸道出血

美國(guó)老年病協(xié)會(huì)：老年人的持續(xù)性疼痛治療阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物適用于中重度疼痛，尤其是傷害性疼痛按需給予阿片類(lèi)藥物以控制陣發(fā)性疼痛應(yīng)用長(zhǎng)效或緩釋的制劑治療持續(xù)疼痛從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量可選擇非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，尤其對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛AGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50:S205-S224.美國(guó)醫(yī)療委員會(huì)提出的指南認(rèn)識(shí)到阿片類(lèi)藥物在疼痛治療中的整體作用疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分作為義務(wù)，增加醫(yī)生對(duì)疼痛治療知識(shí)的了解在合理評(píng)估和記錄的基礎(chǔ)上給予阿片類(lèi)藥物處方時(shí)，醫(yī)生無(wú)需害怕觸犯規(guī)律條文

JoransonJPSM2002■按階梯給藥，即根據(jù)疼痛分級(jí)，選擇不同治療藥物■口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長(zhǎng)期用藥的方便性■按時(shí)給藥，而不是按需給藥■個(gè)體化給藥，即藥量因人而異，以疼痛消失為劑量標(biāo)準(zhǔn)■注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯止痛方案的基本原則是：

(WHO1986,1996)WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯疼痛持續(xù)或增強(qiáng)弱阿片類(lèi)藥物

±非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥2疼痛持續(xù)或增強(qiáng)非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥1疼痛WorldHealthOrganization,CancerPainRelief.1996.擺脫疼痛3強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

±非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥使用阿片類(lèi)止痛劑治療疼痛的最新趨勢(shì)－可從WHO第2階梯開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥－可用于慢性非癌痛的治療－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療－阿片輪替WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯疼痛持續(xù)或增強(qiáng)弱阿片類(lèi)藥物奧施康定±非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥2(中)疼痛持續(xù)或增強(qiáng)非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥1(輕)疼痛WorldHealthOrganization,CancerPainRelief.1996.擺脫疼痛3(重)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物奧施康定±非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥輔助藥物和協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥抗驚厥藥皮質(zhì)激素神經(jīng)安定藥物抗組胺藥興奮劑苯二氮卓類(lèi)解痙劑肌松劑全身應(yīng)用的局麻藥二磷酸鹽放射性核素阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效能

–

概述并非所有類(lèi)型的疼痛對(duì)阿片類(lèi)藥物都同樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛 長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來(lái)控制急病/創(chuàng)傷引起的突發(fā)疼痛有些病人對(duì)其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好有些病人根本沒(méi)有反應(yīng)Goodman&Gilman’s:ThePharmacologicalBasisofTherapeutics.10thed.2001.ScimecaMM,etal.MtSinaiJMed.2000;67:412-22.ClinicalPracticeGuidelineNo.1.AHCPRPublicationNo.92-0032:1992.更換阿片類(lèi)藥物疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療所有阿片類(lèi)藥物的毒性均相似，但不同藥物和不同病人之間存在差別個(gè)體對(duì)任何一種藥物的反應(yīng)都是無(wú)法預(yù)測(cè)的基于費(fèi)用、依從性、方便應(yīng)用、吞服能力、療效與劑量調(diào)整之間快速反應(yīng)等方面的考慮阿片類(lèi)治療方案的調(diào)整–100例接受疼痛治療的病人中所有病人以往均在服用阿片類(lèi)藥物初次就診時(shí)即更換藥物或用藥途徑58例人后來(lái)更換藥物或給藥途徑 22例病人

總體需要變更治療的例數(shù) 80例病人總的變更次數(shù) 182Cherny1995阿片類(lèi)藥物用于持續(xù)性疼痛治療是一種合法的醫(yī)療行為對(duì)于病人/醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，應(yīng)用便利需要短效阿片類(lèi)藥物以控制突破性疼痛WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯Cleelandetal,1994■口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長(zhǎng)期用藥的方便性認(rèn)識(shí)到阿片類(lèi)藥物在疼痛治療中的整體作用我國(guó)現(xiàn)有癌癥患者260多萬(wàn)，發(fā)病180萬(wàn)/年，死亡140萬(wàn)/年，癌癥死亡居我這人口死因首位。1997;13:6-8.非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥甲氧氯普安10-20mgPOqid50％的慢性疼痛患者對(duì)自己的疼痛并不了解。哌甲酯5-10mg上午和中午弱阿片類(lèi)藥物

