2023高尿酸尿癥（全文）

2023高尿酸尿癥（全文）尿酸腎結(jié)石是各種代謝異常的結(jié)果。雖然罕見，但隨著人們生活方式的改變，它的流行率正在增加。這項(xiàng)活動(dòng)說明了尿酸腎結(jié)石的評(píng)估和管理，并強(qiáng)調(diào)了跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)在改善該病患者護(hù)理方面的作用。目標(biāo)：確定腎臟系統(tǒng)中尿酸結(jié)石的病因?；仡櫮蛩峤Y(jié)石形成的病理生理學(xué)。概述尿酸結(jié)石的治療方案。訪問有關(guān)此主題的免費(fèi)多項(xiàng)選擇題。介紹尿酸是一種雜環(huán)化合物，是瞟嶺代謝的副產(chǎn)物。它可以從內(nèi)源性和外源性來源產(chǎn)生。人體每天產(chǎn)生約300-400毫克尿酸，其中大部分在肝臟中產(chǎn)生。瞟畛退化為肌苜和次黃瞟吟。次黃瞟嶺在黃瞟嶺氧化酶存在下進(jìn)一步代謝為黃瞟嶺和尿酸。在大多數(shù)哺乳動(dòng)物中，尿酸通過尿酸酶的酶活性轉(zhuǎn)化為尿囊素。尿囊素是一種非?？扇艿幕瘜W(xué)物質(zhì)，不會(huì)產(chǎn)生任何病理。然在互聯(lián)網(wǎng)上免費(fèi)下載。治療/管理大量腎結(jié)石患者因急性腎絞痛到急診科就診，表現(xiàn)為脅腹區(qū)域劇烈疼痛,常伴有惡心/嘔吐。在這種情況下，疼痛的管理是重中之重。酮咯酸可以給予30-60mg靜脈注射或肌內(nèi)負(fù)荷劑量，然后每15小時(shí)給予6mgo靜脈注射乙酰苯酚和利多卡因也已成功用于治療腎絞痛，但如果酮咯酸不成功，標(biāo)準(zhǔn)治療仍然是靜脈注射阿片類藥物。雙氯芬酸劑量為50mg,口服，每天兩到三次也可用于治療。評(píng)估的第一步是進(jìn)行試紙和顯微鏡尿液分析，并獲得腹部和骨盆的非增強(qiáng)CT掃描。腹部X線平片（KUB）對(duì)于隨時(shí)間推移追蹤結(jié)石和確定射線可穿透性非常有幫助。通常認(rèn)為射線可透的結(jié)石由尿酸制成，除非有相反的信息。這只能通過石頭的化學(xué)成分分析來確認(rèn)。經(jīng)皮腎造屢術(shù)或輸尿管支架置入術(shù)的緊急干預(yù)適用于以下情況：上尿路梗阻和感染即將發(fā)生的腎衰竭頑固性疼痛或嘔吐孤立腎梗阻在最緊急或危急的情況下，首選經(jīng)皮腎造屢術(shù)，以盡量減少對(duì)感染腎臟單位的操作。尿酸結(jié)石的管理如下所述：生活方式干預(yù)：尿酸結(jié)石的形成通常與許多患者的代謝綜合征，糖尿病和胰島素抵抗有關(guān)。因此，減肥對(duì)尿酸結(jié)石的治療是有益的。減少肉類蛋白質(zhì)形式的瞟吟攝入量的飲食變化也可以降低血清尿酸水平。液體攝入量：美國泌尿外科協(xié)會(huì)建議所有結(jié)石形成者每天攝入足以產(chǎn)生至少2.5升尿液的液體。尿液稀釋抑制成石產(chǎn)物的過飽和度，從而防止結(jié)石形成。但是，這應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的生活方式、環(huán)境和職業(yè)進(jìn)行調(diào)整。某些飲料，包括茶、咖啡、葡萄酒、啤酒和酒精，可能含有會(huì)增加結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的化學(xué)物質(zhì)，如草酸鹽，這可以減輕其增加尿量和稀釋的益處。藥物溶出治療：尿酸腎結(jié)石的明確管理可以通過藥物溶出治療來實(shí)現(xiàn)。