腦血管造影流程課件

全腦血管造影

--流程與規(guī)范

.腦血管病的常用影像學(xué)方法Radiography(X-Ray)Fluoroscopy(guidedprocedures)AngiographyDiagnosticInterventionalMyelographyUltrasound(US)Gray-ScaleColorDopplerComputedTomography(CT)CTAngiography(CTA)PerfusionCTCTMyelographyMagneticResonance(MR)MRAngiography/Venography(MRA/MRV)DiffusionandDiffusionTensorMRPerfusionMRMRSpectroscopyFunctionalMR(fMRI)NuclearMedicineSPECTPET“Duplex”.目的明確診斷是否存在病變：與正常血管解剖相比較病變部位及數(shù)目：頸動脈系統(tǒng)or椎基底動脈系統(tǒng)？顱內(nèi)or顱外？單發(fā)、串聯(lián)or廣泛？病變性質(zhì)：狹窄、夾層、動脈瘤、血管畸形….目的指導(dǎo)治療制定方案：血管內(nèi)介入：選擇器材、制定策略藥物or外科手術(shù)？評價療效.適應(yīng)癥腦血管疾病缺血性：動脈狹窄、閉塞出血性：動脈瘤、動靜脈畸形其它：動靜脈瘺、靜脈竇血栓形成顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫術(shù)后及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估.禁忌癥碘過敏者有嚴重出血傾向或出血性疾病有嚴重心、肝或腎功能不全腦疝、腦干功能衰竭生命體征不穩(wěn)定者穿刺處皮膚或軟組織感染.術(shù)前評估了解病情現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史目前用藥情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查.術(shù)前評估頭頸部聽診頸動脈分叉部（頸動脈）：甲狀軟骨or第4頸椎水平鎖骨上窩（鎖骨下動脈）眼眶部（眼動脈）頭后部下方（椎動脈）.《《缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊》.術(shù)前評估血管搏動（食指及中指、雙側(cè)對比）橈動脈、股動脈、足背動脈血壓測定雙側(cè)收縮壓和舒張壓差≤20mmHg

.術(shù)前評估

實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功、凝血常規(guī)、血糖、傳染病四項心電圖.術(shù)前評估頭顱CT

MRI.術(shù)前評估頭顱MRA頸部CTA.術(shù)前評估

TCD頸部超聲.術(shù)前準備備皮更換手術(shù)衣建立靜脈留置通道術(shù)前將檢查資料（CT、MRI等）帶到導(dǎo)管室.術(shù)前準備禁食鎮(zhèn)靜劑：魯米那0.2肌注術(shù)前有效控制血壓患者教育簡要介紹操作過程造影劑注入時的感受運動偽影可影響造影質(zhì)量.術(shù)前準備器材穿刺器械：穿刺針、血管短鞘（4-6F）、短導(dǎo)絲、刀片、注射器（5ml、10m1各1支）造影器械：

超滑導(dǎo)絲0.035/150cm、高壓注射器、造影管(Pigtail、Headhunter、Simmons)、10m1注射器1支、2個三通接頭、1個Y型閥、輸液導(dǎo)管及造影連接管各1付。所有器械必須用肝素生理鹽水沖洗，導(dǎo)管及鞘在進入血管前必須充分沖洗排氣。

.術(shù)前準備藥品：

1%利多卡因、非離子性造影劑肝素生理鹽水（500mlNS+2000u肝素）肝素、尿激酶、rtPA

阿托品、多巴胺、壓寧定、硝酸甘油、尼莫通地塞米松、腎上腺素罌栗堿.消毒術(shù)者：

0.05%碘伏3遍范圍：雙手、前臂、肘上10cm

順序：指尖－肘上注意：不可遺漏，若雙手被污染需重新消毒

.消毒患者：

0.05%碘伏3遍范圍（雙側(cè)）：上界：平臍下界：大腿上1/3

外界：腋中線延線內(nèi)界：大腿內(nèi)側(cè)

順序：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外

注意：不可遺漏，每次消毒范圍不可超越前次

.鋪巾，穿手術(shù)衣，戴無菌手套肝素鹽水沖洗穿刺針、動脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管，浸透J形導(dǎo)絲沖洗并連接導(dǎo)管、Y形閥、三通抽吸2%利多卡因5ml抽吸造影劑并接高壓連接管.