±非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40阿片類(lèi)治療方案的調(diào)整–100例接受疼痛治療的病人中補(bǔ)救嗎啡15mg和30mg需要時(shí)口服AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.癌性疼痛對(duì)日常生活質(zhì)量的影響(N=176)疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療“NotAtAll”長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物不適用于急性疼痛的即時(shí)治療需要短效阿片類(lèi)藥物以控制突破性疼痛一種以上的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物不能同時(shí)應(yīng)用口服用藥的優(yōu)點(diǎn)，不對(duì)稱(chēng)用藥成為可能口服用藥的優(yōu)點(diǎn)對(duì)于病人/醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，應(yīng)用便利用藥方案的依從性好從病人的心理方面具有優(yōu)勢(shì)羥考酮的特點(diǎn)更高的口服生物利用度vs例如嗎啡較短的清除半衰期vs例如美沙酮24－36小時(shí)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度純阿片受體激動(dòng)劑止痛無(wú)封頂效應(yīng)持續(xù)給藥時(shí)藥物無(wú)積累代謝物沒(méi)有臨床意義的活性相對(duì)藥理學(xué)強(qiáng)度阿片給藥途徑等效止痛劑量（mg）嗎啡口服60羥考酮口服30奧施康定?的特點(diǎn)可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)特性起效快，易滴定兩天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的疼痛控制效果若疼痛繼續(xù)進(jìn)展，可增加劑量，因?yàn)閵W施康定?無(wú)劑量封頂效應(yīng)有效性不因年齡，性別，種族或疾病狀態(tài)而有差異對(duì)于青年、老年患者，副作用無(wú)差異奧施康定?vs即釋羥考酮穩(wěn)定態(tài)血藥濃度血藥濃度－時(shí)間作圖與美施康定不同的是：奧施康定?的吸收是雙時(shí)相的

兩個(gè)獨(dú)立的吸收半衰期

T1/2a起始相（第一個(gè)）0.6h持續(xù)相（第二個(gè)）6.2h■按時(shí)給藥，而不是按需給藥AIDS和癌癥病人中疼痛治療足夠與否的調(diào)查研究阿片類(lèi)藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療兩天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的疼痛控制效果■按階梯給藥，即根據(jù)疼痛分級(jí)，選擇不同治療藥物番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險(xiǎn)很高番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇平均每日41/48mg用量即可很好地緩解疼痛，無(wú)論是作為短期還是長(zhǎng)期治療?？偟淖兏螖?shù) 182疼痛本身并未充分地得以控制（77％）。2000;27:985-991.奧施康定?的其它藥理學(xué)特性老年患者的血漿藥物水平要高15％有些病人對(duì)其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好MeanPlasmaConcentrations(ng/ml)關(guān)于疼痛的評(píng)估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測(cè)方法AGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療強(qiáng)阿片類(lèi)藥物

