重癥感染CRRT策略課件

重癥感染CRRT策略文檔ppt重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.TheBestKidney(BeginningandEndingSupportiveTherapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.UchinoS.JAMA2005，294：813-818抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說RoncoC提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說不同區(qū)間介質主動轉運假說ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387HonorePMetal,BloodPurif2009;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導管介質含量增加不僅去除介質還可促進介質轉運主動轉運證據肝臟和網狀內皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質,其后釋放可經血液濾過清除的介質RRT促進了介質向緩沖系統(tǒng)轉運重癥感染時CRRT策略

起始時間

模式選擇

治療劑量

膜材選擇何時開始早晚如何界定根據肌酐水平根據BUN水平根據入院后時間根據AKI分期……以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間≤2天為早期，>2天為晚期組。兩組28天生存率比較（P=0.038）。JournalofCriticalCare，2012，27（743）e9-e18.A：以出現SIRS為0點，≤24h為早期，>24h為晚期，對28天病死率的影響P=0.048B：按照RIFLE標準分類，28天病死率沒有差異。P=0.822.SHOCK,2012，38,（1）：30-36,12TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonrenalrecovery13TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonmortality合并AKI的sepsis對于AKI的患者應基于其疾病嚴重度，無尿和液體過負荷內環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數量，而不是基于血肌酐或尿素氮抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況=35ml/h/Kg)無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時間以及機械通氣時間HonorePMetal.RRT需要時間(9,1±8vs9,5±8)ICU中,AKI的首要病因是sepsis.多中心，高截留率和高通量濾器治療septicAKI的臨床研究1186/cc7784)MortalityatDay90:52%●120例合并AKI的sepsis34PMXTreatment30StandardTherapyJAMA2005，294：813-818峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間≤2天為早期，>2天為晚期組。聚丙烯晴膜（PMMA）嚴重感染何時開始RRT?對于發(fā)生AKI且進展迅速的sepsis，建議盡早開始RRT比較一致的意見,KDIGO2級開始RRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRTCritCare.2010;14(6):R221.CritCareMed.2009Mar;37(3):803-10.治療模式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過血液凈化的三種模式ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387SoluteClassesbyMolecularWeightDaltons?

InflammatoryMediators(1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”ManuelE.H.TraumaAcuteCareSurg.2012;73:855-860.15只內毒素模型狗,分為三組,一組不干預作為對照組,一組實施透析6h(100ml/kg/h),一組實施血液濾過6h(100ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質水平結果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質水平顯著低于透析組RRT:選擇透析還是濾過大多數循環(huán)中介質是水溶性,可以通過對流清除大多數炎癥介質是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數使用的膜材具有一定的吸附作用Todate,nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome,exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes盡管濾過可能清除炎癥介質,但目前尚沒有確切證據支持濾過優(yōu)于透析RRT:ContinuousorIntermittent大樣本的BESTkidney和DO-RE-MI研究,兩者對預后并沒有差別但超過80%的患者選擇的CRRTBESTkidney研究,CRRT恢復腎功能的比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecoveryfromdialysisdependence在KDIGO指南上兩者證據級別相同在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復SHARFinvestigatorsNephrolDialTransplant.2009Feb;24(2):512-8.RRT:ContinuousorIntermittent劑量:高劑量還是低劑量RoncoC.Lancet,2000;355:26-301009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001Survival(%)RoncoC.Lancet,2000;355:26-30治療量至少要達到35ml/kg/h對于sepsis的ARF患者，治療量越大，生存率越高？HighCut-Off●120例合并AKI的sepsis64Post-SurgicalSepsisHICOSSStudyResults–Day28這種具有強大非選擇性吸附性能的濾器，將CRRT從單純的腎替代技術發(fā)展成為嚴重感染的重要治療手段，代表著今后的發(fā)展方向多中心，高截留率和高通量濾器治療septicAKI的臨床研究=35ml/h/Kg)●高截留率(60KD)與高通量比較無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時間以及機械通氣時間對于sepsis的ARF患者，對于發(fā)生AKI且進展迅速的sepsis，建議盡早開始RRTRRT:選擇透析還是濾過1186/cc7784)EffectonrenalrecoveryTimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysis無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時間以及機械通氣時間CriticalCare2009,13:R57(doi:10.1186/cc7784)RENALTrialIntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients大樣本、多中心、隨機、對照研究N.Engl.J.Med2009;208:359比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對ICU中AKI患者預后的影響KaplanMeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90TheRENALStudyMortalityOutcomesinRENALN.Engl.J.Med2009;208:359HVHF2002,Theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的HVHF為>35ml/kg/h2012,Honore等提出,將>50ml/kg/h,每天24小時,或采用脈沖式,即每天4-8小時,每小時100-200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準確,達到目標劑量80%的不多肝臟和網狀內皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質,其后釋放可經血液濾過清除的介質機械通氣時間(13,9±11vs16,1±11)AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine不建議使用高容量血液凈化SOFAScore Improved NoChanges(P)