鋪單.

股動脈穿刺.股動脈穿刺優(yōu)先穿刺右股動脈以右側(cè)腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下1～1.5cm為穿刺點穿刺針成角30～45

°

.股動脈穿刺.股動脈穿刺.股動脈穿刺.股動脈穿刺.股動脈穿刺.股動脈穿刺.股動脈穿刺.股動脈穿刺.股動脈穿刺.肝素化置鞘成功后即刻肝素化首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg1h后給首劑1/2量，以后再1h給上次劑量的1/2肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗.主動脈弓造影評估路徑發(fā)現(xiàn)解剖變異提示主動脈弓及弓上大動脈開口部位病變：狹窄、閉塞雙側(cè)椎動脈是否對稱，有無盜血.主動脈弓造影將泥鰍導(dǎo)絲

0.035/150cm及Pigtail導(dǎo)管送入升主動脈遠端回撤導(dǎo)絲，回抽2ml血后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管接造影連接管，透視下調(diào)整視野左前斜30度造影（流速20ml/s,總量30ml）回撤導(dǎo)管.主動脈弓造影

注意事項接造影連接管時需注意接口處有無氣泡回撤導(dǎo)管時左手需固定血管鞘.主動脈弓

無名動脈

左側(cè)鎖骨下動脈右鎖骨下動脈右頸總動脈左頸總動脈右

頸

內(nèi)

動

脈左頸內(nèi)動脈右椎動脈左

椎

動

脈主動脈弓造影.主動脈弓造影.主動脈弓造影.頸動脈造影沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入頸總動脈近端回撤導(dǎo)絲，回抽后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管調(diào)整視野顱外：正位：脊柱位于屏幕正中側(cè)位：第三頸椎椎體位于屏幕正中顱內(nèi)：正位＋頭位：頭顱居中，上界平顱蓋骨側(cè)位：上界平顱蓋骨，左界平額骨前部造影劑：流速5ml/s,總量8ml(超選4ml/s,總量6ml).頸動脈造影觀察內(nèi)容是否存在狹窄、閉塞及嚴重扭曲側(cè)支循環(huán)代償情況有無發(fā)育異常是否存在動脈瘤、AVM、血管夾層等

.頸動脈造影注意事項勿隨意將導(dǎo)管頭送入頸外動脈及頸內(nèi)動脈勿將導(dǎo)絲頭送入頸內(nèi)動脈可行多角度投射造影.頸動脈造影

.椎動脈造影將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置于鎖骨下動脈內(nèi)椎動脈開口處造影回撤導(dǎo)絲，回抽后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管.椎動脈造影調(diào)整視野顱外：正位：導(dǎo)管頭端距屏幕下界2cm,脊柱位于屏幕正中側(cè)位：脊柱位于屏幕正中顱內(nèi)：正位：頭顱居中，上界平眶上緣2cm

側(cè)位：下界平第2椎體下緣，右界平枕骨最后部造影劑：流速4ml/s,總量6ml.椎動脈造影觀察內(nèi)容是否存在狹窄、閉塞及嚴重扭曲側(cè)支循環(huán)代償情況有無發(fā)育異常是否存在動脈瘤、AVM、血管夾層等.椎動脈造影觀察內(nèi)容是否存在狹窄、閉塞及嚴重扭曲側(cè)支循環(huán)代償情況有無發(fā)育異常是否存在動脈瘤、AVM、血管夾層等.椎動脈造影

注意事項勿隨意將導(dǎo)管頭送入椎動脈內(nèi)若右鎖骨下近端狹窄，可將導(dǎo)管置入頭臂干行右前斜＋頭位造影若考慮為偏心性狹窄，可行多角度投射造影.椎動脈造影

注意事項勿隨意將導(dǎo)管頭送入椎動脈內(nèi)若右鎖骨下近端狹窄，可將導(dǎo)管置入頭臂干行右前斜＋頭位造影若考慮為偏心性狹窄，可行多角度投射造影.椎動脈造影