±非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥羥考酮/羥嗎啡酮時(shí)間/血漿濃度和有效性HoursMeanPlasmaConcentrations(ng/ml)05101520253035404505101520OxycodoneOxymorphoneDrugEffect“NotAtAll”“AnAwfulLot”(100mmVisualAnalogScale)MeanDrugEffectScore103020(100mm)(0mm)?ClinPharmacolTher,1996;59:52-61ClinPharmacolTher,1996;59:52-61合理用藥應(yīng)該受到良好的醫(yī)療行為規(guī)范所引導(dǎo)阿片類(lèi)藥物用于持續(xù)性疼痛治療是一種合法的醫(yī)療行為慢性疼痛患者中有58％的人一直備受疼痛折磨。MeanDrugEffectScore■口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長(zhǎng)期用藥的方便性環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動(dòng)力減弱兒童癌癥病人終末期的疼痛基于費(fèi)用、依從性、方便應(yīng)用、吞服能力、療效與劑量調(diào)整之間快速反應(yīng)等方面的考慮阿片類(lèi)治療方案的調(diào)整–100例接受疼痛治療的病人中兩天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的疼痛控制效果阿片類(lèi)藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療兩個(gè)獨(dú)立的吸收半衰期食物對(duì)其生物利用度無(wú)影響AAPM=AmericanAcademyofPainMedicine;APS=AmericanPainSociety常常伴有便秘;時(shí)間長(zhǎng)可耐受阿片類(lèi)藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療除非有足夠的反對(duì)理由，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)病人的疼痛主訴予以重視羥考酮/羥嗎啡酮時(shí)間/血漿濃度和有效性疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療奧施康定?的其它藥理學(xué)特性食物對(duì)其生物利用度無(wú)影響老年患者的血漿藥物水平要高15％副作用無(wú)年齡差異與嗎啡相比，幻覺(jué)的發(fā)生率要低得多與嗎啡相比，在等作用強(qiáng)度時(shí)，造成的搔癢要輕得多奧施康定?的臨床實(shí)驗(yàn)有超過(guò)180個(gè)關(guān)于奧施康定?的臨床實(shí)驗(yàn)在下列國(guó)家進(jìn)行或正在進(jìn)行：美國(guó)，加拿大英國(guó)，德國(guó)，奧地利，瑞典，瑞士，荷蘭日本，中國(guó)，韓國(guó)澳大利亞阿根廷，墨西哥，秘魯菲律賓奧施康定?的臨床實(shí)驗(yàn)

在不同病因造成的疼痛中進(jìn)行的研究都證明了奧施康定?的有效性癌癥骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（OA/RA）背部疼痛泡疹后神經(jīng)痛（PHN）糖尿病神經(jīng)性疼痛（PDN）圍手術(shù)期及手術(shù)后疼痛其它（頭痛，多發(fā)性硬化癥）奧施康定?的臨床實(shí)驗(yàn)

對(duì)特殊患者人群兒科老年患者肝腎功能受損者奧施康定?－治療疼痛在拉丁美洲的情況癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40方法：開(kāi)放標(biāo)識(shí)3周觀察補(bǔ)救嗎啡15mg和30mg需要時(shí)口服以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險(xiǎn)很高出于對(duì)成癮、呼吸抑制和其他副作用、藥物耐受、不當(dāng)用藥以及規(guī)范化行為方面的顧慮，導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物未能得到充分利用骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（OA/RA）2000;27:985-991.番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇認(rèn)識(shí)到阿片類(lèi)藥物在疼痛治療中的整體作用我國(guó)現(xiàn)有癌癥患者260多萬(wàn)，發(fā)病180萬(wàn)/年，死亡140萬(wàn)/年，癌癥死亡居我這人口死因首位。在合理評(píng)估和記錄的基礎(chǔ)上給予阿片類(lèi)藥物處方時(shí)，醫(yī)生無(wú)需害怕觸犯規(guī)律條文疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療所有阿片類(lèi)藥物都可能發(fā)生雙吸收相：快速起效（<1h），作用持久（12h）WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯■按時(shí)給藥，而不是按需給藥慢性疼痛患者中有58％的人一直備受疼痛折磨。使用阿片類(lèi)止痛劑治療疼痛的最新趨勢(shì)長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來(lái)控制急病/創(chuàng)傷引起的突發(fā)疼痛－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療AIDS和癌癥病人中疼痛治療足夠與否的調(diào)查研究方法：開(kāi)放標(biāo)識(shí)3周觀察每天忍受癌痛患者>100萬(wàn)。試驗(yàn)結(jié)果疼痛程度睡眠質(zhì)量夜間覺(jué)醒次數(shù)