尿液堿化是這種治療的基礎(chǔ)，目的是使尿液pH值在6.5左右。即使每天達(dá)到一次pH值也足以溶解尿酸結(jié)石。因此，建議患者在治療開始后每天測量一次尿液pH值。超聲波可用于跟蹤治療進(jìn)展。繼續(xù)使用堿化劑治療是大多數(shù)尿酸結(jié)石形成者的推薦維持治療。鈉和鉀的碳酸氫鹽通常用于堿化尿液。枸椽酸鉀治療是治療尿酸結(jié)石的一線藥物。它以20至40mEq的劑量給藥，每天一次或兩次。然而，腎小球?yàn)V過減少的患者以及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的患者應(yīng)避免使用。碳酸氫鈉經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，已廣泛用于尿酸結(jié)石。然而，它攜帶高鈉負(fù)荷，會(huì)加重高血壓、充血性心力衰竭和因體液潴留引起的肝硬化。在這種情況下，乙酰理胺可以證明是有用的，因?yàn)樗翘妓釟潲}排泄的抑制劑，并導(dǎo)致尿液的利尿和堿化，但它會(huì)減少尿檸檬酸鹽排泄。在可可產(chǎn)品中發(fā)現(xiàn)的可可堿已被發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)尿液的堿化。已經(jīng)觀察到可可堿通過阻礙成核方法和重建尿酸結(jié)石的形態(tài)來抑制尿酸結(jié)石的形成。可可堿被認(rèn)為可以取代晶體中的尿酸分子，將它們改造成有效的分子并最大限度地減少它們的生長?？煽蓧A還抑制體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石形成的復(fù)發(fā)。別瞟吟醇不常規(guī)推薦用于尿酸結(jié)石患者。僅當(dāng)尿液堿化不足或存在高尿酸尿癥或高尿酸血癥時(shí)，才建議進(jìn)行此項(xiàng)檢查?；颊邞?yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)檢查，以評(píng)估結(jié)石的位置并發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。還指示患者過濾尿液并取出結(jié)石進(jìn)行化學(xué)成分分析。期待治療通常可以持續(xù)4-6周。如果結(jié)石通過，則通過24小時(shí)尿液代謝檢測進(jìn)行額外的隨訪,以開始特定的腎結(jié)石預(yù)防性治療。但是，如果結(jié)石仍然存在并且沒有移動(dòng),則需要手術(shù)干預(yù)。在沖擊波碎石術(shù)中，僅通過透視引導(dǎo)可能難以靶向射線可透的結(jié)石，盡管這可以通過使用逆行腎盂造影來實(shí)現(xiàn)。輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)是手術(shù)治療大多數(shù)需要手術(shù)干預(yù)的尿酸結(jié)石的有效技術(shù)。鑒別診斷當(dāng)患者因腹痛急診時(shí)，應(yīng)牢記以下情況：腎盂腎炎異位妊娠破裂闌尾炎主動(dòng)脈瘤破裂前列腺炎射線可溶性結(jié)石的鑒別：黃瞟聆結(jié)石_這些結(jié)石通常見于服用別瞟嶺醇且尿酸血癥過高的人。基質(zhì)石尿酸錢（與濫用瀉藥有關(guān)）藥物結(jié)石（通常是可形成尿結(jié)石的幾種藥物之一，例如克西文）2,8-二羥基腺瞟嶺結(jié)石形成發(fā)生在腺瞟［1令磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏的患者中。