靜脈血栓栓塞癥VTE的診斷和治療精選課件

VTE及其發(fā)病機(jī)制VTE的臨床表現(xiàn)VTE的診斷VTE的治療VTE的預(yù)防目錄什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子VTE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類：遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下）近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)更高

下肢DVT按病理分3類：

周圍型、中央型、混合型兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴(yán)重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動(dòng)脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時(shí)內(nèi)浮腫達(dá)最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時(shí)，動(dòng)脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴(kuò)張。VTE的發(fā)病機(jī)制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險(xiǎn)因素Chest.2008;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）

危險(xiǎn)

度DVTPE遠(yuǎn)端近端癥狀性致命性低危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min以內(nèi)），無其他危險(xiǎn)因素，長期臥床

2

0.4

0.2

＜0.01中危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高危＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

40～80

10～20

4～10

1.0～5.0外科患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）Chest.2008;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）VTE的臨床表現(xiàn)和診斷下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)在術(shù)后較長時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！上述表現(xiàn)在術(shù)后較長時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥預(yù)測可能性分級(jí)：低可能＜1分；對(duì)于支架血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑代替APT建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。ThrombHaemost.LMWH在華法林停藥后36-48小時(shí)開始使用近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行。高危CHADS2:5或6；低危人工雙葉主動(dòng)脈瓣不合并房顫、特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；和檢測方法也有一定關(guān)系。血栓后綜合癥（Post-thromboticSyndrome，PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流VTE的遠(yuǎn)期危害嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！VTE：容易漏診，重在預(yù)防約80%DVT是臨床無癥狀的70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)25%的會(huì)發(fā)生猝死VTE診斷多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影（CTV）：“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低核素掃描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動(dòng)脈CT）：診斷肺動(dòng)脈栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病氯吡格雷需要標(biāo)準(zhǔn)劑量(75mg/d)7天后才達(dá)到最大抗血小板效果WellsPSetal.阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達(dá)到手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)的，INR＜1.（10mg,80-100%)繼續(xù)使用VKA并同時(shí)使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。RudolfVirchow(1821-1902)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷Virchow三要素&血栓形成Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步ArchInternMed.術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。同時(shí)使用抗凝劑增加出血風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！2008;133:381S–453S.接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理術(shù)前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR<1.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT和PE的臨床可能性評(píng)分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)惡性腫瘤進(jìn)展期（治療6個(gè)月內(nèi)，或減輕）1.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個(gè)腿腫脹1.0分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預(yù)測可能性分級(jí)：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測可能性分級(jí)：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20DVT評(píng)分PE評(píng)分臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流程住院患者VTE預(yù)防治療流程危險(xiǎn)因素評(píng)估（患者是否屬于高危人群）是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防）開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時(shí)應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時(shí)間的長短以確定血栓預(yù)防的療程隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預(yù)防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是活動(dòng)性出血（如創(chuàng)傷后）獲得性出血異常（如急性肝?。┩瑫r(shí)使用抗凝劑增加出血風(fēng)險(xiǎn)腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時(shí)或者前12小時(shí)急性中風(fēng)血小板減少癥（血小板＜75ⅹ109/L）惡性高血壓（≥230/120mmHg）未治愈的遺傳性出血異常（如血友病）VTE的治療

抗凝：VTE的一線治療方案導(dǎo)管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器中國DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對(duì)于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期抗凝藥物

普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計(jì)數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林抗凝藥物的發(fā)展普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn)

直接Xa因子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑利伐沙班：獨(dú)特的作用機(jī)制全球第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成，機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn)無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快（給藥2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰）

特點(diǎn)利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡便安全無需調(diào)整劑量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當(dāng)不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest.2016;149:315–352.（美國VTE診療指南-10）接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理

血栓風(fēng)險(xiǎn)

出血風(fēng)險(xiǎn)

選擇平衡點(diǎn)術(shù)前2天使用預(yù)防劑量LMWHRudolfVirchow(1821-1902)靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；中危人工雙葉主動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)因素：維生素K拮抗劑——術(shù)前VTE的臨床表現(xiàn)和診斷下肢DVT按部位分2類：中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期不明原因低血壓/休克或心臟驟停對(duì)于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE；RudolfVirchow(1821-1902)選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時(shí)停用。對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；癱瘓、偏癱或下肢石膏固定有低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者2008;133:381S–453S.特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用靜脈造影（CTV）：“金標(biāo)準(zhǔn)”獲得性出血異常（如急性肝病）CHADS2評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)(一)人工心臟瓣膜患者

高危

人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動(dòng)脈瓣；六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA；中危人工雙葉主動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)因素：房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡大于75歲

