肝衰竭肝功評價及治療課件整理

36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅韌勤勉。肝衰竭肝功評價及治療肝衰竭肝功評價及治療36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅韌勤勉。肝衰竭肝功評價及治療

2005-07-27.北京.肝衰竭的肝功能評價與綜合治療目前使用的生化檢測儀，僅需取一份血清，就可快速檢測出數(shù)十項指標(biāo)。其中肝功能項目即可達(dá)35種以上，對肝功能的判斷提供極有科學(xué)價值的數(shù)據(jù)。對多種肝功能指標(biāo)作綜合性評價，是科學(xué)評估肝衰竭的嚴(yán)重程度和提供治療的科學(xué)依據(jù)。前言藥物分析是中等職業(yè)教育藥物制劑專業(yè)的一門核心課程，其任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生具備高度的藥品質(zhì)量意識和相應(yīng)的知識、技能，能夠從事藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用和監(jiān)督管理各個環(huán)節(jié)的分析檢驗工作，能夠發(fā)現(xiàn)藥品出現(xiàn)的質(zhì)量問題并作出相應(yīng)的處理措施。該課程具有理論綜合性明顯、實踐操作性強的特點，是一門典型的“方法學(xué)科”。由于藥物分析工作的特殊性，如何幫助學(xué)生把握該學(xué)科的特點和規(guī)律，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教師的教學(xué)質(zhì)量，是從事中職藥物分析教學(xué)的教育工作者們一直探討研究的問題。經(jīng)過教學(xué)實踐，筆者認(rèn)為在藥物分析授課過程中，改革教案的形式內(nèi)容，并在授課過程中充分發(fā)揮出教案的指導(dǎo)作用是十分重要的。一、教案的含義教案是教師為傳授該學(xué)科特定的基礎(chǔ)知識和基本理論、訓(xùn)練學(xué)生的專業(yè)技能和培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)態(tài)度而制定的教學(xué)實施方案；是教師為實現(xiàn)自己課程教學(xué)目標(biāo)、完成教學(xué)任務(wù)而將特定時段的教學(xué)活動及其內(nèi)容和形式進(jìn)行有機組合、有序排列而形成的教學(xué)實施體系。對于教師而言，教案的編寫不僅是教師處理教材的一個設(shè)計思路，更應(yīng)該是一名教師教育思想的體現(xiàn)。但由于受到傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，教師在準(zhǔn)備教案時，往往關(guān)注的重點在于我“怎么教”，而不是學(xué)生“怎么學(xué)”，即使教師有考慮，也很少在傳統(tǒng)的教案中體現(xiàn)出來。傳統(tǒng)教案的模式往往長篇累牘，或是形式呆板，在課堂上很難清晰有效地發(fā)揮出即時作用，只是作為教師在準(zhǔn)備教學(xué)中的一份手稿，并沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。二、創(chuàng)新式教案在藥物分析教學(xué)中的實例經(jīng)過一段時間針對積極有效的教學(xué)方法的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，以及對目前國內(nèi)外中職院校所用教案的了解與歸納，筆者對于如何編寫適合中等職業(yè)院校藥物分析課程教學(xué)的教案進(jìn)行了深刻的思考，并不斷改進(jìn)原有教案，根據(jù)教學(xué)情況實時更新。筆者以藥物分析中“中國藥典”內(nèi)容為例，說明對創(chuàng)新式教案的設(shè)計及應(yīng)用，以及在教學(xué)環(huán)節(jié)中發(fā)揮出的顯著效果。1.導(dǎo)入“良好的開端是成功的一半?！弊鳛橐惶谜n開端的導(dǎo)入部分與這堂課的教學(xué)效果密切相關(guān)。如果能在課堂的一開始，就用一個成功的導(dǎo)入讓學(xué)生興趣盎然，牢牢地吸引住他們的注意力，產(chǎn)生了求知欲，激發(fā)主觀能動性，這就為成功的課堂打下了基礎(chǔ)。將導(dǎo)入作為一個部分，獨立與教學(xué)主題內(nèi)容之外，讓教師在備課中更加關(guān)注導(dǎo)入，也會不斷思考，尋求能最高程度引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的開端。該堂課以回顧上一堂課內(nèi)容，即國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容導(dǎo)入，引導(dǎo)學(xué)生回憶藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的定義、內(nèi)容，以及我國現(xiàn)行的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即引導(dǎo)出中國藥典。接著就可以以“中國藥典究竟包括什么內(nèi)容？”類似的問題，正式開始新課的講授。2.主體授課主體即該堂課的核心，是完成教學(xué)目標(biāo)的活動，在教案中以教師活動、學(xué)生活動、用時、所需資料及評價方式呈現(xiàn)。對主體的有效把握可以讓教師更好地掌控課程進(jìn)程，并組織學(xué)生開展活動，監(jiān)督并評價學(xué)生的參與情況，非常適合參與式的教學(xué)方法。該堂課采用“任務(wù)驅(qū)動式”的教學(xué)方法，盡可能地讓學(xué)生參與到教學(xué)活動中來。在授課開始，以《中國藥典》的歷史發(fā)展入手，像講故事一樣，從中國第一部藥典《唐本草》的誕生、影響以及發(fā)展娓娓道來。這個過程會讓學(xué)生對我國的中醫(yī)藥歷史產(chǎn)生自豪感，循序漸進(jìn)地引發(fā)學(xué)生的興趣。接著通過布置查詢藥典的任務(wù)，這個任務(wù)難度不大，通過分組協(xié)作，培養(yǎng)了團隊合作的意識，也能在共同的努力下很好地完成任務(wù)，進(jìn)而讓學(xué)生增強自信，對接下來的內(nèi)容不會“望而卻步”。教師根據(jù)小組給出的答案進(jìn)行點評與鼓勵，并進(jìn)而詳細(xì)講授藥典幾部分的具體內(nèi)容與作用，這部分是該堂課的重點，要求學(xué)生能夠正確區(qū)分《中國藥典》四個組成部分，并能做有針對性的查詢練習(xí)。接下來的小組活動以練習(xí)的形式開展，內(nèi)容為《中國藥典》中涉及的具體知識的檢驗和對相關(guān)內(nèi)容的查詢。在評價環(huán)節(jié)采用小組間互相檢查并評分的形式，小組間形成競爭，這會激勵學(xué)生更高的學(xué)習(xí)熱情。過程中教師注意控制節(jié)奏，調(diào)整氛圍，讓學(xué)生在良性競爭的環(huán)境中參與課堂活動，獲取知識與技能。3.總結(jié)每堂課最后的總結(jié)是必不可少的，形式也是多種多樣的。其最主要的目的是讓學(xué)生明確該堂課的教學(xué)目標(biāo)，并對所學(xué)知識進(jìn)行檢驗與鞏固。在該堂課的總結(jié)環(huán)節(jié)，筆者設(shè)計用提問的方式，提問能有效地檢驗學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，并對全體學(xué)生產(chǎn)生壓力，讓學(xué)生主動思考。在提問中注重控制節(jié)奏，讓提問的范圍涉及全體學(xué)生。如“世界歷史上第一部藥典是什么？”“現(xiàn)行《中國藥典》是哪一個版本？”“《中國藥典》分為哪幾部分內(nèi)容？”等（表）。三、小結(jié)作為關(guān)系到人類健康與安全的一門課程，藥物分析教學(xué)過程中必須有精心的設(shè)計與實施，才能達(dá)到滿意的教學(xué)效果。