［注21］預(yù)后腎結(jié)石患者的隨訪應(yīng)包括影像學(xué)檢查，以評(píng)估結(jié)石進(jìn)展和活動(dòng)。雖然80%-90%的結(jié)石在4mm或更小的情況下會(huì)自發(fā)排出，但在其余病例中，結(jié)石固定可導(dǎo)致梗阻、感染、腎積膿、跟掌破裂、小尿瘤、腎實(shí)質(zhì)消失和輸尿管狹窄。堿化治療可以很好地治療尿酸結(jié)石，但在結(jié)石＞10mm的情況下可以進(jìn)行手術(shù)?；A(chǔ)病因也決定了尿酸結(jié)石的預(yù)后。并發(fā)癥積水阻塞性腎盂腎炎復(fù)發(fā)性尿路感染輸尿管穿孔蓄積膜破裂伴尿瘤形成輸尿管狹窄終末期腎病慢性腎病結(jié)石復(fù)發(fā)威懾和患者教育尿酸結(jié)石患者應(yīng)接受有關(guān)納入健康生活方式的教育。飲食、體重和體力活動(dòng)的改變是必要的，因?yàn)槟蛩峤Y(jié)石的形成與胰島素抵抗和肥胖有關(guān)。應(yīng)調(diào)整飲食，以盡量減少動(dòng)物蛋白的攝入量，同時(shí)避免果糖和鹽含量高的食物?；颊邞?yīng)飲用足夠的液體以限制尿過飽和度。還應(yīng)教育患者識(shí)別并發(fā)癥的跡象，包括發(fā)燒和無尿，并應(yīng)立即咨詢醫(yī)生。對(duì)于高危病例和所有有強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)優(yōu)化預(yù)防措施的腎結(jié)石患者，應(yīng)提供24小時(shí)尿液檢測，以確定其復(fù)發(fā)性結(jié)石病的可治療危險(xiǎn)因素。提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成果尿酸腎結(jié)石患者的管理和預(yù)后通過跨專業(yè)醫(yī)療保健提供者團(tuán)隊(duì)（包括急診科醫(yī)生、初級(jí)保健醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生和腎臟科醫(yī)生）之間的有效溝通得到改善。尿酸腎結(jié)石病例的治療主要從急診科開始，治療絞痛。但是，如果需要立即干預(yù)，可能需要緊急轉(zhuǎn)診至泌尿科醫(yī)生。初級(jí)保健醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士在重塑患者生活方式方面發(fā)揮著不可或缺的作用。尿酸結(jié)石與心臟代謝疾病有關(guān);因此，它們可以被視為這些疾病的警告信號(hào)。在偶爾的疼痛發(fā)作之間激勵(lì)患者完成代謝測試勢在必行。醫(yī)生應(yīng)使用ROKS列線圖評(píng)估結(jié)石復(fù)發(fā)情況，并根據(jù)需要進(jìn)行24小時(shí)尿液檢測。只有約7.4%的患者由于與測試相關(guān)的不便及其對(duì)日常活動(dòng)的干擾而成功進(jìn)行了24小時(shí)尿液檢測。美國泌尿外科協(xié)會(huì)提供了尿酸腎結(jié)石管理指南，該指南基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)并經(jīng)過了廣泛的同行評(píng)審。不同從業(yè)者之間的跨專業(yè)溝通對(duì)于遵守這些指南和改善疾病預(yù)后非常重要。而，在人類中，這種酶是無功能的，因此瞟吟代謝的最終產(chǎn)物是尿酸，一種相對(duì)不溶的弱酸。因此，尿液和血清中的高水平尿酸會(huì)導(dǎo)致其在關(guān)節(jié)和腎臟中沉積，導(dǎo)致痛風(fēng)和腎結(jié)石。