.造影中需注意的問題

全程肝素化術(shù)中持續(xù)沖洗，注意排空管道和Y形閥內(nèi)氣體導(dǎo)絲沿路徑圖推進，導(dǎo)絲頭端不超出視野，導(dǎo)絲一般不通過狹窄段導(dǎo)管應(yīng)盡可能沿導(dǎo)絲進退，以減少導(dǎo)管頭對血管壁的損傷，導(dǎo)管頭端盡可能不觸及血管壁，導(dǎo)管一般不進入狹窄段和椎動脈內(nèi).造影中需注意的問題

各段腦供血動脈和顱內(nèi)靜脈竇不可遺漏發(fā)現(xiàn)狹窄病變后，可多角度投照，找出狹窄切線位放大投照測量鋼球盡可能靠近病變，并放在影像增強器的中心，以保障測量準確.導(dǎo)管與導(dǎo)絲技術(shù)

導(dǎo)管：根據(jù)頭端彎曲可分為單一彎曲導(dǎo)管和復(fù)合彎曲導(dǎo)管單彎導(dǎo)管：Vertebral導(dǎo)管（椎動脈造影導(dǎo)管）和MPA導(dǎo)管（多功能造影導(dǎo)管）復(fù)合彎曲導(dǎo)管：Hunter-head導(dǎo)管（獵人頭導(dǎo)管）、Simmons導(dǎo)管（西蒙管）及

Cobra導(dǎo)管（眼鏡蛇導(dǎo)管）.理想的導(dǎo)管適宜的硬度、彈性、柔軟性和扭控力，形狀記憶好管壁應(yīng)光滑，表面摩擦系數(shù)小，跟蹤性好血管形成性能應(yīng)控制在最低范圍導(dǎo)管材料無活性、無毒、無抗原性，耐高溫或消毒液的浸泡良好的不透X線性能.Diametersizes采用法制標準French(F)Correspondstoouterdiameter1F=0.335mm=0.013inc.Indicatedonthehub.Cathetersizes&ColorsRed 4F

Grey 5FGreen 6F onhub!Orange 7FBlue 8FBlack 9F.Allinformationonthehub…1-PSI(max)2-Frenchsize3-Shaftlength(usable)4-GWaccept..導(dǎo)管與導(dǎo)絲技術(shù)

.導(dǎo)絲

常用的為直徑為0.035in的親水導(dǎo)絲（泥鰍導(dǎo)絲或超滑導(dǎo)絲）按照導(dǎo)絲硬度分為普通造影導(dǎo)絲（Angio）和硬導(dǎo)絲（Stiff）按照導(dǎo)絲長度分為150cm和260cm（或

300cm）規(guī)格（主要用于交換導(dǎo)管，故又稱交換導(dǎo)絲）.Simmons導(dǎo)管.Simons導(dǎo)管.頸動脈支架置入術(shù).ISC2010-CREST.CREST設(shè)計前瞻、多中心、隨機對照試驗，盲法判定比較對于癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者是CEA還是CAS更好每個中心團隊包括神經(jīng)科醫(yī)生、介入醫(yī)生、外科醫(yī)生和研究協(xié)調(diào)員65.患者分組和基本情況CAS(n-1262)CEA(n=1240)年齡6969女性％3634無癥狀性％4747高血壓％8686糖尿病％3030血脂異常％8285目前吸煙％2626心血管?。?043平均收縮壓mmHg142141≥70%狹窄的例數(shù)％8587癥狀性狹窄發(fā)病天數(shù)202566.主要終點

（卒中、心梗、圍手術(shù)期死亡加同側(cè)卒中）HR=1.1195%CI0.81-1.51P=0.51..主要終點:圍手術(shù)期事件

（死亡、卒中、心梗）HR=1.1895%CI0.82-1.68P=0.38.圍手術(shù)期卒中卒中HR=1.7995%CI1.14-2.82P=0.01心梗HR=1.3595%CI0.54-3.36P=0.52.圍手術(shù)期顱神經(jīng)麻痹HR=0.0795%CI0.02-0.18P<0.0001.同側(cè)卒中HR=0.9495%CI0.50-1.76P=0.85.結(jié)論CEA和CAS有相同的凈預(yù)后，盡管各自風(fēng)險不同，但是CAS有較低的心梗發(fā)生，CEA有較低的卒中風(fēng)險年輕患者CAS獲益多，年長患者CEA獲益多有經(jīng)驗的中心CEA和CAS顯示更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥，有更杰出的預(yù)后未來，CEA和CAS是預(yù)防卒中有用的工具.適應(yīng)癥無癥狀血管狹窄程度大于70％，有癥狀(TIA

