兒科液體療法

液體療法福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院兒科見(jiàn)習(xí)帶教陳激文整理ppt第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。[靜脈輸液的目的]液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能。

整理ppt第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。判斷小兒脫水程度，首先是判斷小兒是否有脫水，然后才是程度的判斷和脫水性質(zhì)、原因的分析，最后才能確定補(bǔ)液方案。脫水程度分：輕度脫水、中度脫水、重度脫水。整理ppt第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。如何判斷小兒脫水程度？要掌握：一看、二問(wèn)、三摸、四聽(tīng)。一看：脫水的小兒來(lái)就診，首先要做的就是看?？词裁?？一看精神，二看眼淚，三看眼窩，四看口腔，五看嘴唇，六看呼吸。整理ppt第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。嬌艷欲滴是形容花兒滋潤(rùn)的好，如果花兒失去水分就會(huì)枯萎，所以小兒脫水首先的表現(xiàn)就是精神萎。如果小兒精神尚可，還能大哭大鬧或者玩耍自如，這說(shuō)明脫水程度不重，如果小兒精神萎糜，陌生的接觸并不能引起哭鬧，表現(xiàn)的異常的安靜，那肯定有嚴(yán)重程度的脫水整理ppt第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。二看眼淚：如果哭時(shí)有淚，一般脫水不重，如果哭時(shí)無(wú)淚，那么有中重度的脫水，但也有一些小兒會(huì)假哭，如果疑心假哭，那么要?jiǎng)狱c(diǎn)手腳讓他真性情的哭一下給你看看。整理ppt第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。三看眼窩，如果眼窩有凹陷，那么脫水已比較嚴(yán)重，如果眼窩無(wú)明顯改變，那么說(shuō)明脫水不重整理ppt第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。四看口腔：口腔津液多少是判斷脫水的一個(gè)指標(biāo)，津液充足那么脫水較輕，口腔干而粘，脫水程度較重整理ppt第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。五看嘴唇：嘴唇干裂起翹，一般都有較重的脫水。六看呼吸：脫水的小兒如有呼吸急促，那么肯定是中重度脫水，因?yàn)榇嬖谥兄囟鹊乃嶂卸?。整理ppt第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。二問(wèn)：一問(wèn)病因：嘔吐腹瀉是小兒脫水常見(jiàn)的病因，長(zhǎng)期的攝入缺乏和不多見(jiàn)的尿崩癥也是一個(gè)原因，如果疑心小兒有脫水，能問(wèn)出明確的原因，那么脫水可診斷明確。如果沒(méi)有明確的液體攝入或體液?jiǎn)适Р∫颍敲匆屑?xì)考慮是否真的是脫水，有時(shí)嚴(yán)重的感染表現(xiàn)的跟中重度脫水較為相似整理ppt第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。二問(wèn)飲水情況，一般脫水后小兒都會(huì)口干，家長(zhǎng)反響是喝水較多，口干的程度也能初步反響出脫水的程度，有脫水嚴(yán)重的小兒，看到水會(huì)迫不及待的去喝，甚至直接咬住自來(lái)水龍頭狂飲，這種情況偶見(jiàn)于大年齡的小兒?？诟蓜×业拿撍嘁?jiàn)于高滲性脫水，低滲性脫水是不會(huì)有口干病癥的。整理ppt第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。三問(wèn)小便情況，少尿或無(wú)尿，那么有重度脫水。小便正常也不一定沒(méi)有脫水，有的小兒會(huì)喝許多白開(kāi)水，看似小便很多，但仍有脫水存在，因?yàn)榘组_(kāi)水沒(méi)有張力，進(jìn)入體內(nèi)留不住，從小便跑了。整理ppt第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。三摸：一摸前囟，前囟凹陷了，那么脫水程度重了。二摸口唇，口唇濕潤(rùn)，并無(wú)大礙。三摸手足，手足溫暖，放心好了，手足冰涼，大事不好，休克了。整理ppt第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。四聽(tīng)：聽(tīng)心率，聽(tīng)心音，聽(tīng)腸鳴音。如果心率增快、心音低，腸鳴音稀少或者無(wú)，那么要考慮較嚴(yán)重的脫水和低鉀血癥。整理ppt第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。對(duì)于肥胖小兒的脫水，因?yàn)槠は轮撅枬M，往往會(huì)作出低于實(shí)際水平的評(píng)估，而營(yíng)養(yǎng)不良的小兒往往會(huì)高估脫水程度，這一點(diǎn)在臨床工作中要注意分辨的。整理ppt第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。脫水性質(zhì)整理ppt第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。脫水程度：分為輕、中、重3度