外源性來源包括肉類、魚類、酒精、甜飲料、甜面包和瞟吟含量特別高的內(nèi)臟。負(fù)責(zé)消除和排泄尿酸的器官是腎臟和腸道。在腸道中，尿酸轉(zhuǎn)化為氨和二氧化碳。細(xì)菌利用腸道氨進(jìn)行新陳代謝。在腎臟中，幾乎100%的尿酸被腎小球過濾。尿酸在近端回旋小管（PCT）中被進(jìn)一步重吸收、分泌和重吸收,最終導(dǎo)致尿液中僅10%的分?jǐn)?shù)消除。尿酸于1776年由瑞典藥劑師Scheele首次分離出來。從600年到1736年，F(xiàn)ourcroy檢查了大約1802塊石頭，并提出了尿酸一詞。病因?qū)W尿酸結(jié)石主要由高酸性尿液、尿酸過多和相對(duì)脫水引起，但它們具有多因素病因和多種決定因素，概述如下：特發(fā)性尿酸結(jié)石?。ㄍ达L(fēng)素質(zhì)）包括沒有明確尿酸結(jié)石形成原因的人。這類人的生化檢查通常顯示尿酸pH值低，伴有尿酸鹽排泄分?jǐn)?shù)極低（血清尿酸顯著升高時(shí)尿酸極少）。這些發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性痛風(fēng)非常相似。因此，特發(fā)性尿酸結(jié)石被認(rèn)為是原發(fā)性痛風(fēng)的潛在異常。[5]大約10%-20%的原發(fā)性痛風(fēng)患者會(huì)產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石。這些患者的生化特征與特發(fā)性患者相似，包括低尿pH值和低尿酸排泄。導(dǎo)致這些患者尿酸水平高的機(jī)制是尿酸排泄減少。飲酒、高果糖飲食和高動(dòng)物蛋白飲食會(huì)增加痛風(fēng)和尿酸結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。低尿pH值也是重要的促成因素之一。代謝綜合征患者易形成尿酸結(jié)石。代謝綜合征包括糖尿病、高腰圍和胰島素抵抗引起的高膽固醇水平。尿液的pH值與體重之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。導(dǎo)致低尿pH值的實(shí)體是由于腎臟NH4+生成受損而導(dǎo)致錢緩沖尿酸的不足?；加锌肆_恩病等炎癥性腸病的人和回腸造口術(shù)患者有相當(dāng)大的尿酸結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。他們經(jīng)歷慢性腹瀉，這可能導(dǎo)致液體和碳酸氫根離子的丟失,產(chǎn)生低尿量（低血容量）和全身性代謝性酸中毒。導(dǎo)致高尿酸血癥的遺傳性疾病,包括X連鎖隱性Lesch-Nyhan綜合征和1型膠原貯積障礙，也是病因。腎臟疾病，包括哈特納普病、肝豆?fàn)詈俗冃院图易逍缘湍蛩嵫Y性高尿酸尿癥，也可導(dǎo)致尿酸排泄增加。獲得性原因包括飲食、惡性腫瘤、淋巴組織增生性疾病以及與腎臟中尿酸競爭的藥物。這些藥物可減少尿酸重吸收，增加尿尿酸和腎結(jié)石形成。惡性腫瘤患者由于細(xì)胞快速更新而表現(xiàn)出高水平的尿酸。當(dāng)它們因腫瘤細(xì)胞壞死而接受化療時(shí)，它們特別容易形成尿酸結(jié)石。流行病學(xué)尿酸結(jié)石約占美國所有腎結(jié)石的10%。然而，這些結(jié)石在世界各地的發(fā)病率和流行程度因種族和地理位置而異。在美國苗族移民中，超過50%的結(jié)石是尿酸結(jié)石。尿酸結(jié)石約占蘇丹結(jié)石的57%,以色列的75%?；疾÷嗜Q于患者的性別，女性的發(fā)病率較高?；加?型糖尿病、代謝綜合征和肥胖癥的人患尿酸結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群。