首先，教師常常把自己作為課堂的主體，只注重“教”，不在意“學(xué)”，通過創(chuàng)新式教案的實施，時刻提醒教師關(guān)注學(xué)生活動，始終把學(xué)生的“學(xué)”作為教學(xué)的最終目的；其次，傳統(tǒng)式教案并不注重時間的分配，往往導(dǎo)致教師忽略對時間的管理與控制，不能充分利用有限的教學(xué)時間，創(chuàng)新式教案細(xì)化時間，讓教師與學(xué)生盡可能在合理分配的時間內(nèi)開展活動，讓教學(xué)過程有序而可控；第三，通過對所需資源的羅列，可讓教師在備課時做好充足準(zhǔn)備，自信而有效地進(jìn)行教學(xué)；最后，把對學(xué)習(xí)主體――學(xué)生的評價列入教案，能及時跟蹤學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，把握學(xué)生的接受程度，進(jìn)而根據(jù)情況對教學(xué)過程進(jìn)行調(diào)整。通過對傳統(tǒng)教案的改革與創(chuàng)新，在藥物分教學(xué)中取得了顯著的效果。田徑屬于體育課程的重要部分[1]，在田徑教學(xué)中多存在著課堂枯燥，學(xué)生參與度不高等現(xiàn)象，導(dǎo)致課堂教學(xué)質(zhì)量偏低，難以實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。在高中體育田徑教學(xué)中，引入興趣教學(xué)，采取有效策略，以激發(fā)學(xué)生參與興趣，為實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)及效果提供有力支撐。一、高中體育田徑中學(xué)生缺乏參與興趣的原因認(rèn)知受傳統(tǒng)應(yīng)試教育模式的影響，學(xué)校與學(xué)生家長多認(rèn)為體育課程可有可無，缺乏對體育課程的客觀認(rèn)識，導(dǎo)致體育課程時間被占用，學(xué)生在田徑課程無法切實感受到田徑課程的價值，缺乏對田徑活動的情感體驗，多缺乏田徑興趣與愛好。此外，田徑課程教學(xué)內(nèi)容多表現(xiàn)出陳舊與單調(diào)特征，田徑課程教材缺乏新鮮感與吸引力，實踐教學(xué)環(huán)節(jié)過于重復(fù)與單調(diào)，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)與參與興趣[2]。田徑運動其運動量較大，強度較高，高中時期學(xué)生其課程安排較緊，缺乏參與田徑運動的意愿。體育理論課程缺乏創(chuàng)新性，課程氛圍沉悶等。二、興趣教學(xué)在高中體育田徑教學(xué)中的應(yīng)用研究（一）以學(xué)生為本理念下，積極改革田徑課教學(xué)模式在高中體育田徑教學(xué)中，應(yīng)堅持以學(xué)生為本的理念，合理選擇田徑教學(xué)內(nèi)容，體現(xiàn)人性化特性，依托學(xué)生自我興趣愛好與發(fā)展需求作為田徑教學(xué)內(nèi)容安排的重要標(biāo)準(zhǔn)，充分挖掘?qū)W生的運動潛能。打破傳統(tǒng)的灌輸式田徑教學(xué)模式，發(fā)展為啟發(fā)式與輔導(dǎo)式教學(xué)模式。通過啟發(fā)式與輔導(dǎo)式教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生充分認(rèn)知自身優(yōu)勢與特長，教師承擔(dān)引導(dǎo)與參與角色，讓學(xué)生處于學(xué)習(xí)主體地位，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)意識與學(xué)習(xí)內(nèi)在欲望，引導(dǎo)學(xué)生對參與田徑項目進(jìn)行討論與自我點評，讓學(xué)生樹立參與信心，提高學(xué)習(xí)興趣。在實踐教學(xué)中，引入單元教學(xué)模式，形成系統(tǒng)性與連貫性教學(xué)方案，從而讓學(xué)生在鍛煉與參與過程中感觸到田徑運動所帶來的喜悅，提高其成功體驗，激發(fā)其參與興趣與主動性。（二）積極引導(dǎo)以激發(fā)學(xué)生對田徑運動的學(xué)習(xí)興趣田徑運動，相對而言其動作較為單一與枯燥，有些田徑項目對學(xué)生的協(xié)調(diào)性要求較高，學(xué)生在參與過程中，存在著一定的抵觸心理，為此，教師應(yīng)善于把握時機，積極引導(dǎo)學(xué)生客觀認(rèn)識田徑運動的重要性與現(xiàn)實價值[3]。如教師向?qū)W生講述，田徑屬于各項運動的基礎(chǔ)，田徑所需要的場地與器材較為簡單，引導(dǎo)學(xué)生對田徑運動能帶來的價值進(jìn)行討論，通過引導(dǎo)讓學(xué)生認(rèn)知田徑運動的重要性，激發(fā)參與興趣與熱情，從而更好參與到田徑鍛煉之中。在實踐教學(xué)中，教師應(yīng)側(cè)重動作要點的講述，結(jié)合其他學(xué)科知識，如在蹲踞式起跑時，為改變學(xué)生上體抬起時間過早的問題，教師可以從時間與重心的角度進(jìn)行分析，時間角度上來看，上體提升后再跑與直接向前跑的方式、邊跑邊抬上體動作上，存在著抬上體的時間差，其時間雖然較短，但在短跑中發(fā)揮著重要作用。重心角度上來看，重心投影距離支撐點遠(yuǎn)近，直接關(guān)系著重心向前的作用力，影響起跑后加速與成績。從多方面引導(dǎo)學(xué)生充分認(rèn)識田徑運動的魅力，感觸其帶給身體的愉悅感，激發(fā)其參與興趣。（三）讓學(xué)生參與到評價與目標(biāo)編制之中，提高其參與興趣在高中田徑教學(xué)中，為提高學(xué)生參與興趣，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生參與到評價與目標(biāo)編制之中。田徑教學(xué)，應(yīng)搭建學(xué)生自我評價、相互評價與教師評價相結(jié)合的評價體系，以提高學(xué)生對自身認(rèn)知，提高其練習(xí)效果。在評價體系中，教師應(yīng)將學(xué)生的參與態(tài)度、付出、進(jìn)步幅度、鍛煉效果等作為評價標(biāo)準(zhǔn)，切實給與學(xué)生鼓勵與激勵，調(diào)動學(xué)生的參與興趣。在教學(xué)目標(biāo)編制上，教師應(yīng)綜合學(xué)生自身條件與特征，讓學(xué)生參與其中，教師積極指導(dǎo)，編制出符合學(xué)生自身特征與特長的可操作學(xué)習(xí)計劃，從而切實提高學(xué)生參與田徑訓(xùn)練的興趣與積極性，提高田徑教學(xué)質(zhì)量。（四）引入興趣競賽，合理安排運動負(fù)荷量，激發(fā)學(xué)生參與興趣在高中體育田徑教學(xué)中，開展小組田徑競賽，設(shè)置一定的小獎品作為獎勵，在激發(fā)學(xué)生參與興趣的同時，對學(xué)生的鍛煉效果進(jìn)行檢驗，給出客觀評價，并為后期教學(xué)安排提供支持[4]。在田徑教學(xué)之中，教師還應(yīng)合理安排田徑運動負(fù)荷量，處理好學(xué)生運動負(fù)荷與運動時間的關(guān)系，確保學(xué)生在提高運動效果的基礎(chǔ)上，不會對身體健康造成損害，合理控制負(fù)荷量，有計劃增加負(fù)荷強度，讓學(xué)生收獲成功體驗，以提高學(xué)生田徑運動興趣與田徑技能。三、結(jié)語高中體育田徑教學(xué)中普遍面對著學(xué)生興趣不高，參與度較低問題，引入興趣教學(xué)，旨在激發(fā)學(xué)生參與高中體育田徑運動的興趣與積極性，從而為提高田徑教學(xué)質(zhì)量與效果提供支撐。在淺談學(xué)生缺乏參與興趣成因的基礎(chǔ)上，提出以學(xué)生為本理念下，積極改革田徑課教學(xué)模式，積極引導(dǎo)并讓學(xué)生參與到評價與目標(biāo)編制之中，引入興趣競賽，合理安排運動負(fù)荷量，積極提高學(xué)生參與興趣，以興趣為導(dǎo)向力實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。肝功能評價的臨床義意肝功能評價，判斷良中差。凝酶度不低,放心不可怕。嚴(yán)重肝壞死,十個“三”低下。凝酶白均低；肝功極端差。白球比低下,蛋白合成差。膽堿酯酶低,膽固醇低下。PTA逐降,愈低愈可怕。低于0.2,預(yù)后絕對差。膽汁淤積癥,酶、膽、醇上爬。壞死與淤膽,指標(biāo)大反差。壞死加淤膽,兩指標(biāo)混雜。辯明分清楚,治療不偏差。

