教學(xué)查房強直性脊柱炎-課件

教學(xué)查房

--強直性脊柱炎風濕免疫科教學(xué)目的掌握強直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)掌握強直性脊柱炎的?？企w格檢查掌握強直性脊柱炎的診斷和治療掌握強直性脊柱炎藥物治療的常見不良反應(yīng)精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”教學(xué)查房對象**床患者姓名：李**年齡：23歲

性別：男

住院號：6******診斷：強直性脊柱炎病史簡介1基本信息：男，23歲，職業(yè)：公司文員主訴：“腰骶部疼痛3月，加重1周”現(xiàn)病史:

患者3月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛，晨起時為重并伴有晨僵，開始未予重視，癥狀逐漸加重。近1周疼痛加重，夜間可痛醒，為進一步診治來我院就診。門診查“HLA-B27陽性；CRP98.3mg/L”,收入院。病程中，飲食可，睡眠差，有右足跟痛，大小便無異常。病史簡介2既往史：既往無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及接觸史；無重大外傷、手術(shù)及輸血史，無食物藥物過敏史，無銀屑病病史。個人史：生于原籍，無異地久居史，無不良嗜好，無疫區(qū)接觸史，無煙酒史?；橛罚何椿槲从?。家族史：家族中無類似病人，無銀屑病家族史，無遺傳性疾病家族史。體格檢查T36.5℃，R20次/分,BP145/85mmHg，P110次/分神志清楚，精神可，呼吸平穩(wěn)，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，甲狀腺無重大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及無壓痛、無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。右足跟略腫脹，壓痛陽性，余關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛。雙“4”字試驗（+），雙巴氏征（-）。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞3.71×109/L中性粒細胞：2.32×109/L紅細胞4.03×1012/L血紅蛋白120g/l血小板354×109/L。生化常規(guī)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：49U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：42U/L，血糖：4.38mmol/L，肌酐67umol/l,尿素氮5.62mmol/L，C反應(yīng)蛋白98.3mg/LHLA-B27陽性骶髂關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。診療方案診斷：強直性脊柱炎治療方案：NSAIDs+MTX+生物制劑教學(xué)步驟及時間安排11.（5分鐘，示教室）管床規(guī)培醫(yī)師匯報病歷2.（15分鐘，病房）讓管床規(guī)培醫(yī)師進行強直性脊柱炎的相關(guān)查體，詢問查體的陽性發(fā)現(xiàn)及其臨床意義；如其手法不規(guī)范，示教規(guī)范的體格檢查方法。3.（10分鐘，示教室）提問管床規(guī)培醫(yī)師AS的臨床表現(xiàn)（如果其回答不全面，可讓其他規(guī)陪醫(yī)師及住院醫(yī)師補充；可在其不能準確回答時，給予啟發(fā)式提問，在互動教學(xué)中強化AS的臨床表現(xiàn)）教學(xué)步驟及時間安排24、（10分鐘，示教室）讓管床規(guī)培醫(yī)師根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，講述AS的診斷和鑒別診斷5、（5分鐘，示教室）提問管床規(guī)培醫(yī)師，患者目前的治療方案的選擇依據(jù)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。6、（15分鐘，示教室）針對此次教學(xué)查房病例特點進行討論，結(jié)合相關(guān)理論知識講解，進一步加深相關(guān)知識的印象，以達到教學(xué)目的。附：AS相關(guān)理論知識AS的臨床表現(xiàn)1(一)、發(fā)病特點起病隱匿、緩慢(二)、年齡與性別

好發(fā)年齡：10-40歲，40歲后發(fā)病少好發(fā)性別：男：女=5：116歲以前發(fā)病者稱幼年型強直性脊柱炎40歲以后發(fā)病者稱晚發(fā)型強直性脊柱炎(三)、AS的臨床癥狀

早期首發(fā)癥狀為下腰背痛伴晨僵常是腰骶痛，痛位于骶髂關(guān)節(jié)處或臀部

背痛和背強直感，靜止后加重

脊椎出現(xiàn)背駝、頸強直下肢周圍關(guān)節(jié)炎，非對稱性，反復(fù)發(fā)作和緩解，較少表現(xiàn)破壞性和持續(xù)性。其它常見癥狀