輕度中度重度精神狀態(tài)無(wú)明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍枯燥枯燥極枯燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無(wú)尿量略減少明顯減少少尿或無(wú)尿周圍循環(huán)衰竭無(wú)不明顯明顯酸中毒無(wú)有嚴(yán)重失水占體重百分比5%以下5%～10%10%以上整理ppt第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。液體療法根本原那么

“一、二、三、四〞

一個(gè)方案一個(gè)24小時(shí)方案

二個(gè)步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。

三個(gè)確定定量，定性，定速度和步驟。

四句話先濃后淡，先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。

整理ppt第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。10%氯化鈉，1毫升，11張，；10%氯化鉀，1毫升，8.9張；5%NaHCO3，1毫升，3.5張；11.2%乳酸鈉，1毫升，6張！糖不產(chǎn)生張力！整理ppt第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值〔280～320mosm/Ｌ，計(jì)算時(shí)取平均值300mosm/Ｌ〕相比所得的比值，它是一個(gè)沒(méi)有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個(gè)數(shù)值。整理ppt第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。溶液滲透壓=〔百分比濃度×10×1000×每個(gè)分子所能離解的離子數(shù)〕/分子量。如0。9%NaCl溶液滲透壓=〔0.9×10×1000×2〕/58.5=308mosm/Ｌ〔794.2KPa〕該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張。整理ppt第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。又如5%NaHCO3溶液滲透壓=〔5×10×1000×2〕/84=1190.4mosm/Ｌ〔3069.7KPa〕該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4張。整理ppt第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。對(duì)以上復(fù)雜的計(jì)算過(guò)程，不要求學(xué)生掌握，但要記住張力是物質(zhì)濃度的一種表達(dá)方式，其換算自然亦遵循稀釋定律：Ｃ1×Ｖ1=Ｃ2×Ｖ2。整理ppt第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。幾種常用溶液：10%〔ＧＳ〕0張〔無(wú)張力，相當(dāng)于水〕0.9%〔ＮａＣｌ〕1張10%〔NaCl〕11張〔臨床上可按10張計(jì)算〕10%〔ＫＣｌ〕9張5%〔ＮａＨＣＯ3〕4張整理ppt第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。臨床上多數(shù)情況下就是用以上幾種溶液配制成其它所需的液體進(jìn)行治療，只需記住此幾種溶液的張力，便可靈活自如地進(jìn)行配制與計(jì)算所需溶液及張力；而不必去追究為什么10%NaCl張力是10張這一復(fù)雜的計(jì)算過(guò)程。整理ppt第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。舉例說(shuō)明混合溶液張力的計(jì)算例1、10%ＮａＣｌ〔10ｍｌ〕+10%ＧＳ〔90ｍｌ〕，請(qǐng)問(wèn)該組溶液張力。根據(jù)Ｃ1×Ｖ1=Ｃ2×Ｖ2列出算式：10×10=Ｘ×100，Ｘ=1張例2、10%NaCl〔20ｍｌ〕+5%NaHCO3〔25ｍｌ〕+10%ＧＳ〔255ｍｌ〕，該組溶液張力。10×20+4×25=Ｘ×300，Ｘ=1張。整理ppt第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。欲配制一組300ｍｌ，2/3張液體，現(xiàn)已使用5%ＮａＨＣＯ3〔15ｍｌ〕，還需10%ＮａＣｌ多少毫升。10×Ｘ+4×15=2/3×300，Ｘ=14ｍｌ那么，再參加10%ＧＳ271(270)ｍｌ后即可配制成所需液體〔300-15-14=271ｍｌ，ＧＳ為0張〕整理ppt第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。2∶1等張液是搶救休克時(shí)擴(kuò)容的首選溶液，其有固定組份，由2份等滲鹽溶液+1份等滲堿溶液配制而成。學(xué)生對(duì)配制2∶1液感到十分困難，為了快速計(jì)算、配制，便給出一個(gè)簡(jiǎn)單的計(jì)算公式〔推導(dǎo)過(guò)程較為復(fù)雜，不必闡述〕整理ppt第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。配制2∶1液Ｍｍｌ，那么需10%ＮａＣｌ=Ｍ/15ｍｌ————ａ5%ＮａＨＣＯ3=Ｍ/12ｍｌ———ｂ10%ＧＳ=Ｍ-ａ-ｂｍｌ整理ppt第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。配制2∶1液300ｍｌ，需10%NaCl、5%ＮａＨＣＯ3、10%ＧＳ各多少毫升。10%ＮａＣｌ=300/15=20ｍｌ5%ＮａＨＣＯ3=300/12=25ｍｌ10%ＧＳ=300-20-25=255ｍｌ這樣，似乎很玄的2∶1液通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的公式便可快速配制出來(lái)。整理ppt第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。1、