肝炎型肝功能特征可歸納為

“三酶一膽”升高,凝血因子代謝正常。蛋白代謝正常。脂肪代謝正常。糖代謝正常。一.肝炎型：

一般肝功能損害特征

我推薦、推廣、推崇計算醫(yī)學(xué)

肝壞死型肝功能損害的10項3特征1.凝凝血因子合成嚴(yán)重障礙3特征2.酶肝酶合成代謝障礙3特征3.白蛋白質(zhì)合成障礙3特征4.脂脂合成障礙3特征5.糖糖合成障礙3特征6.壓膠體滲透壓代謝障礙3特征7.膽膽色素代謝障礙3特征8.電解質(zhì)代謝障礙3特征9.酸堿代謝障礙3特征10.三素代謝障礙3特征

1.凝血因子合成障礙的3特征(3低現(xiàn)象)(1)

凝血酶原時間（Prothrombintime,PT）顯著延長PT的半衰期60小時（2.5天），正常血清凝血酶原含量為20mg/dl,正常PT為12—14.8秒，

延長至正常2倍以上（25—120秒）預(yù)后不良。（3）纖維蛋白原明顯減少：正常值為150-400mg/dl,其半衰期為90小時（3.5天）低于100mg/dl或進(jìn)行性降低預(yù)后不良.