治療的可接受度奧施康定?治療慢性疼痛

Frank&Radbruch2002研究設(shè)計(jì)上市后研究慢性癌痛和非癌痛的成年患者3667/4196名患者參與實(shí)驗(yàn)，評(píng)估其最大效能和安全性最初3－4周從基線開(kāi)始進(jìn)行疼痛監(jiān)控，6個(gè)月以后進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)控疼痛的病因（n=3667）背部疼痛1269骨質(zhì)疏松523骨關(guān)節(jié)炎591神經(jīng)病理性疼痛897腫瘤疼痛748外傷/術(shù)后疼痛106其它387平均疼痛強(qiáng)度整體最大效能/患者耐受率6個(gè)月隨訪（肌肉－骨骼疼痛）生活質(zhì)量參數(shù)

副作用（N＝4196）

Frank&Radbruth2002基線治療下副作用的發(fā)生率N%N%惡心2074．91513．6嘔吐621．5731．7便秘962．31192．8眩暈982．3741．8鎮(zhèn)靜591．4631．5奧施康定?治療慢性疼痛

Frank&Radbruch2002

結(jié)論：平均每日41/48mg用量即可很好地緩解疼痛，無(wú)論是作為短期還是長(zhǎng)期治療。疼痛的緩解伴隨著生活質(zhì)量參數(shù)的顯著提高口服奧施康定?對(duì)于慢性疼痛的治療不但有效，而且耐受良好奧施康定?在癌痛治療中的平均日用量0501001502002503003503279293117491619121836151814OxyContin?MSContin?

每項(xiàng)研究的患者數(shù)量平均日劑量(mg)癌痛患者接受不同日劑量控釋羥考酮治療12周末患者分布百分?jǐn)?shù)（N=86）疼痛本身并未充分地得以控制（77％）。WorldHealthOrganization,CancerPainRelief.以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險(xiǎn)很高環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動(dòng)力減弱疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40MeanPlasmaConcentrations(ng/ml)癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40與嗎啡相比，在等作用強(qiáng)度時(shí)，造成的搔癢要輕得多■口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長(zhǎng)期用藥的方便性番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇一種以上的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物不能同時(shí)應(yīng)用補(bǔ)救嗎啡15mg和30mg需要時(shí)口服疼痛沒(méi)有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療阿片給藥途徑等效止痛劑量（mg）病人的個(gè)體化反應(yīng)難以預(yù)測(cè)50％的慢性疼痛患者對(duì)自己的疼痛并不了解。MeanDrugEffectScore弱阿片類(lèi)藥物

±非阿片類(lèi)藥物

±輔助用藥

使用更安全-幻覺(jué)少見(jiàn)與其它阿片類(lèi)藥物，尤其是嗎啡相比較，羥考酮引起幻覺(jué)的不良反應(yīng)少見(jiàn)幻覺(jué)發(fā)生更低

奧施康定?

美施康定? (48Patients)(52Patients)幻覺(jué)0of48 2of52EuropeanJPain1998;2:239-49使用更安全-搔癢少見(jiàn)0246810121416奧施康定?美施康定?奧施康定?美施康定?VisualAnalogScale(mm)N,37N,40N,37N,40(P,0.044)“Scratching”(P,0.011)“Itching”100EuroJPain1998;2:239-249奧施康定?總結(jié)生物利用度高：口服生物利用度高，胃腸液影響小雙吸收相：快速起效（<1h），作用持久（12h）強(qiáng)效鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛作用2倍于嗎啡安全用藥：代謝物/年齡/腎功影響小，幻覺(jué)/瘙癢少阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)便秘體位性低血壓眩暈鎮(zhèn)靜皮膚瘙癢

意識(shí)混亂

惡心

嘔吐

出汗

口干

任何mu受體激動(dòng)劑都可能發(fā)生這些副反應(yīng)病人的個(gè)體化反應(yīng)難以預(yù)測(cè)如果毒性難以控制則更換藥物成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會(huì)因素以及環(huán)境因素所影響。成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強(qiáng)迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對(duì)藥物的渴求

AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)源性的成癮風(fēng)險(xiǎn)非常低Boston聯(lián)合藥物調(diào)查計(jì)劃中:11,882病人中只有4例燒傷中心的調(diào)查:10,000例中無(wú)一例頭痛中心的調(diào)查:2,369例病人中僅有3例癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見(jiàn)以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險(xiǎn)很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-171AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.軀體依賴(lài),藥物耐受軀體依賴(lài)是一種適應(yīng)狀態(tài)，對(duì)于特異一類(lèi)藥物的突然停藥、快速減少藥量、血藥濃度降低和/或給予拮抗劑時(shí)會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的撤藥綜合征藥物耐受是一種適應(yīng)狀態(tài)，即一種藥物的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致藥物的療效隨時(shí)間而減退。阿片類(lèi)藥物所致的便秘糞便形成的時(shí)間延長(zhǎng)水和電解質(zhì)的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低與胃腸道平滑肌上的阿片類(lèi)受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動(dòng)力減弱肛門(mén)括約肌張力增加所有阿片類(lèi)藥物都可能發(fā)生通常無(wú)法發(fā)生耐受阿片類(lèi)相關(guān)的便秘治療預(yù)防番瀉葉片2片PObid或更多聚乙二醇17g加液體少許滑腸液或片劑，栓劑番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇一旦發(fā)生了便秘，應(yīng)用納曲酮或甲基納曲酮阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐大約15-30%的病人會(huì)發(fā)生惡心嘔吐發(fā)病機(jī)制:對(duì)化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)域的刺激對(duì)胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲前庭敏感性增加常常伴有便秘;時(shí)間長(zhǎng)可耐受預(yù)防性和積極治療若無(wú)法控制則換藥雙吸收相：快速起效（<1h），作用持久（12h）全國(guó)上下對(duì)疼痛都缺乏一個(gè)醫(yī)學(xué)上的一致意見(jiàn):疼痛是可治的。疼痛的病因（n=3667）50％的慢性疼痛患者對(duì)自己的疼痛并不了解。與嗎啡相比，在等作用強(qiáng)度時(shí)，造成的搔癢要輕得多不適用于急性疼痛的即時(shí)治療ScimecaMM,etal.Cleelandetal,1994EuroJPain1998;2:239-249■口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長(zhǎng)期用藥的方便性ClinJPain.按需給予阿片類(lèi)藥物以控制陣發(fā)性疼痛在合理評(píng)估和記錄的基礎(chǔ)上給予阿片類(lèi)藥物處方時(shí)，醫(yī)生無(wú)需害怕觸犯規(guī)律條文上市后研究慢性癌痛和非癌痛的成年患者3667/4196名患者參與實(shí)驗(yàn)，評(píng)估其最大效能和安全性一種以上的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物不能同時(shí)應(yīng)用疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分哌甲酯5-10mg上午和中午非選擇性NSAIDs應(yīng)慎用阿片類(lèi)所致惡心的治療緩解便秘給予抗嘔吐藥即時(shí)應(yīng)用（PRN）:氟哌啶醇0.5-1mgPOq6-8h丙氯拉嗪10-25mgPOq6-8h如果不存在胃出口的梗阻,則換成或添加:甲氧氯普安10-20mgPOqid如有眩暈，給予經(jīng)皮東莨菪堿/抗眩暈藥5HT-3拮抗劑–臨床資料尚不多阿片類(lèi)藥物的副作用

CNS副作用–鎮(zhèn)靜或意識(shí)混亂治療起效時(shí)突然發(fā)作，通常幾天后消失停藥或減量后通?？赡孓D(zhuǎn)由于治療前病人通常睡眠差，經(jīng)常在用藥后發(fā)生睡眠連續(xù)的狀態(tài)，并非阿片類(lèi)的副反應(yīng)考慮應(yīng)用CNS興奮劑哌甲酯5-10mg上午和中午劑量從小量滴定添加不同阿片類(lèi)藥物的CNS癥狀各有不同阿片類(lèi)所