計(jì)算補(bǔ)液總量：輕度脫水：90-120ml/kg;中度脫水：120-150ml/kg;重度脫水:150-180ml/kg.

整理ppt第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。脫水程度累積損失量

輕30-50ml/kg

中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少腹瀉病10-40ml/kg/d

生理需要量根底代謝60-80ml/kg/day

整理ppt第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。2、

補(bǔ)充低滲性脫水累積損失量：用2/3張的4：3：2液〔4份鹽：3份糖：2份堿〕

3、

補(bǔ)充等滲性脫水累積損失量、補(bǔ)充各種脫水繼續(xù)損失量與生理需要量：用1/2張的2：3：1液〔2份鹽：3份糖：1份堿〕

整理ppt第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。.記住——鹽：堿始終為2：1。這里“堿〞指的是1.4%NaHCO3。這樣一來(lái)才與血漿中的鈉氯之比相近，以免輸注過(guò)多使血氯過(guò)高。整理ppt第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。糖為5%-10%的GS，鹽為NS〔0.9%NaCl〕堿為5%NaHCO3(稀釋為1.4%NaHCO3方法：5%堿量除以4，剩下的用糖補(bǔ)足。例如：100ml5%堿稀釋為1.4%堿：100/4=25，100-25=75，即為25ml5%堿+75ml糖)

整理ppt第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。三定原那么“一〞定補(bǔ)液量輕度脫水：90-120ml/kg;中度脫水：120-150ml/kg;重度脫水:150-180ml/kg.

整理ppt第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。三定原那么“二〞定液體性質(zhì)

累積損失量

脫水性質(zhì)等滲：2:3:1溶液〔1/2張〕

低滲：4:3:2溶液〔2/3張〕

高滲：2:6:1溶液〔1/3張〕

整理ppt第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。繼續(xù)損失量丟什么，補(bǔ)什么1/3-1/2張

生理需要量生理需要1/4-1/5張溶液

整理ppt第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。三定原那么“三〞定補(bǔ)液速度和步驟輕中度脫水分二步

一步:補(bǔ)充累積損失量8-12小時(shí)內(nèi)

二步:維持補(bǔ)液〔繼續(xù)損失量+生理需要量〕

12-16小時(shí)內(nèi)，整理ppt第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。重度脫水分三步

一步:擴(kuò)容階段2:1等張含鈉液20ml/kg〔總量＜300ml)，30分鐘內(nèi)滴完

二步:補(bǔ)充累積損失量，在第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)足，為1/2總量。再減去擴(kuò)容量，三步:維持補(bǔ)液16小時(shí)整理ppt第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。熟悉常用液體的種類、成分及配制