舉例：病人PT21”,對照13”

13”-(13×0.6)

PTA=───────×100%=39.3%21”-(13×0.6）

對照PT-(對照×0.6)

PTA=─────────×100%

病人PT-(對照×0.6)

(2)凝血酶原活動度（Prothrombinactive,PTA）明顯下降。正常值75-120%，PTA<40%為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。

1.凝血因子合成障礙的3特征(3低現(xiàn)象)PTA>80%不會因肝衰竭死亡PTA<40%肝細(xì)胞壞死的肯定界限PTA<30%可能有30%的存活機率PTA<20%可能有20%的存活機率

PTA<10%幾乎無存活機率（3）凝血酶原活動度的粗略估計存活率（1）膽堿脂酶（CHE）活性降低；（2）AST升高和ALT相對降低；（3）AST/ALT增大。

2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的3特征（1低2高）(1)膽堿脂酶(Cholinesterase,ChE)

活性降低膽堿酯酶有兩種：乙酰膽堿酯酶(Acetylcholinesterase,AchE)丁酰膽堿酯酶(Butyrylcholinesterase,BuchE)丁酰膽堿酯酶在肝細(xì)胞制造，主要存在于血漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，臨床主要檢測BuchE,正常值為5400－13200U/L,若此酶<3000U/L,是肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞的標(biāo)志。

由于ALT只分布在肝細(xì)胞漿中，故正常肝細(xì)胞胞漿的AST/ALT<0.6.急性肝炎患者，AST低于ALT,比值<1.0。這時的肝細(xì)胞雖有損傷,線粒體仍保持完整，故釋放入血漿的是細(xì)胞漿內(nèi)的ALT.（2）AST升高：提示肝細(xì)胞內(nèi)線立體嚴(yán)重破壞

嚴(yán)重肝壞死時，線粒體遭受嚴(yán)重破壞，AST從線粒體和胞漿釋出,其值增高;80%存在于肝細(xì)胞的線粒體內(nèi),細(xì)胞漿中僅占20%。

若AST/ALT>1.2或進(jìn)行性增大，是肝細(xì)胞壞死的指標(biāo)，提示預(yù)后不良。（2）AST升高：提示肝細(xì)胞內(nèi)線立體嚴(yán)重破壞

前白蛋白、白蛋白明顯降低，球蛋白降低

5指標(biāo)均需重視（1）前白蛋白（PA）明顯降低（2）白蛋白明顯降低（3）球蛋白明顯降低（4）A/G降低（5）總蛋白明顯降低

3.蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重降低3特征（3低5指標(biāo)）

明顯降低：前白蛋白正常值200－400mg/L,

半衰期為45小時（1.9天）。肝胞壞死嚴(yán)重者，幾乎可降至0,肝細(xì)胞修復(fù)好轉(zhuǎn)時，PA隨之恢復(fù)。前白蛋白臨床觀察

低于50mg/L提示嚴(yán)重肝損傷50－100mg/L提示中度肝損傷100－150mg/L提示輕度肝損傷

（1）前白蛋白（Prealbumin,PA）5種血漿白蛋白的基本特征

血漿蛋白

分子量（D）

合成部位

血清正常值（g/L)

生物半衰期白蛋白

66460

肝細(xì)胞

45（35-50）

18-20天

轉(zhuǎn)鐵蛋白

79550

肝細(xì)胞

3.3(2.6-4.3)

8-9天

前白蛋白

54980

肝細(xì)胞

0.3(0.2-0.4)

1.9天

視黃醇結(jié)合蛋白

20960

肝細(xì)胞

0.372±0.0073

12小時

纖維結(jié)合蛋白

44000肝細(xì)胞及其他組織

1.82±0.16

4-24小時

前白蛋白的小結(jié)

前白蛋白量,肝細(xì)胞合成.200至400,毫克每立升(200-400)血清正常值,提示好肝功.半衰期極短,期限兩天程.(1.9天)肝細(xì)胞壞死,肝臟難合成.數(shù)量迅速少,肝壞死肯定.數(shù)值少一半,吉少預(yù)后兇.評判肝壞死,比PTA靈.肝細(xì)胞修復(fù),數(shù)量迅速升.前白蛋白與肝壞死的關(guān)系

1)肝臟是合成蛋白質(zhì)的重要器官。重型肝炎病程延長至3－4周者，白蛋白可降低；2)肝硬化轉(zhuǎn)為慢性肝衰竭者，A/G多數(shù)倒置，這是與急性、亞急性肝衰竭鑒別的有意義的指標(biāo)。（2）白蛋白（Albumin,Alb）降低（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低亞重,慢重肝患者A/G1.2（4）球蛋白明顯降低

（5）總蛋白明顯降低

3.蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重降低3特征（3低5指標(biāo)）

萬物生長靠太陽，人體生長靠營養(yǎng)。人體要想保健康，蛋白必須足夠量。生命源泉蛋白質(zhì)，生長發(fā)育病抵抗。營養(yǎng)物質(zhì)三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。熱量至少2千卡，勞動輕重逐級長。肝病營養(yǎng)有要求，高蛋低脂平常糖。熱卡2至2千5，2、2、6比較恰當(dāng)。

重肝蛋白質(zhì)的重要性抗體激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔(dān)當(dāng)。蛋白缺乏抗力低，體重減輕缺營養(yǎng)。熱卡不足糖異生，儲備不夠低血糖。膠滲壓低于25，全身水腫逐漸長。公斤1-2克蛋白，每日至少保此量肝病2克蛋白質(zhì)，多數(shù)專家此主張。

重肝蛋白質(zhì)的重要性

4.膠體滲透壓障礙3特征（1）膠體滲透壓的概念一克白蛋白可產(chǎn)生滲透壓6mmHg,是球蛋白滲透壓的4倍。故球蛋白產(chǎn)生透壓為6/4=1.5mmHg（2）膠體滲透壓與蛋白質(zhì)的關(guān)系:形成以下三公式:

1)膠體滲透壓=A×6＋G×1.5

2)膠體滲透壓=A×5.54＋G×1.43≥25mmHg

3)膠體滲透壓=3.56A+G=K(常數(shù))

舉例1：正常人：A=4.0G=3.5

4.0

5.54+3.5

1.43=22.16+5.0=27.16mmHg病例2.25.54+4.61.43＝18

mmHg

舉例2：不同蛋白量所得的數(shù)值（g/dl）4.03.56+3.0=17.2

3.53.56+3.0=15.46

3.03.56+3.0=13.68

2.53.56+3.0=11.9

（3）膠體滲透壓與預(yù)后的關(guān)系：

若膠體滲透壓17mmHg則預(yù)后不良（4）膠體滲透壓與腹水的關(guān)系：膠體滲透壓=3.56A+G=K正常K值>16若K值14.2則可出現(xiàn)腹水。4.膠體滲透壓障礙3特征

（1）血清膽固醇明顯減低（2）甘油三脂明顯減低（3）其它脂蛋白降低

5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征（3低現(xiàn)象）（1）血清膽固醇(Cho)和膽固醇脂(Che)

明顯減低。

膽固醇在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，合成過程中需經(jīng)多次酶促進(jìn)反應(yīng)才能完成。①血漿中膽固醇(60－80%)主要來自臟,

嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時，膽固醇在肝臟內(nèi)合成減少，故血漿中的膽固醇明顯下降。②正常血漿膽固醇總量為2.83-6.00mmol/L(110-230mg/dl).③

若低于2.5mmol/L(97mg/dl),示預(yù)后不良。

人體膽固醇,雙重途徑來。外源和內(nèi)生,分別2、8開。內(nèi)源肝合成,外源食物來。正常3至6,高低均病態(tài)。肝細(xì)胞壞死,膽固醇低態(tài)。低于2.5,嚴(yán)重肝損壞。低于1.0,死亡即將來。

膽固醇小結(jié)

5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征（3低現(xiàn)象）（2）甘油三脂（Triglycerides,TG）

明顯降低正常值0.56-1.70mmol/L(20_110mg/dl),肝細(xì)胞壞死時明顯下降。

5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征（3低現(xiàn)象）

(3)多種脂蛋白降低如高密度脂蛋白膽固醇(Highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)降低：正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%，重肝和肝硬化者降低。5.血脂合成嚴(yán)重障礙3特征

（3低現(xiàn)象）

(1)血糖降低

血糖2.5mmol/L(45mg/dl)為低血糖,低血糖常發(fā)生在急性重型肝炎的極早期，若在靜脈輸注葡萄糖前取血查血糖濃度，?？擅鞔_診斷。6.糖代謝障礙的3特征（2低1高現(xiàn)象）(2)低血糖癥三聯(lián)征(Whipple三聯(lián)征)1)血糖低于2.5mmol/L(45mg/dl2)有低血糖的癥狀與體征.當(dāng)?shù)脱桥c昏迷癥狀同時發(fā)生時，常被忽略。3)給于糖治療癥狀緩解。6.糖代謝障礙的3特征

（2低1高現(xiàn)象）(3)低血糖的原因:大塊肝組織壞死時,肝內(nèi)糖元耗竭,肝糖元合成和糖元異生作用減弱。

1)由于肝細(xì)胞壞死對胰島素的分解減弱,使血糖濃度降低，導(dǎo)致低血糖。2)肝糖原儲存減少,極易出現(xiàn)低糖.3)血清中胰島素水平增高.

6.糖代謝障礙的3特征

（2低1高現(xiàn)象）

（1）總膽紅素（Totalbilirubin,T-Bil）升高

①除急性重型肝炎早期者外，血清膽紅素均超過171μmol/L(10mg/dl)。亞急性重型肝炎的膽紅素深度與預(yù)后有關(guān)。②急性重型肝炎由于時間短，總膽紅素升高不如亞重慢重突出,不完全呈正相關(guān)關(guān)系。

7.膽紅素代謝障礙3特征

（2高1低現(xiàn)象）

（2）D-BiL/T-BiL60-65%提示肝性黃疸;

大于70%提示膽汁郁積或肝外梗阻。

7.膽紅素代謝障礙3特征

（2高1低現(xiàn)象）

（3）-膽紅素（-BiL）降低：

①正常值3-4.5mg/dl,它是單葡萄糖醛酸膽紅素與白蛋白結(jié)合的復(fù)合物。②嚴(yán)重肝損害時-BiL<總膽紅素的35%,危重患者死亡前可降至總膽紅素的20%以下。③若肝細(xì)胞壞死修復(fù)，則-BiL/T-BiL>44-90%,此值可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。

7.膽紅素代謝障礙3特征

（2高1低現(xiàn)象）

1凝：凝血酶原活動度（PTA）降低2酶：膽堿脂酶降低3白；白蛋白，前白蛋白，總蛋白，A/G明顯降低4壓:膠體滲透壓明顯降低5脂：膽固醇降低6糖：血糖降低7膽：膽紅素升高

小結(jié)：壞死型肝功損害的合成代謝障礙7個特征

丙酶迅速降， 黃疸直線升。酶黃反方向， 形成分離征。草酶相對高， 草丙比值升。凝酶時間長， PTA近零。膽固醇極低， 肝臟難合成。白總蛋白低， 全身水腫征。凡有指標(biāo)一， 生命難保存。

肝衰竭五指標(biāo)酸堿平衡四四歌（酸堿平衡寫照）

酸堿離子欲平衡，理應(yīng)符合10個4。碳酸分壓為40，碳酸氫根24。氫離子數(shù)為40，酸堿度值7.4。鈉的濃度140，鉀離子數(shù)應(yīng)為4。鈣鎂相加等于4，氯的濃度104。陰離子隙3個4，恰是5減2個4。

鈉減氯減碳酸根，恰是陰離子間隙。盡管機理多復(fù)雜，目標(biāo)只須對準(zhǔn)4。一項超出范圍數(shù)，失衡紊亂需處置。內(nèi)環(huán)境好恢復(fù)快，運籌帷幄病好治。8.電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡

表1.

