社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學概論培訓課件

社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學概論（優(yōu)選）社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學概論中國世界排名大滑坡！2000年WHO年度報告中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（189）位（評定標準）全民的健康水平不同人群健康水平差異的大小醫(yī)療照顧系統(tǒng)對要求醫(yī)療照顧者的反應情況醫(yī)療照顧服務在不同經濟階層中的分布情況醫(yī)療照顧費用的攤派情況現實中的嚴峻挑戰(zhàn)—濫用藥物藥源性疾病耐藥性細菌濫用高技術資源浪費/醫(yī)生能力慢性病患病醫(yī)療費用猛增2030年…醫(yī)生變形醫(yī)患矛盾中國社會發(fā)展的關鍵階段—社會分化

穩(wěn)定程度

和諧社會？貿易順差

國際制約

拉動內需？生態(tài)破壞

突發(fā)事件

未雨綢繆？經濟收入

生活質量

追求健康？建立廣泛有效可靠的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險相關問題享有—全體民眾？少數人？解決—常見??？少見病？宗旨—大病救助？健康管理？主要資源—大醫(yī)院？社區(qū)衛(wèi)生機構？

醫(yī)療保險健康保險！疾病譜改變—對策改變WHO在21世紀，“人人享有衛(wèi)生保健”(healthforall)目標概括為衛(wèi)生服務朝著優(yōu)質（quality）、公平（equity）、相關性（relevance）、經濟有效（costeffectiveness）更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務若專科醫(yī)生增加約8%，則死亡率增加2%預防醫(yī)學心理行為所有個人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”2，歷次EKG均無心梗圖形；如何確認？過去醫(yī)院為基礎、專科為導向的“倒三角”結構（醫(yī)院為首診）看醫(yī)院公布的介紹，最初接診的那個女醫(yī)生是主任醫(yī)師、兒童風濕病專家。我對這位醫(yī)生心生敬意，遵言而行，結果診斷是肌纖維組織炎，掛號加藥費不到一百元。疾病譜改變—對策改變她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；如何確認？病人為中心（合作/溝通）我滿腹狐疑，但只好去繳費，連掛號費共一千多元。WHO在21世紀，“人人享有衛(wèi)生保健”(healthforall)目標概括為相應的生活制度/管理機構五官問題小？大？

微生態(tài)失衡→免疫紊亂病人教育/咨詢/慢病管理幾年來經營公司有方，生活大改善。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。teamwork二、到社區(qū)干什么？—為民眾健康守門過去醫(yī)院為基礎、?？茷閷虻摹暗谷恰苯Y構（醫(yī)院為首診）今后：以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、大醫(yī)院(醫(yī)療中心)為技術后盾的新型城市衛(wèi)生服務體系：

大（急）病進醫(yī)院?。┎≡谏鐓^(qū)21123

3（社區(qū)為首診）市場重組，重心向下

衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢世界趨勢普及人人享有的基本醫(yī)療保險（ManagedCare）承保方/參保方都需要“守門人”“守門人”的作用管理服務/費用/健康1）決定用藥/檢查/轉診/住院杜絕浪費2）主動管理健康提高健康水平、生存質量及成本/效益所有個人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”who?過去醫(yī)院為基礎、?？茷閷虻摹暗谷恰苯Y構（醫(yī)院為首診）濫用藥物藥源性疾病查體一般好，體重80kg，BP150/100，心率80/分，律齊，無雜音。某社區(qū)醫(yī)生在一天內，未經預約，接診了20個病人，其中14個為高血壓患者。健康觀念以“吃好喝好，活得痛快”為宗旨，認為自己一生受苦，現在有錢了，應“不忌嘴”。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。*計劃-實施社區(qū)干預運動/姿勢因素久坐/少動所有個人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗?？赐瓴?，再去特需門診化驗室，多數化驗報告已出來，皆正常。2）主動管理健康提高健康水平、生存質量及成本/效益抽完血，看見一位面慈的女醫(yī)生，向她請教化驗的內容，她看了病歷，問了情況，坦言所開類風濕因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等項目均無必要，認為很可能就是肌肉拉傷，建議去普通門診外科就診。全科醫(yī)療“四維”服務模式（優(yōu)選）社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學概論查陰部呈老年型,局部較干燥發(fā)紅,無分泌物。保險系統(tǒng)GP1一千人GP2二千人GP3三千人醫(yī)院1醫(yī)院2GP4五百人$