注射用水是禁忌直接由靜脈輸入的，因其無(wú)滲透張力，輸入靜脈可使RBC膨脹、破裂，引起急性溶血。整理ppt第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。非電解質(zhì)溶液：常用的有5％GS和10％GS，主要供給水分〔由呼吸、皮膚所蒸發(fā)的〔不顯性喪失〕及排尿喪失的〕和供給局部熱量，并可糾正體液高滲狀態(tài)，但不能用其補(bǔ)充體液?jiǎn)适А?％GS為等滲溶液，10％GS為高滲溶液，但輸入體內(nèi)后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時(shí)供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖原儲(chǔ)存于肝、肌細(xì)胞內(nèi)，不起到維持血漿滲透壓作用。整理ppt第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。電解質(zhì)溶液：種類較多，主要用于補(bǔ)充損失的液體〔體液?jiǎn)适А?、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡整理ppt第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。1〕生理鹽水〔0.9%氯化鈉溶液〕：為等滲溶液，常與其他液體混合后使用，其含鈉和氯量各為154mmol/L，很接近于血漿濃度142mmol/L，而氯比血漿濃度〔103mmol/L〕高。輸入過(guò)多可使血氯過(guò)高，整理ppt第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4％NaHCO3混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。

整理ppt第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。高滲氯化鈉溶液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10％NaCl多用以配制各種混合液。整理ppt第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4％溶液為等滲液，5％為高滲液。在緊急搶救酸中毒時(shí)，亦可不稀釋而靜脈推注。但屢次使用后可使細(xì)胞外液滲透壓增高。

整理ppt第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。氯化鉀溶液：常用的有10％氯化鉀和15％氯化鉀溶液兩種。均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0．2％～0.3％溶液靜脈點(diǎn)滴，含鉀溶液不可靜脈推注，注入速度過(guò)快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

整理ppt第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)?；旌先芤海簽檫m應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補(bǔ)其缺乏整理ppt第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。所謂張力是指電解質(zhì)溶液占總?cè)芤旱谋戎?。只有糖是非電解質(zhì)溶液，也就是說(shuō)把糖除去，其他液體的份數(shù)除以總?cè)芤旱姆輸?shù)就是該液體的張力。

整理ppt第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。例：4：3：2液4份0.9%NaCl3份5%GS2份1.4%NaHCO3

電解質(zhì)溶液是4+2=6份，總?cè)芤菏?+3+2=9份，張力=6/9=2/3張

整理ppt第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。2：3：1液0.9%NaCl2份，5%GS3份，1.4%NaHCO3

電解質(zhì)溶液是2+1=3份，總?cè)芤菏?+2+1=6份，張力=3/6=1/2張

整理ppt第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。1：1液1份5%GS1份0.9%NaCl

電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=2份，張力=1/2張

2：1液2份5%GS1份0.9%NaCl

電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=3份，張力=1/3張

整理ppt第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。4：1液4份5%GS1份0.9%NaCl

電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=5份，張力=1/5張

另外有一種特殊的液體2：1等張含鈉液2份0.9%NaCl1份1.4%NaHCO3不含糖，所以總?cè)芤壕褪请娊赓|(zhì)溶液=1張，所以是等張

整理ppt第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。張力越高，液體含的電解質(zhì)就越多，如果你要補(bǔ)充更多的電解質(zhì)就選張力高的！整理ppt第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。

0.9%NaCl

5%GS

1.4%SB滲透壓用途

2:1等張含鈉液21等張重度脫水?dāng)U容酸

2:3:1溶液2311/2張等滲性脫水4:3:2溶液4322/3張低滲性脫水2:6:1溶液2611/3張高滲性脫水

整理ppt第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。[舉例]患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚枯燥，哭時(shí)無(wú)淚，尿少脈速。整理ppt第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量〔前訓(xùn)〕等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計(jì)體重10kg

整理ppt第五十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。輸液總量：180*10=1800ml,其中擴(kuò)容20*10=200m