Hemodynamics(MAP)Improved NoImprovement(P)StandardTherapy(N=30)峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說●高截留率(60KD)與高通量比較2009Feb;24(2):512-8.大多數使用的膜材具有一定的吸附作用28DaysMortality 32% 55%(P0.對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRT5%AKI因sepsis所致.creatinineX2峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說結果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質水平顯著低于透析組HVHF血管通路:應選擇右頸內靜脈,管徑14F血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數30-40ml/h.mmHg單中心/小樣本研究大多數研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預后

150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjury Randomization

within24hoursof

ICUadmission

(!Earlysepticshock)96hoursat 96hoursat

35ml/kg/hour 70ml/kg/hour

Mortalityrateat28days

60days

90daysAnydoseofvasopressors(Noradrenaline)

Or>5μg/kg/mof

DopamineOliguria<0.5ml/kg/hcreatinineX2RIFLEInjuryIVOIREhIghVOlumeinIntensivecaREBeginingof2009:140patientsincluded–StudyTerminatedMortalityatDay28:39%MortalityatDay90:52%ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA,SAPSII&LOD 68%TheIVOIREStudyhIghVOlumeinIntensivecaRESepsis和AKI:劑量不同ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達到該目標劑量,有必要將處方劑量設定為25-30ml/kg/h著眼于調節(jié)炎癥反應:考慮高容量血液濾過,目前沒有證據支持HVHF可降低病死率

AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine

不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜大多數研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預后JAMA2005，294：813-818聚丙烯晴膜（PMMA）2009Mar;37(3):803-10.SeabraVFetal.RRT需要時間(9,1±8vs9,5±8)=35ml/h/Kg)IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjurySOFAScore Improved NoChanges(P)

Hemodynamics(MAP)Improved NoImprovement(P)●高截留率(60KD)與高通量比較機械通氣時間(13,9±11vs16,1±11)而不是基于血肌酐或尿素氮TraumaAcuteCareSurg.以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間≤2天為早期，>2天為晚期組。膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內毒素和細胞因子吸附柱膜孔直徑的變化膜內壁表面電子顯微照片<0.01μm<0.02μm~0.09μmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane~0.30μmRimmeléandKellumCriticalCare2011,15:205HCO膜增加對炎癥介質的通透性MolecularWeight[Da]StandardHighFluxHighCut-OffHF,UF=1L/h,t=2hICM(2002)28:651-655HICOSS(HighCut-OffSepsisStudy)多中心，高截留率和高通量濾器治療septicAKI的臨床研究HonorePMetal.

10thCongressofWFSICCM.Florence2009Studydesign:●前瞻/隨機/雙盲/對照研究●高截留率(60KD)與高通量比較●120例合并AKI的sepsis●5天CVVHD治療●隨訪28天主要指標：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量次要指標:安全性以及臨床有無改善(白蛋白水平),SOFA評分HICOSSStudyResults–Day28HCOversusstandardhighflux

High-FluxHCOHonorePMetal.

10thCongressofWFSICCM.Florence2009

去甲腎上腺素用量(10,0±9vs11,3±9)

機械通氣時間(13,9±11vs16,1±11)RRT需要時間(9,1±8vs9,5±8)ICU住院時間(19±12vs19±11)天28天病死率(33%vs31%)兩組蛋白水平相似高非選擇性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜吸附細胞因子，還能吸附大量抗生素和乳酸吸附高遷移率族蛋白

（一種30KD，在LPS刺激后由巨噬細胞產生的上游介質，可以刺激產生多種細胞因子，HCO無法清除該因子）不僅吸附大分子介質，而且吸附量大膜面積大1.5m2以上，且多重結構，24h達飽和效應Fig.2.ChangesinbloodlevelsofcytokineswithCHDFwithacytokine-adsorbinghemofilter(PMMA).HiroyukiHirasawa.BloodPurif2012;34:164–170高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率HiroyukiHirasawa.BloodPurif2012;34:164–170這種具有強大非選擇性吸附性能的濾器，將CRRT從單純的腎替代技術發(fā)展成為嚴重感染的重要治療手段，代表著今后的發(fā)展方向以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間≤2天為早期，>2天為晚期組。機械通氣時間(13,9±11vs16,1±11)Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387TraumaAcuteCareSurg.對于AKI的患者應基于其疾病嚴重度，無尿和液體過負荷Med2009;208:3591186/cc7784)不僅去除介質還可促進介質轉運峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說吸附高遷移率族蛋白（一種30KD，在LPS刺激后由巨噬細胞產生的上游介質，可以刺激產生多種細胞因子，HCO無法清除該因子）VasopressorsDecreasedNoChanges(T)RIFLEInjury在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況高選擇性吸附膜內毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金寶）特異性免疫吸附如Prosorba（費森尤斯）僅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面積極大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范圍涵蓋所有細胞因子）德國一項研究，43例患者每天