■Capitation—按人頭預付式付費支持預防服務☆全科醫(yī)生(GPs)如何為保險/健康守門？全科醫(yī)生工作任務常見病診療大病發(fā)現（監(jiān)測哨點）健康管理解決民眾全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別？

女兒腿痛一周，帶她去京城一家權威的兒童醫(yī)院就診，普通門診人太多，就掛了特需門診的號。接診的是一個年長的女醫(yī)生，始終面無表情，對孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開了一堆血液化驗單，共六項，未做任何診斷。我向她說明孩子在此期間有劇烈運動的情形，她不予理睬。我滿腹狐疑，但只好去繳費，連掛號費共一千多元。第二天早晨帶孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇頓時煞白。抽完血，看見一位面慈的女醫(yī)生，向她請教化驗的內容，她看了病歷，問了情況，坦言所開類風濕因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等項目均無必要，認為很可能就是肌肉拉傷，建議去普通門診外科就診。我對這位醫(yī)生心生敬意，遵言而行，結果診斷是肌纖維組織炎，掛號加藥費不到一百元?？赐瓴?，再去特需門診化驗室，多數化驗報告已出來，皆正常?；丶液?，孩子服了藥，癥狀明顯減輕。

我感到冤枉，為白花了許多化驗費，更為孩子被白抽了許多血?？瘁t(yī)院公布的介紹，最初接診的那個女醫(yī)生是主任醫(yī)師、兒童風濕病專家。她不知道這些化驗是不必要的嗎？應該不會，否則她不配有這些頭銜。由此我看到，醫(yī)療費虛高的根源雖然在現行醫(yī)療體制，但其得以實施卻與醫(yī)生的人品有密切關系。在同一所醫(yī)院，仍有人品好的醫(yī)生，就像那位面慈的女醫(yī)生，不為同行文過飾非，而能夠為病人著想，指點正確的路徑。這位面慈的女醫(yī)生為何建議我們去普通門診，而不是繼續(xù)在特需門診就診呢？我猜想是不愿得罪那個最初接診的醫(yī)生。普通門診接診的醫(yī)生也十分謹慎，不在病歷本上留文字，只把診斷寫在處方上，想必是出于相同的心理。我相信，這些善良的醫(yī)生是看不慣醫(yī)院內部的不正之風的，但因為缺乏以正壓邪的合理機制，他們只好小心回避……專科醫(yī)生—負責2~3線病人診治（病源分散不固定）首先排除疑難病依靠高技術檢查醫(yī)生為中心（權威）全科醫(yī)生—負責1線病人診治（病源相對集中固定）首先考慮最常見問題依靠病人背景、病史/基本技術病人為中心（合作/溝通）解決—常見?。可僖姴?？查陰部呈老年型,局部較干燥發(fā)紅,無分泌物。以家庭為單位/以社區(qū)為基礎在同一所醫(yī)院，仍有人品好的醫(yī)生，就像那位面慈的女醫(yī)生，不為同行文過飾非，而能夠為病人著想，指點正確的路徑。接診的是一個年長的女醫(yī)生，始終面無表情，對孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開了一堆血液化驗單，共六項，未做任何診斷。幾年來經營公司有方，生活大改善。查陰部呈老年型,局部較干燥發(fā)紅,無分泌物。輕微違法行為11腿部有潰瘍疤痕,有麻木及“踩涼鐵板”與“穿冷靴”的感覺。解決—常見?。可僖姴?？工作調動39功能社區(qū)機關企事業(yè)團體全科醫(yī)療“四維”服務模式個體化綜合性持續(xù)性協調性可及性接診的是一個年長的女醫(yī)生，始終面無表情，對孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開了一堆血液化驗單，共六項，未做任何診斷?！薄醒g盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心?。ㄎ醋龉谠欤?。心血管/腦/胃腸/呼吸/免疫系統(tǒng)等患病功能社區(qū)機關企事業(yè)團體男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，“口重”。5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心?。ㄎ醋龉谠欤＿B續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。病人第二天到心內科要求住院診治，由一位老醫(yī)生接診。查體一般好，體重80kg，BP150/100，心率80/分，律齊，無雜音。帶來的ECG示不完全性左前半束支阻滯，幾次化驗單中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。復查ECG所見與以往相同。心梗？CK的故事首先解釋1，從無心梗癥狀；2，歷次EKG均無心梗圖形；3，肌酸激酶高均不超過正常高限1倍；4，酶高歷時很久，無動態(tài)改變；5，肌酸激酶同工酶均正常；6，當時曾做過平板運動試驗陰性；7，此次EKG也不支持。然后告之很多心外原因可致肌酸激酶高。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。病人恍然大悟“啊！原來是這樣。”——他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。醫(yī)患互動解決問題三、全科醫(yī)學服務模式整體性（全方位）健康管理連續(xù)性（全過程）健康管理個體群體相結合的照顧生理健康社會適應能力心理健康人類生物學因素環(huán)境因素行為與生活方式因素心理因素衛(wèi)生服務因素1.整體健康觀遺傳種族理化環(huán)境社會環(huán)境……可及性公平質量……（多因素）現代社會中