環(huán)境也在腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)中起作用。在沙特阿拉伯進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，隨著體溫升高，腎絞痛發(fā)作增加。在環(huán)境炎熱的工廠中，腎結(jié)石的形成率也較高。這兩項(xiàng)發(fā)現(xiàn)都表明，脫水顯著導(dǎo)致尿酸結(jié)石病。最近一項(xiàng)比較發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家腎結(jié)石存在的研究表明，腎結(jié)石的發(fā)病率和患病率總體上有所增加。由于人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的變化，結(jié)石病的增加在發(fā)展中國家尤其明顯。隨著人口變得更加富裕，他們傾向于采用更西方的飲食，食物中含有更多的動(dòng)物蛋白，這增加了他們產(chǎn)生尿酸的傾向。全球變暖也被認(rèn)為是一個(gè)促成因素。該評(píng)價(jià)還發(fā)現(xiàn)，與工業(yè)化國家相比,發(fā)展中國家尿酸結(jié)石的產(chǎn)量有所增加。然而，來自發(fā)展中國家的數(shù)據(jù)不足,另一項(xiàng)研究表明，現(xiàn)代印度人群中腎結(jié)石的患病率與先前研究中的相同人群之間存在對(duì)比差異。研究數(shù)據(jù)在標(biāo)本大小方面受到限制，但它確實(shí)傾向于證實(shí)發(fā)展中國家尿酸結(jié)石生產(chǎn)的總體趨勢。[3][6][7][8][9]病理生理有三種生化異常導(dǎo)致腎框架中尿酸結(jié)石的形成。最有意義的是尿液pH值,以及其他因素,即高尿酸尿癥和尿量。低尿pH值：尿酸的pKa（解離常數(shù)）為5.5,其中50%的尿酸以尿酸鹽的形式存在，即可溶性形式。剩下的50%是相對(duì)不溶的尿酸形式。尿液的pH值可以有很大差異。尿酸是一種弱酸，因此在酸性尿pH值（小于5.5）存在下，可溶性尿酸鹽轉(zhuǎn)化為不溶性尿酸。⑷尿液pH值低是代謝綜合征和痛風(fēng)素質(zhì)中結(jié)石形成的主要決定因素。代謝綜合征受試者的尿pH值低可歸因于氨生成缺陷?？蓪?dǎo)致尿液酸性pH值的兩個(gè)因素是：1）酸的凈產(chǎn)生/排泄增加和2）尿液緩沖能力降低。用于抵消尿液中過量酸的兩種緩沖液是：高容量筱離子（NH4+）低容量可滴定酸代謝綜合征中的胰島素抵抗誘導(dǎo)近端回旋小管（PCT）中細(xì)胞的脂毒性。在沒有胰島素的情況下，以下機(jī)制變得有缺陷：胰島素刺激PCT中谷氨酰胺的代謝，導(dǎo)致氨和a-酮戊二酸兩個(gè)分子的形成。PCT中的Na+/H+轉(zhuǎn)運(yùn)在PCT中產(chǎn)生H+,H+與管腔中的NH3結(jié)合，形成鍍（NH4+X這種錢是尿酸的主要緩沖液。它能夠響應(yīng)尿液中酸的增加而發(fā)生顯著變化。在沒有NH4+的情況下，可滴定的酸（包括磷酸鹽）負(fù)責(zé)緩沖尿液。然而,這些不能對(duì)尿液pH值變化做出顯著反應(yīng)，從而導(dǎo)致酸性pH值和隨后的結(jié)石形成。在糖尿病脂肪大鼠與瘦鼠的比較中展示了低尿NH4+和pH的潛在機(jī)制,同時(shí)由于腎脂肪變性引起的NHE3（鈉氫交換劑-3）活性下降。高尿酸尿癥可以定義為男性每日尿尿酸排泄量超過800毫克，女性尿酸排泄量超過750毫克。