或中風(fēng)發(fā)作)血管狹窄程度大于50％狹窄程度小于50％，但有潰瘍性斑塊形成某些肌纖維發(fā)育不良者，大動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄放療術(shù)后或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架術(shù)后再狹窄由于頸部腫瘤壓迫等受壓而導(dǎo)致的狹窄急性動脈溶栓后殘余狹窄.禁忌癥3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新鮮腦梗塞不能控制的高血壓對肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者對造影劑過敏者頸內(nèi)動脈完全閉塞伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者在30天以后預(yù)計有其他部位外科手術(shù)者2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞有嚴重心、肝、腎疾病.術(shù)前準備術(shù)前6小時禁食水術(shù)前6小時之內(nèi)碘過敏試驗雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮術(shù)前3~5天口服抗血小板藥物：氯吡咯雷75mg+阿司匹林100mg頸部血管超聲，TCD評價局部腦血流評價(核磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一項或以上)全腦血管造影或CTA、MRA.操作方法經(jīng)股動脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，一般放置8F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘連接加壓鹽水持續(xù)滴注沖洗導(dǎo)引導(dǎo)管后面接Y閥或止血閥并與加壓鹽水連接，在0.035”泥鰍導(dǎo)絲小心導(dǎo)引下放在患側(cè)頸總動脈，頭端位置距離狹窄約3~5cm。過度迂曲的頸總動脈可以使用交換導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管交換到位通過導(dǎo)引導(dǎo)管造影測量狹窄長度和直徑選擇合適支架，并行患側(cè)狹窄遠端顱內(nèi)動脈造影以備支架術(shù)后對照

.操作方法通過導(dǎo)引導(dǎo)管將保護裝置小心穿過狹窄并將其釋放在狹窄遠端4~5cm位置，撤出保護裝置外套。支架置入前靜脈給予阿托品0.5mg以防心動過緩及低血壓置入支架，造影檢查支架術(shù)后殘余狹窄管徑，酌情作支架內(nèi)后擴如果狹窄特別嚴重，或血管彎曲影響保護傘的安全通過，可選擇合適的球囊行預(yù)擴最后撤出保護裝置，行頸部以及患側(cè)顱內(nèi)動脈造影與術(shù)前對比

AguardDeployMov

Pic.mpg.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArtery.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryTerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cmINTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryTerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cmINTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArterySELECTIVECATHETHETERISATIONOFECATerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRETerumoguidewire0.035”100cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRE.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIREAmplatzEmerald0.035”260cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAmplatzEmerald0.035”260cmEXCHANGEINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAmplatzEmerald0.035”260cmBriteTipSheath7F80cmEXCHANGEINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmREMOVEGUIDEWIRE.CarotidArteryDisease:

CarotidAngioplasty-Procedure

HintsAtthisstage:NevercrossthelesionintheICA.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmINTRODUCEPROTECTIONDEVICE.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAngioguard0.014”300cmBriteTipSheath7F80cmINTRODUCEPROTECTIONDEVICE.AngioguardDevice:

DeliverySheathCoveringFilter.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmCROSSLESIONWITHPROTECTIONDEVICEAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmCROSSLESIONWITHPROTECTIONDEVICEAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryDEPLOYMENTPROTECTIONDEVICEBriteTipSheath7F80cmAngioguard0.014”300cm.AngioguardDevice:

FilterDeployed.CarotidArteryDisease:

CarotidAngioplasty-Procedure

HintsHoldtheprotectiondevicealwaysinthescreen,NOTinsidethebrain(bleedings).ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArterySTENTDEPLOYMENT

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmBriteTipSheath7F80cmAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmSTENTDEPLOYMENTAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternal

CarotidArteryCommonCarotidArtery

Savvyballoon5-6mm30-40mmBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm

Savvyballoon5-6mm30-40mm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

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CaptureSheathRetrievingFilter.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

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