健康是怎么失掉的？環(huán)境因素污染/密閉心理因素壓力/抑郁飲食因素營養(yǎng)/煙酒運動/姿勢因素久坐/少動醫(yī)療保健因素不用/過多社會發(fā)展疾病全科醫(yī)學內涵

臨床醫(yī)學

預防醫(yī)學心理行為康復醫(yī)學社會科學健康教育衛(wèi)生經濟

基層環(huán)境+規(guī)范操作?？漆t(yī)學社區(qū)/家庭常見健康問題（數十種）全方位2.動態(tài)健康觀：健康≠無病

健康疾病健康疾病危險因子+致病因子連續(xù)進程：-打斷？-逆轉？兩個周期的全程管理人生三階段人生準備階段人生保護階段人生質量階段疾病三階段未病一級預防病初二級預防病后三級預防5，肌酸激酶同工酶均正常；她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；2000年WHO年度報告中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（189）位（評定標準）性功能障礙39結婚50宗旨—大病救助？健康管理？我向她說明孩子在此期間有劇烈運動的情形，她不予理睬。clinicalprevention新成員加入39解決—常見??？少見病？較重傷病53世界趨勢普及人人享有的基本醫(yī)療保險（ManagedCare）退休45她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；對評估結果進行分析并進行人群分類開始/停止上學26詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理?！鯟apitation—按人頭預付式付費重視服務對象自主權（？方市場）社區(qū)/家庭常見健康問題生活社區(qū)街道、居委會(城市)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(農村)代謝綜合征

肥胖/高血壓/高血脂/高血糖/高血尿酸…患者（35項指標；中老年）（患病率1416%；未來7年中死亡1/8）危險人群(后備軍)（12項指標；青中年）（生活方式重塑—干預一年可50%發(fā)病風險）%？重視？后果？！?。∪漆t(yī)生重點管理五官問題??？大？

微生態(tài)失衡→免疫紊亂牙周病過敏性鼻炎慢性咽炎干眼癥……心血管/腦/胃腸/呼吸/免疫系統(tǒng)等患病祛除病因？全科醫(yī)學的主旨

強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將預防、醫(yī)療、康復與健康促進有機結合，將個體保健和群體(社區(qū))保健融為一體全科醫(yī)師：以臨床預防為主

clinicalprevention病人教育/咨詢/慢病管理篩檢周期性健康檢查個案發(fā)現評價/改善生活質量圍繞須評價服務對象生命周期/性別家庭/社會角色危險因素/行為身心狀況認識與價值觀可能的期望可利用資源教育內容？方式強化？糾錯？提醒？警告？其他環(huán)節(jié)組織資源？跟蹤評價/干預？案例女,60歲,家庭婦女,農轉非戶口,“拆遷戶”。以“陰部劇烈瘙癢”就診。謂此癥狀已有2年,曾數次到婦科就診,按“霉菌”或其他問題處理,均無效。查陰部呈老年型,局部較干燥發(fā)紅,無分泌物。婦科檢查未發(fā)現明顯問題。血壓170/100mmHg,雙腿膝部以下水腫(++),皮溫較低,足背動脈未捫及。腿部有潰瘍疤痕,有麻木及“踩涼鐵板”與“穿冷靴”的感覺。自述怕冷,時值三伏天,仍著棉毛褲,無汗。問題:1、初步診斷？