低危人工雙葉主動(dòng)脈瓣不合并房顫、無中風(fēng)危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)（二）房顫患者

高危

CHADS2

:5或6；三月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA；風(fēng)濕性心瓣膜病；中危CHADS2

:3或4

低危CHADS2

:0-2CHADS2評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風(fēng)或TIA病史2分。圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)

（三）靜脈血栓栓塞癥患者

高危

3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴(yán)重易栓癥；中危

過去3-12個(gè)月發(fā)生過VTE；反復(fù)發(fā)生的VTE；活動(dòng)癌癥（6個(gè)月內(nèi)治療過或緩解期）；不嚴(yán)重的易栓癥低危

12個(gè)月前發(fā)生過VTE并且無其他危險(xiǎn)因素嚴(yán)重易栓癥：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：V因子突變和凝血酶原G20210A多重雜合）不嚴(yán)重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合。手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不同的手術(shù)類型出血風(fēng)險(xiǎn)不同極大出血風(fēng)險(xiǎn)：肝臟、腎臟、脾臟

手術(shù)；出血風(fēng)險(xiǎn)較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉）；特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

術(shù)前繼續(xù)使用VKA。

較小口腔科操作

較小皮膚科操作

白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用VKA并同時(shí)使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；繼續(xù)使用VKA治療，加強(qiáng)局部止血；抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前

推薦術(shù)前5天停藥。由于華法林的半衰期是36-42小時(shí)，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。（1C級(jí)）若術(shù)前1-2天復(fù)查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險(xiǎn)的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用時(shí)間延長抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：YES有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者有低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：？橋接抗凝：NO抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

橋接抗凝

腎功能正?；颊唛T診病人可給予LMWH治療。LMWH在華法林停藥后36-48小時(shí)開始使用（術(shù)前3天），術(shù)前24小時(shí)停用。3對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時(shí)間大于24小時(shí)。腎功能受損患者嚴(yán)重腎功能受損患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要減量并且/或者術(shù)前停用大于24小時(shí)，或者考慮是否需要在手術(shù)期進(jìn)行橋接抗凝。選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時(shí)停用?？顾ㄋ幬飮中g(shù)期使用維生素K拮抗劑——

術(shù)后對(duì)于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后72小時(shí)或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用術(shù)后約12到24小時(shí)（手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天）重新使用手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)華法林治療評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)高度血栓風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前1天靜脈普通肝素，術(shù)前6H停用。一旦出血風(fēng)險(xiǎn)消失，立即靜脈普通肝素

低度風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前5天停用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用中度風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用預(yù)防劑量LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用

高度風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用治療劑量LMWH術(shù)前24h給予最后一次LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林出血停止后開始LMWH治療，術(shù)后12H給予預(yù)防劑量抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——

術(shù)前較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林對(duì)于中高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)推遲術(shù)前5-10天停阿司匹林進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林術(shù)前5天停用氯吡格雷抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——術(shù)后根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)決定重新使用抗血小板藥物時(shí)機(jī)，如無明顯出血征象，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達(dá)到氯吡格雷需要標(biāo)準(zhǔn)劑量(75mg/d)7天后才達(dá)到最大抗血小板效果

中危CHADS2:3或4（術(shù)前3天），術(shù)前24小時(shí)停用。術(shù)前口服華法林等藥物且INR明顯延長的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負(fù)荷增大】或濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達(dá)到手術(shù)需要的INR【注意：可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)】對(duì)重點(diǎn)高危人群要制訂相應(yīng)的預(yù)防方案！術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。氯吡格雷需要標(biāo)準(zhǔn)劑量(75mg/d)7天后才達(dá)到最大抗血小板效果（三）靜脈血栓栓塞癥患者有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；兩種特殊類型：股青腫、股白腫鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床，促進(jìn)靜脈血液回流；對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；高危人工二尖瓣瓣膜；無中風(fēng)危險(xiǎn)因素（三）靜脈血栓栓塞癥患者EurJClinInvest.術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！制動(dòng)的慢性疾病患者2008;133:381S–453S.表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用

（一）急診或者遇著危及生命的出血

術(shù)前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行。術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。術(shù)前口服華法林等藥物且INR明顯延長的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負(fù)荷增大】或濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達(dá)到手術(shù)需要的INR【注意：可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)】術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z驗(yàn)結(jié)果僅供參考，不作為手術(shù)決策依據(jù)】特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用

PCI指南推薦：支架置入術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelettherapy，DAPT）療程：球囊成形術(shù)后的患者術(shù)后14天；裸金屬支架置入1月；藥物洗脫支架置入1年。