血漿陰陽離子的名稱和正常值陽離子mmol/L

陰離子mmol/L

均值(范圍)均值(范圍)Na+140(136-145)HCO3—24(22-26)K+4.0(3.5-5.5)Cl—104(98-108)Ca2+2.7(2.2-2.7)HPo42—2.020Mg++1.3(0.8-1.3)SO42—0.5有機酸陰離子1.5蛋白質(zhì)陰離子16合計148合計1488.電解質(zhì)代謝障礙三特征8.1.低氯血癥.8.2.低鉀血癥.8.3.低鈉血癥.二.肝壞死型肝功能損害的十項三特征

9.1.呼鹼9.2.代堿9.3.呼鹼+代堿為主）雙重堿中毒損害更嚴(yán)重9.酸堿失衡三特征解離曲線向左移氧和血球不解離臨床雖無紫紺癥組織缺氧不可逆代堿呼吸受抑制氨進(jìn)大腦可昏迷鉀鈉鈣鎂均丟失堿性環(huán)境常抽慉心肝腦腎肺受損無形殺手難認(rèn)識

堿中毒對機體危害小結(jié)

(1)常量元素定義:大于體重的0.01%.

(1)低鈣(2)低鎂(3)低磷.

10.

三素

代謝障礙三特征常量元素，微量元素和維生素缺乏(2)微量元素缺乏：銅，鐵，鋅……(3)

維生素缺乏：A，B，C族維生（VA,VD,VE,VK,VB1,VB2,VC）。10.三素

代謝障礙三特征

1.急性肝炎（黃疸深者）

黃深癥不重；肝大有叩痛.

凝酶度不底；酶黃升降同.

重型肝炎的鑒別診斷重型肝炎的鑒別診斷

2.淤膽型肝炎

一深一淺(小便深，大便淺)一輕一重(癥狀輕，黃疸重)一大一小(肝臟大，膽囊小)又癢又痛(皮膚癢，肝叩痛)

膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征

3脂3酶3膽(1脂2酶3膽)增高

3脂增高（記1脂）1.膽固醇增高;2.甘油三酯增高;3.磷脂增高.

膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征3酶增高（記2酶）

1.ALP增高;2.轉(zhuǎn)肽酶(G-GT)增高;3.亮氨酸氨基肽酶(LAP)增高.膽汁淤積為主肝炎的肝功能特征

3膽增高1.總膽紅素增高；2.直接膽紅素增高,TBIL/TBIL>65--70%；3.膽汁酸濃度增高。ASTALTAST/ALTDBILTBILD/T1222310.536.929.610.72TBAALPGGTTGCHOLDL136.555018022.8800776膽汁淤積為主肝炎的肝功能特點一.病因3特征：病毒、酒精藥物與其它二.病理3特征：1)炎癥壞死

2)肝纖維化

3)假小葉形成

三.病情加重3誘因:1)感染(病毒或細(xì)菌)和內(nèi)毒素血癥2)藥物與酗酒3)勞累與營養(yǎng)不良3.肝硬化1﹑2﹑3﹑4﹑5﹑6特征重型肝炎的鑒別診斷肝硬化的6個3特征四.B超3特征:脾厚、肝粗、門脾靜脈寬五.CT3特征:結(jié)節(jié)粗大、比例失調(diào)、方葉增寬六.臨床征像3個3特征(見下)重型肝炎的鑒別診斷

肝硬化的6個3特征六.肝硬化臨床征像3特征：1.肝功損害3特征：合成、代謝與排瀉障礙2.門脈高壓3特征:脾大腫大、側(cè)枝循環(huán)、

腹水形成3.脾亢3特征:脾臟腫大、血液空虛、骨髓飽滿肝硬化的6個3特征之6重型肝炎的鑒別診斷

肝細(xì)胞壞死,增生纖維化。變形結(jié)節(jié)狀，全肝均硬化。門脈壓力高，脾增厚增大。脾功能亢進(jìn)，三系均低下。肝回血受阻，三側(cè)枝擴大。門脾靜脈粗，直徑均增加。

淋巴管阻塞，回流阻力大。肝功全面損，蛋白合成差。膠體滲透低，腹水難利下。低蛋白水腫，利尿效果差。凝酶難制造，PTA低下。脂肪難合成，膽固醇極差。三者有一二，予后均不佳。

肝硬化寫照除、阻、

補、護

綜合治療原則

重型肝炎的綜合治療

除病因：病毒的重疊感染，合并細(xì)菌感染,內(nèi)毒素血癥，代謝毒素…等。除誘因：酒精，藥物，營養(yǎng)不良，勞累,妊娠…等（舉例：妊娠脂肪肝中止妊娠）

有毒的物質(zhì)必須除!

阻斷惡性循環(huán):阻止出血與DIC，防止細(xì)菌病毒感染等。

缺乏的物質(zhì)必須

補!

虛弱的機體必需

護!