2、導致其病情持續(xù)發(fā)展的因素有哪些?血糖230mg％；BUN:57；眼底動脈硬化尿糖＋＋＋＋；尿蛋白（＋）8年前曾因“三多一少”癥狀到大醫(yī)院就診，診斷為II型糖尿病。經控制飲食并口服降糖藥物，血糖下降，一月后癥狀消失。自認為糖尿病已痊愈。8年來未進行規(guī)律隨訪，無飲食控制，服藥時斷時續(xù)。丈夫原為搬運工，收入少。幾年來經營公司有方，生活大改善。關心妻子健康。有子女各二人皆孝順。喜食甜食、厚膩，嗜好煙酒。性格高度自尊自主健康觀念以“吃好喝好，活得痛快”為宗旨，認為自己一生受苦，現在有錢了，應“不忌嘴”。對家人勸說不理睬，認為“沒有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自費就醫(yī)，認為自己除了“婦科有問題、體弱”外，不需要看病，多吃營養(yǎng)品/保健品即可。評估？該病人評估生命周期/性別家庭/社會角色危險因素/行為身心狀況認識與價值觀可能的期望可利用資源老年女性大家庭核心/無業(yè)不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就醫(yī)病重/盲目樂觀糖尿病=三多一少吃好喝好，活得痛快婦科問題/怕冷/陽虛家庭成員（社區(qū)？）設定目標討論發(fā)現適宜的管理目標降壓、降糖、降脂、戒（減）煙、減重（運動/合理膳食）、改善心情，改善家庭關系、家庭環(huán)境和社交狀況等具體、個體化、可操作（生活化）重點突出，循序漸進重視服務對象自主權（？方市場）注意經濟因素成本—效益最大化重視家庭/親友/社區(qū)支持人際效應法案例一位32歲婦女被發(fā)現患高血壓（140/90）。她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；身邊帶2個孩子（大的上小學，小的3歲在身邊）。問題管理方案？重點？如何實施？資源？細節(jié)管理！慢性病社區(qū)管理框架三級預防二級預防一級預防生物因素心理行為社會因素環(huán)境因素3.個體群體相結合的服務以家庭為單位/以社區(qū)為基礎個體群體互動生物心理社會環(huán)境因素交錯社區(qū)(community)(費孝通)

社區(qū)是若干社會群體(家庭、氏族)或社會組織(機關、團體)聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關聯的大集體首要因素：地域？人群？五要素相對固定的人群一定的地域范圍必需的生活服務設施相應的生活制度/管理機構特定的文化背景/生活方式/認同意識生活社區(qū)街道、居委會(城市)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(農村)功能社區(qū)機關企事業(yè)團體案例：

某社區(qū)醫(yī)生在一天內，未經預約，接診了20個病人，其中14個為高血壓患者。本醫(yī)生應該如何處理上述問題？

*考慮就醫(yī)概率*調查群體背景*計劃-實施社區(qū)干預社區(qū)診斷—基礎案例

一位老者，男，68歲，既往體健。退休后夫妻和睦。子女各自成家。近半年來頻發(fā)哮喘，來院急診有效；但回家后難以控制。討論本例疾患可能的原因？如何確認？如何處理？利用家庭資源進行診治糖尿病病人烹調大賽組織形式：健康促進協會、病人小組、志愿者功能社區(qū)群體健康管理