（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者裸金屬支架置入者6周內(nèi)；藥物洗脫支架置入者6個(gè)月內(nèi)避免手術(shù)。

出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，例如皮膚眼科手術(shù)，抗血小板治療不需中斷出血風(fēng)險(xiǎn)中等的手術(shù)，例如骨科、腹部手術(shù)，單用阿司匹林；當(dāng)患者進(jìn)行特殊部位的手術(shù)，例如顱內(nèi)神經(jīng)、眼后房、骨髓腔手術(shù)，以及合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雙聯(lián)抗血小板藥物術(shù)前5-7天需停用。特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用術(shù)中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝；對(duì)于支架血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，

建議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑代替APT術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子VII）。（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用妊娠期，推薦使用低分子肝素進(jìn)行VTE的預(yù)防和治療，而不是普通肝素。

妊娠期間證實(shí)存在急性VTE患者：臨產(chǎn)時(shí)，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA；對(duì)于計(jì)劃分娩者，推薦引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)前24小時(shí)停用LMWH；建議抗凝治療至少持續(xù)到產(chǎn)后六周（總治療時(shí)間不少于3個(gè)月）；（三）妊娠期抗栓藥物使用——VTEDVT預(yù)防方法

基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防

基本預(yù)防措施

手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜；規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽；鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床，促進(jìn)靜脈血液回流；不能活動(dòng)者，被動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸?。恍g(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；DVT高?；颊邞?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液；改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂。抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用與許多藥物、食物之間存在相互作用隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估反復(fù)發(fā)生的VTE；下肢DVT按病理分3類：LMWH需要減量并且/或者術(shù)前停用大于24小時(shí)，2002;100:3484-3488妊娠期間證實(shí)存在急性VTE患者：并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！VTE的臨床表現(xiàn)和診斷Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)兩種特殊類型：股青腫、股白腫接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理術(shù)前5-10天停阿司匹林下肢DVT按病理分3類：圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)或普通肝素5000IUq12h物理預(yù)防間歇充氣加壓裝置（IPC）壓力梯度彈力襪（GCS）足底動(dòng)靜脈泵（VFP）兩版中國DVT指南均建議DVT患者長期抗凝治療。2008年指南2012年指南中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。藥物預(yù)防

以抗凝藥物為主；對(duì)于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE；

對(duì)重點(diǎn)高危人群要制訂相應(yīng)的預(yù)防方案！

VTE復(fù)發(fā)的高危因素

進(jìn)展期腫瘤制動(dòng)的慢性疾病患者原發(fā)性或特發(fā)性VTE易栓癥家族史具有血栓形成傾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）抗磷脂綜合征等風(fēng)濕性血管疾病肥胖（BMI>30）血漿D-二聚體持續(xù)陽性近端靜脈殘存血栓腔靜脈濾器置入者ArchInternMed.2000;160:761-768.Blood.2002;100:3484-3488ArteriosclerThrombVascBiol.2009;29:298-310.ArchInternMed.2006;166:729-736.ThrombHaemost.2001;86:452-463.AnnInternMed.2008;149:481-490.謝謝什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子VTE的發(fā)病機(jī)制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成

危險(xiǎn)

度DVTPE遠(yuǎn)端近端癥狀性致命性低危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min以內(nèi)），無其他危險(xiǎn)因素，長期臥床

2

0.4

0.2

＜0.01中危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高危＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

40～80

10～20

4～10

1.0～5.0外科患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）Chest.2008;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）VTE的臨床表現(xiàn)和診斷下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)在術(shù)后較長時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！VTE的治療

抗凝：VTE的一線治療方案導(dǎo)管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)(一)人工心臟瓣膜患者

高危

人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動(dòng)脈瓣；六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA；中危人工雙葉主動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)因素：房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡大于75歲

低危人工雙葉主動(dòng)脈瓣不合并房顫、無中風(fēng)危險(xiǎn)因素特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用

（一）急診或者遇著危及生命的出血

術(shù)前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行。術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。術(shù)前口服華法林等藥物且INR明顯延長的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負(fù)荷增大】或濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達(dá)到手術(shù)需要的INR【注意：可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)】術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z驗(yàn)結(jié)果僅供參考，不作為手術(shù)決策依據(jù)】外科患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）（三）妊娠期抗栓藥物使用——VTE手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者DVT高?；颊邞?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液；長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)肥胖（BMI>30）近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。兩種特殊類型：股青腫、股白腫開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑以抗凝藥物為主；RudolfVirchow(1821-1902)對(duì)于