足跟痛、足掌痛、肋間肌痛關(guān)節(jié)外癥狀

依次有眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈根和主動脈瓣病變及心傳導(dǎo)系統(tǒng)失常等晚期嚴重骨質(zhì)疏松，易骨折AS常見陽性體征

腰部的前彎、后仰、側(cè)彎、轉(zhuǎn)動受限

Schober試驗(＋)

胸廓活動度肋椎和肋橫突受累出現(xiàn)擴胸困難

4字試驗(＋)

枕墻距出現(xiàn)增大，正常為0病理基礎(chǔ)基本病理為附著點炎，指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化以致骨化關(guān)節(jié)固定功能障礙椎體邊緣的新骨與上下鄰椎體連成骨橋附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細胞浸潤炎性組織破壞關(guān)節(jié)代之以纖維組織和骨化骨與軟骨的破壞和新生(4字試驗)10cm5cm

如圖：從髂后上嵴連線的中點向上、向下分別作一標記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標記之間的間距增加少于4CM,即為(+)Schober’stestAS實驗室及影像學(xué)檢查

(一)實驗室檢查

RF(－)

活動期ASO、CRP、IgA升高

90%病人HLA-B27(＋)(二)影像學(xué)檢查常規(guī)X片:骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱竹節(jié)樣變骶髂關(guān)節(jié)CT檢查：發(fā)現(xiàn)輕微病變骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查：發(fā)現(xiàn)更早期病變，顯示軟骨變化CTAnkylosingspondylitisX線平片AnkylosingspondylitisAS的診斷

臨床標準1、腰痛、晨僵>3月；活動后改善，休息無改善2、腰椎額狀面和矢狀面活動受限3、胸部活動度小于相應(yīng)年齡、性別的正常人放射學(xué)標準骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ~Ⅳ級

診斷標準可能3項臨床標準，無放射學(xué)診斷依據(jù)符合放射學(xué)標準不伴臨床癥狀確診符合放射學(xué)標準和1項臨床癥狀者

AS的鑒別診斷AS

RA性別分布男>女女>男年齡分布高峰20-30歲，45歲以上少高峰30-50歲，各年齡組均有家族史更明顯明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著端炎炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布侵犯關(guān)節(jié)少，不對稱，大關(guān)多關(guān)節(jié)炎，對稱性大節(jié)>小關(guān)節(jié)，下肢>上肢手足小關(guān)節(jié)脊柱全部，上升性頸椎結(jié)節(jié)(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部肺上葉纖維化肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)、胸膜炎X線不對稱，侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有對稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎新骨形成,骨強直,骶髂關(guān)節(jié)炎

AS的治療尚缺乏根治方法患者如能及時診斷及合理治療以達到控制炎癥緩解癥狀，防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活質(zhì)量非藥物治療

衛(wèi)生教育對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分指導(dǎo)患者功能鍛鍛煉保持良好姿勢，保持脊柱靈活性的運動及關(guān)節(jié)功能的鍛煉，堅持擴胸及深呼吸等。從最簡單的散步到游泳等活動理療對關(guān)節(jié)炎及軟組織的疼痛可選擇必要的物理治療藥物治療

非甾體消炎藥

此類藥物因可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對緩解疼痛有較好的效果，種類繁多，但效療大致相等，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛增加活動范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。但不能改變疾病的病程免疫抑制劑當非甾類抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎時，可能需加用柳氮磺吡啶（SASP）一般以0.25g，一日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，維持1年以上。本藥起效較慢，通常在用藥后4-6周柳氮磺吡啶不良反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常，但停藥可恢復(fù)對重癥不緩解的賴特綜合癥可試用甲氨碟呤等免疫抑制劑對難治性男性AS患者應(yīng)用沙立度胺（Thalidomide反應(yīng)停），本藥不推薦用于女性患者。療程4-6個月，平均5個月停藥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素

NSAID治療不耐受眼急性葡萄膜炎生物制劑目前已有抗種瘤壞死因子（TNF）-α用于治療活動性或抗炎藥治療無效的AS至今已有3種制劑infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體本品的不良反應(yīng)有感染，嚴重過敏反應(yīng)及狼瘡樣病變等外科治療