員工健康的篩選及評估

對評估結果進行分析并進行人群分類

實行目標人群的干預措施

周期性的隨訪與配偶大吵35相對固定的人群以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、大醫(yī)院(醫(yī)療中心)為技術后盾的新型城市衛(wèi)生服務體系：疾病譜改變—對策改變解決—常見??？少見?。浚ㄉ罘绞街厮堋深A一年可50%發(fā)病風險）她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；醫(yī)療照顧服務在不同經濟階層中的分布情況經濟有效（costeffectiveness）生活社區(qū)街道、居委會(城市)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(農村)我滿腹狐疑，但只好去繳費，連掛號費共一千多元。以家庭為單位/以社區(qū)為基礎醫(yī)療照顧系統(tǒng)對要求醫(yī)療照顧者的反應情況醫(yī)生變形醫(yī)患矛盾”——他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。個體化綜合性持續(xù)性協調性可及性幾年來經營公司有方，生活大改善。討論發(fā)現適宜的管理目標clinicalprevention子女離家29某公司體檢健康問題分性別患病率2004，6原因？行為—文胸/過度清潔/護墊/坐姿壓力—內分泌失調……肝調情志藏血調脾胃促水液代謝主筋爪開竅于目主疏泄生活壓力事件評分（美國，70年代）在同一所醫(yī)院，仍有人品好的醫(yī)生，就像那位面慈的女醫(yī)生，不為同行文過飾非，而能夠為病人著想，指點正確的路徑。醫(yī)師助理、社區(qū)家庭護士、公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師負責2~3線病人診治（病源分散不固定）家庭聚會變化15耐藥性細菌連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。性功能障礙39她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；對評估結果進行分析并進行人群分類這位面慈的女醫(yī)生為何建議我們去普通門診，而不是繼續(xù)在特需門診就診呢？我猜想是不愿得罪那個最初接診的醫(yī)生。接診的是一個年長的女醫(yī)生，始終面無表情，對孩子也吝于哪怕一絲微笑，埋頭開了一堆血液化驗單，共六項，未做任何診斷。對評估結果進行分析并進行人群分類全科醫(yī)師：以臨床預防為主丈夫原為搬運工，收入少。貸款>1萬元31運動/姿勢因素久坐/少動必需的生活服務設施2、導致其病情持續(xù)發(fā)展的因素有哪些?預防醫(yī)學心理行為生活壓力事件評分（美國，70年代）配偶死亡100離婚73分居65親密家屬死亡63入獄63較重傷病53結婚50被開除47退休45家人生大病44懷孕40新成員加入39性功能障礙39工作調動39經濟狀況較大變化38好友死亡37與配偶大吵35貸款>1萬元31子女離家29姻親矛盾29個人較大成功28開始/停止上學26生活條件大變化25與上司矛盾23搬家20睡眠習慣變化16家庭聚會變化15飲食習慣的較大變化15放假13輕微違法行為11（150-300分）4.

團隊合作的全方位服務teamwork全科醫(yī)生社區(qū)服務中的合作伙伴

醫(yī)師助理、社區(qū)家庭護士、公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師社會工作者、健身指導員、接診員、護工、家屬、志愿者…根據社區(qū)需求配置社區(qū)護士護理病歷：一般狀況用藥情況營養(yǎng)狀況心理狀況家庭安全社會工作者提供社會學評價/干預尋找社會資源提供心理咨詢協調人際關系生物心理社會健康疾病康復生

死

全科醫(yī)療“四維”服務模式

個體化綜合性持續(xù)性協調性可及性優(yōu)質、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務投資PHC—全民健康改善證據優(yōu)質PHC能改善健康狀況2004年在第17屆世界家庭醫(yī)生大會上發(fā)表研究結果，大量研究顯示以PHC為中心的國家，在WHO健康指標的平均順位都較佳PHC醫(yī)生增加20%，死亡率則降低5%（每10萬人口少死40人）每1萬人口增加1名家庭醫(yī)生（約增加33%），則每10萬人口中減少70人死亡（約減少9%）若?？漆t(yī)生增加約8%，則死亡率增加2%社區(qū)/家庭常見健康問題代謝綜合征

肥胖/高血壓/高血脂/高血糖/高血尿酸…她隨丈夫來此賣菜，住在城郊；查陰部呈老年型,局部較