這可能是許多先天性和獲得性原因的結(jié)果，導(dǎo)致尿酸生成增加或尿酸消除減少。然而，它從不對(duì)石頭的生產(chǎn)負(fù)責(zé)。還必須存在額外的生化異常。低尿量可導(dǎo)致尿液中成石因子的過飽和。尿酸的溶解度為100mg/L,此時(shí)仍可溶于尿液。然而，當(dāng)尿酸濃度達(dá)到200mg/L時(shí)，最大穩(wěn)定極限，巖石因子開始沉淀尿酸晶體，然后導(dǎo)致結(jié)石形成。因此，建議每天攝入至少2-2.5升尿液的液體，以避免成石因子的尿液過飽和。[4][6][10]組織病理學(xué)尿酸結(jié)石通?？雌饋硐駜蓪御Z卵石;尿酸晶體的外柱狀層，包圍著尿酸結(jié)石松散聚集的內(nèi)部區(qū)域，以同心方式排列。[注11]歷史和物理腎結(jié)石患者主要到急診科就診，主訴側(cè)腹痛放射至下腹部。疼痛的輻射向恥骨區(qū)域推進(jìn)，然后隨著結(jié)石通過輸尿管而向生殖器尖端推進(jìn)。疼痛是間歇性的，絞痛的，可能相當(dāng)嚴(yán)重，輔以惡心或嘔吐。如果結(jié)石梗阻并發(fā)感染，則可能出現(xiàn)發(fā)熱。大約85%的腎結(jié)石患者會(huì)出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿,這有助于確診或提示診斷。對(duì)被診斷患有腎結(jié)石的患者進(jìn)行全面的病史采集非常重要。病史可能顯示痛風(fēng)或糖尿病病史。患者可能正在服用增強(qiáng)尿液中尿酸的藥物，例如丙磺舒或磺叱酮，它們會(huì)干擾腎臟中尿酸的重吸收。飲食史對(duì)于動(dòng)物肉蛋白攝入量、水分?jǐn)z入、飲酒量和含果糖食物攝入量至關(guān)重要。在體格檢查中，患者可能因疼痛而感到非常痛苦。患者可能會(huì)在痛苦中扭動(dòng)，并且與那些試圖保持絕對(duì)靜止的急腹癥患者形成鮮明對(duì)比。經(jīng)常出現(xiàn)惡心和嘔吐。可能存在肋脊壓痛，但腹部檢查通常無明顯異常。痛風(fēng)石可見于原發(fā)性痛風(fēng)患者。[4][10][12][13]評(píng)估對(duì)疑似腎結(jié)石患者的評(píng)估應(yīng)始終從全面的病史和體格檢查開始。下一個(gè)推薦的管理步驟是尿液分析，包括尿試紙和尿液血液和晶體顯微鏡檢查。試紙尿液分析還將測量尿液pH值。（酸性尿pH值有利于尿酸結(jié)石的存在。它也可能提示潛在的感染，如果試紙或顯微鏡尿液分析顯示尿液中有膿細(xì)胞，則應(yīng)進(jìn)行顯微鏡尿液分析、尿培養(yǎng)和藥敏反應(yīng)。亞硝酸鹽陽性也提示感染。血尿提示腎結(jié)石，但不能診斷為腎結(jié)石。顯微鏡尿液分析還可以識(shí)別在試紙檢查中不明顯的尿液晶體。存在尿酸結(jié)石的菱形或桶形晶體。［314］應(yīng)進(jìn)行血清生化檢測，以檢查鈣、鈉、鉀、氯化物、碳酸氫鹽和尿酸的水平。（如果血清尿酸不屬于自動(dòng)生化檢查的一部分，則可能需要單獨(dú)訂購。血清中尿酸水平升高可能提示存在潛在的原發(fā)性痛風(fēng)，并增加尿酸尿石癥的可能性。當(dāng)患者出現(xiàn)腎結(jié)石時(shí)，建議盡可能進(jìn)行結(jié)石化學(xué)分析。無造影劑的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是識(shí)別和定位尿系結(jié)石的可靠工具。建議進(jìn)行非造影劑掃描，因?yàn)殪o脈注射造影劑會(huì)使結(jié)石更難看清。由于密度的差異，他們也可能能夠?qū)⒛蛩峤Y(jié)石與其他結(jié)石區(qū)分開來，但是，通常更容易獲得腹部的