有害的因素必須阻!重型肝炎的綜合治療(一)營養(yǎng)與綜合支持治療（補、護）(二)酸堿電解質(zhì)紊亂的防治（阻、補、護）(三)保肝藥物治療（除、阻、補、護）(四)抗肝細(xì)胞壞死和促肝細(xì)胞再生的治療(阻、補、護)(五)調(diào)節(jié)免疫功能的治療（阻、補、護）（六）抗病毒治療（除）（七）積極防治腦水腫和肝性腦?。ㄗ瑁ò耍┏鲅cDIC的防治（阻）（九）繼發(fā)細(xì)菌感染的治療（除）（十）人工肝支持治療（除、阻、補、護）（十一）肝移植（除、補）重型肝炎的綜合治療1.靜脈營養(yǎng)支持治療2.葡萄糖及熱量的供給3.人血白蛋白的應(yīng)用4.人血漿的應(yīng)用5．氨基酸的治療6.重肝治療脂肪的供給

（一）營養(yǎng)與綜合治療原則

重型肝炎的綜合治療

1.靜脈營養(yǎng)支持療法

綜合支持治療的1、2、3、4、5、6原則(1)一定保證足夠熱卡：1500～2100千卡/日(2)二種藥物需配用：葡萄糖＋胰島素(促進(jìn)糖原合成)

營養(yǎng)與綜合支持治療

重型肝炎的綜合治療蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物比例要合理（10：30：60）①

蛋白質(zhì)脂肪占熱卡的11～15％(132～180大卡），蛋白質(zhì)基數(shù)為33～45g/d，(50～70g/d)②

脂肪占熱卡30％（60g/d).③

碳水化合物占熱卡60％（200～250g/d）.

重型肝炎的綜合治療（3）三種營養(yǎng)成分的含熱卡比例:①鉀、鈉、氯、鈣、鎂必需補充。②脂溶性維生素A、D、E、K。③B族維生素：B1、B2、B12…等。④抗生素：減輕內(nèi)毒素血癥，治療感染。

重型肝炎的綜合治療

（4）

四組藥物必需給：

①血生化（Na、K、Cl、Ca2+、Mg2、CO2CP）②肝功,特別是DBil/Tbil、AST/ALT、PTA、PA、cho、Che等。③腎功:BUN、Cr等。④血氣：PH、PCO2、、HCO-3、PO⒉、SaO2。⑤血糖、尿糖。重型肝炎的綜合治療

（5）五組化驗必查①

寧快勿慢（快治早治）。②

寧點勿服（靜點吸收好）。③

寧足勿欠（熱卡、蛋白、糖量）。④

寧短勿長（縮短療程）。⑤

寧全勿簡（注意蛋白、熱卡)。⑥寧防勿誤（補鉀、鈉、氯、鈣、鎂、維生素B、C、A、D、E、K等）。

重型肝炎的綜合治療

（6）六個用藥原則2.葡萄糖及熱量的供給高熱量供給無疑有利于肝細(xì)胞的修復(fù)總熱量成人至少每日1200-2000千卡以上。輸液一般以限制在1500-1800毫升為宜。

重型肝炎的綜合治療

萬物生長靠太陽，人體生長靠營養(yǎng)。人體要想保健康，蛋白必須足夠量。生命源泉蛋白質(zhì)生長發(fā)育病抵抗。營養(yǎng)物質(zhì)三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。熱量至少2千卡，勞動輕重逐級長。肝病營養(yǎng)有要求，高蛋低脂平常糖。

蛋白質(zhì)對肝病的重要性

抗體激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔(dān)當(dāng)。蛋白缺乏抗力低，體重減輕缺營養(yǎng)。熱卡不足糖異生，儲備不夠低血糖。膠滲壓低于25，全身水腫逐漸長。公斤1-2克蛋白，每日至少保此量。肝病2克蛋白質(zhì)，多數(shù)專家此主張。熱卡2至2千5，2、2、6比較恰當(dāng)。蛋白質(zhì)對肝病的重要性4.

脂肪的供給脂肪是重要營養(yǎng)物質(zhì)之一，肝功能不良情況下，由于機體對糖的利用能力減低，往往需要外源性胰島素的補充，否則攝入熱量不足，補充脂肪是一個解決的辦法。脂肪的作用必需脂肪酸來源:必須脂肪酸是機體無法合成的,只有靠外供給。

重型肝炎的綜合治療

（1）1克蛋白質(zhì)/公斤/日必須保證（300～350卡熱量）。（2）2種蛋白質(zhì)各半（動物、植物蛋白質(zhì)）。（3）三高一低成份：高蛋白、高熱量、高維生素和低脂肪。（4）400克碳水化合物。（5）500克蔬菜水果。

重型肝炎恢復(fù)期的胃腸營養(yǎng)治療5.肝病胃腸營養(yǎng)的123456原則

鮮嫩不膩，消化容易；干稀搭配，咸淡相宜；品種多樣，飲酒切忌!

(6)六個飲食原則

赤：西紅柿、紅棗、紅菜苔……

橙：橙子、胡羅卜……

黃：黃豆、黃瓜……

綠：多種綠色菜……

青：青豆、青椒……

藍(lán)：芥藍(lán)、苤藍(lán)……

紫：紫菜、紫羅卜、紫卷心菜…

(7)七彩顏色的品種：

品種需多樣，適宜不過量。少量多餐進(jìn)，舒適而恰當(dāng)。保證易消化，吸收不腹脹?？诜y吸收，靜脈高營養(yǎng)。豐富蛋白質(zhì)，足夠卡熱量。蛋白脂肪糖,2、2、6恰當(dāng)。微量元素足，維生素保障。體重不能減，理想者增長。嚴(yán)重肝功損傷的營養(yǎng)要求能量的供給是最基本的保肝治療

肝病氨基酸的應(yīng)用以必須氨基酸為主門冬氨酸鳥氨酸提供尿素循環(huán)的底物，提供谷氨酰胺合成的底物，增加肝臟的能量代謝增加肌肉蛋白的合成

（三）保肝藥和脫氨藥物的應(yīng)用

精氨酸精氨酸有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。不少學(xué)者主張肝病患者營養(yǎng)液中加入精氨酸。（四）促肝細(xì)胞生長的治療(略)

（五）調(diào)節(jié)免疫功能的治療

1.胸腺肽ɑ1治療

（三）保肝藥和脫氨藥物的應(yīng)用(1)減輕嚴(yán)重的中毒癥狀(2)抑制過強的體液免疫(3)抑制非特異炎性反應(yīng),消退黃膽,特別是有膽汁淤積癥者.(4)減輕腦水腫

1)穩(wěn)定腦細(xì)胞膜，穩(wěn)定Na+、K+等離子主動轉(zhuǎn)移。2)防止腦細(xì)胞溶酶體破裂;3)防止細(xì)胞膜與自由基起反應(yīng);4)保護顱內(nèi)毛細(xì)血管上皮細(xì)胞，增強對血腦屏障的保護;5)減少腦脊液的生成，降低顱內(nèi)壓。2.腎上腺皮質(zhì)激素

早（1）發(fā)病早期，進(jìn)展迅速，發(fā)生腦水腫及昏迷，（2）癥狀極重,高度乏力,頻繁嘔吐,難以緩解；（3）黃疸迅速上升，但尚無腹水及并發(fā)癥者；（4）費用難以應(yīng)付者，皮質(zhì)激素是最佳的唯一選擇。

2.腎上腺皮質(zhì)激素

應(yīng)用經(jīng)驗:早巧好遵循“取其利防其弊”

原則,采取

短程、靜點、間斷和預(yù)防措施。（1）

短程短程使用（3、5、7天),用中,短效制劑;（2）靜點口服效果不理想。（3）間斷

間斷用3~5天，停3~5天，防止蓄積;（4

）預(yù)防

防止副反應(yīng)及副作用。口服抑酸劑，防胃酸過多引起胃黏膜糜爛出血等。

2.腎上腺皮質(zhì)激素

好:恰到好處，妙手回春。巧(2)皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用體會

激素有利亦有弊， 臨床使用應(yīng)注意。

指征不確勿濫用， 必要用時慎考慮。

抗炎抗毒抗過敏， 應(yīng)用主要取其利。

感染中毒危重癥， 果斷應(yīng)用勿遲疑。

膽汁淤積效較好， 臨床可用一短期。

使用激素三注意， 縮短療程勿長使。

能用短效勿長效， 防止長期藥蓄積。

小量有效勿用大， 不良反應(yīng)早警惕。

付作用有多系統(tǒng)， 骨質(zhì)壞死早防治。

能用小量勿大量短程有效勿長使

能用短效勿長效避免久使藥積蓄

停停用用用用停3,5,7日靈活使達(dá)到目的即停用防止弊病取其利

(3)皮質(zhì)激素用量與療程

隨時警示激素的

三險三無險

三險1.使用激素是有危險

的；2.使用激素是要擔(dān)風(fēng)險

的；3.使用激素是要冒險

的。三無險1.急癥使用激素是救險

的；2.巧用激素是有驚無險

的；3.短療程使用是無危險

的。

(4)皮質(zhì)激素治療的警示

（六）重型肝炎的抗病毒治療

公認(rèn)的抗乙型肝炎病毒藥

干擾素、核苷類似物藥(拉米夫定、

阿德福韋、

恩替卡韋、替比夫定等)。核苷類似物藥治療重型肝炎

拉米夫定單獨或與胸腺肽a1聯(lián)合用于重型肝炎認(rèn)為有良好療效。但也有加重病例,亦有在慢乙肝抗病毒治療中出現(xiàn)重癥化者。

YMDD變異可致慢肝重癥化，拉米夫定撤藥后病情加重者約占16%。Honkoop等對41例乙肝治療后6個月內(nèi)發(fā)生拉米夫定撤除肝炎（“Lamivudinwithdrawalhepatitis”）發(fā)生率為17%（7/41）。乙肝需肝移植者,術(shù)前必需用拉米夫定治療,清除血液中的HBVDNA,防止乙肝再感染.核苷類似物藥治療重型肝炎

一留學(xué)日本學(xué)生,慢性重型肝炎,用拉米夫定治療成功一例300mg/d,治療一周,HBVDNA由108降至<103cps/ml.拉米呋啶+抗乙肝免疫球蛋白,60例乙肝肝移植后,平均隨訪15個月治療,無1例復(fù)發(fā),未治療組乙肝復(fù)發(fā)13.4%(8例)失代償期肝硬化病毒明顯復(fù)制者:合理應(yīng)用拉米夫啶可提高近期生存率,但不能逆轉(zhuǎn)肝臟病理.核苷類似物藥治療重型肝炎

1.毒素中毒(代謝毒素,氨和假神經(jīng)介質(zhì)中毒)2.內(nèi)毒素中毒(感染)

3.堿中毒(呼堿,代堿)4.低膠體滲透壓(白蛋白<30--35g/L)5.低晶體滲透壓(鈉<120mmol/L)6.缺氧(PO2<

60mmHg)腦水腫原因常為多因素所致（七）積極防治腦水腫和肝性腦病

重型肝炎肝臟縮小，肝臟重量在800g以下急性重肝13/18例占72.2%亞急性重肝為13/28例占46.4%經(jīng)卡方檢驗,P<0.01,

說明急性重肝的肝細(xì)胞溶解壞死程度比亞急性重肝重。重型肝炎的肝臟病理重型肝炎肝性腦病的治療

佑安醫(yī)院46例重型肝炎尸檢主要臟器的病理

病理改變急性重肝亞重性重肝

n=18(%)n=28(%)

腦腦水腫10/11(90.0)13/15(86.7)腦疝7/11(63.6)9/15(60.0)腦出血2/11(18.2)4/15(26.7)肺部肺水腫17(94.4)27(96.4)肺出血8(44.4)9(32.1)肺部感染8(44.4)11(39.3)

病理改變急性重肝亞重性重肝n=18(%)n=28(%)

腎臟腎混濁10(55.6)23(82.1)膽汁性腎病6(33.3)10(35.7)腎出血4(22.2)4(14.3)腎小管壞死2(11.1)0(0.0)腎小管水腫2(11.1)3(10.7)腎小管纖維化1(5.6)2(7.1)腎膿腫2(11.1)2(7.1)心臟心內(nèi)膜外膜出血7(38.9)10(35.7)心包積液8(44.4)11(39.3)

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