胎膜早破課件

胎膜早破郭董平陽城縣婦幼保健院

主頁病例患者，女，26歲，G5P0+4,

33+4周孕，單胎，不明原因陰道流液1小時，量中，濕透外褲，不伴腹痛。查體：外褲大片濕透，外陰濕潤，無明顯宮縮。主頁病例考慮可能診斷：

1.胎膜早破；

2.尿失禁；

3.陰道炎；主頁病例鑒別診斷：一.尿失禁

1.患者青年女性；

2.既往無尿失禁史；

3.陰道流液系初次發(fā)生；

4.外陰擴陰器檢查見液體自宮頸口流出；故：尿失禁排除主頁病例鑒別診斷：二.陰道炎陰道炎患者常有外陰瘙癢癥狀，分泌物粘稠，量不大，不會濕透外褲，白帶常規(guī)檢查可以查到病原體。該患者無外陰瘙癢癥狀，陰道流液量多，清涼。故：陰道炎排除主頁病例患者就診后檢查：

1.pH試紙測定流液pH值，結果＞7.0；2.四步觸診檢查胎位，為頭位；

3.搖動胎頭見清亮液自陰道口流出；

4.擴陰器檢查見液體自宮頸口流出；

5.取后穹窿積液行陰道液涂片鏡檢，見羊齒植物葉樣結晶。確定診斷：胎膜早破

胎膜早破PrematureRuptureofMemberane(PROM)主頁主頁胎膜早破概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)掌握⒈胎膜早破的診斷要點⒉胎膜早破的處理原則

熟悉⒈胎膜早破的病因、定義⒉胎膜早破的臨床表現(xiàn)了解⒈對母兒的危害性重點母兒影響胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROMofterm)：發(fā)生在妊娠滿37周后，占分娩總數(shù)的10%;足月前胎膜早破（pretermPROM,PPROM）：發(fā)生在妊娠不滿37周者，發(fā)生率為2.0%～3.5%；胎膜早破的妊娠結局與破膜時孕周有關。孕周越小，圍生兒預后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破1．生殖道病原體上行性感染2．羊膜腔壓力增高3．胎膜受力不均4．部分營養(yǎng)素缺乏其他原因5．宮頸內(nèi)口松弛胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．生殖道病原微生物上行性感染胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破患者，羊水細菌培養(yǎng)28%～50%呈陽性，其微生物與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng)結果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其機制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細胞，浸潤于胎膜中的中性粒細胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張能力下降，而致胎膜早破。2．羊膜腔壓力增高雙胎妊娠、羊水過多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破。3．胎膜受力不均胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜早破。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響4．部分營養(yǎng)素缺乏胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母血維生素C濃度降低，母、臍血清中銅元素降低；機制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠原酶及其活性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響5．宮頸內(nèi)口松弛宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺乏宮頸粘液保護，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響90%患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；肛門檢查上推胎兒先露部時，見液體從陰道流出，有時可見到流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色；如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液有臭味，并伴發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)；隱匿性羊膜腔感染時，無明顯發(fā)熱，常出現(xiàn)母兒心率增快；患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破窺器檢查陰道pH值測定陰道液涂片檢查陰道液（1）1．胎膜早破的診斷

（2）（3）（4）檢查羊膜鏡主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．胎膜早破的診斷（1）陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。（2）陰道液pH值測定：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5，如陰道液pH值＞6.5，提示胎膜早破可能性大，診斷正確率可達90%。若陰道液被血、尿、精液及細菌性陰道病所致的大量白帶污染，可產(chǎn)生假陽性。

胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．胎膜早破的診斷（3）陰道液涂片檢查：①取陰道后穹隆積液于干凈玻片上，顯微鏡下見到羊齒植物葉狀結晶為羊水。診斷正確率可達95%。②如陰道液涂片用0.5%硫酸尼羅藍染色，鏡下可見桔黃色胎兒上皮細胞；③若用蘇丹Ⅲ染色，可見黃色脂肪小粒，確定為羊水。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．胎膜早破的診斷（4）羊膜鏡檢查：可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可診斷胎膜早破。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．羊膜腔感染的診斷胎膜早破(1)經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查羊膜腔穿刺抽出羊水查微生物感染情況，對選擇治療方法有意義。主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破2.羊膜腔感染的診斷（1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查①羊水細菌培養(yǎng)⑤羊水涂片計數(shù)白細胞④羊水葡萄糖定量檢測③羊水涂片革蘭染色檢查常用方法②羊水測定IL-6主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．羊膜腔感染的診斷（1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查①羊水細菌培養(yǎng)：是診斷羊膜腔感染的金標準。但該方法費時，難以快速診斷。②羊水白介素6測定（interleukin-6，IL-6）：如羊水中IL-6≥7.9ng/ml，提示急性絨毛膜羊膜炎。該方法敏感性較高，對預測新生兒性并發(fā)癥如肺炎、敗血癥等有幫助。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響常用方法2．羊膜腔感染的診斷

（1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查③羊水涂片革蘭染色檢查：如找到細菌，則可診斷絨毛膜羊膜炎，該法特異性較高，但敏感性較差。④羊水葡萄糖定量檢測：如羊水葡萄糖＜10mg/dl，提示絨毛膜羊膜炎。該方法常與上述其他指標同時檢測，綜合分析，評價絨毛膜羊膜炎的可能性。

胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．羊膜腔感染的診斷（1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查⑤羊水涂片計數(shù)白細胞：≥30個白細胞/ul，提示絨毛膜羊膜炎，該法診斷特異性均較高。如羊水涂片革蘭染色未找到細菌，而涂片白細胞計數(shù)增高，應警惕支原體、衣原體感染。（2）孕婦血檢查：血常規(guī)時白細胞計數(shù)、中性粒細胞增高，或C反應蛋白＞8mg/L,提示有感染的可能。胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破感染胎盤早剝對母體影響早產(chǎn)兒感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良胎兒受壓綜合征對胎兒影響主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響破膜后，陰道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜時間有關,如破膜超過24小時，可使感染率增加5～10倍;除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見原因。

胎膜早破1．對母體影響（1）感染：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響隨著胎膜早破潛伏期（指破膜到產(chǎn)程開始的間隔時間）延長，羊水細菌培養(yǎng)陽性率增高，且原來無明顯臨床癥狀的隱匿性絨毛膜羊膜炎常變成顯性。

胎膜早破1．對母體影響（1）感染：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1．對母體影響（2）胎盤早剝：胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，確切機制尚不清楚,可能與羊水減少有關；據(jù)報道最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率為12.3%；而最大池深度＞2cm，其發(fā)生率僅為3.5%。2．對胎兒影響（1）早產(chǎn)兒：30%～40%早產(chǎn)與胎膜早破有關。早產(chǎn)兒圍生兒死亡率增加。（2）感染：常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染。（3）臍帶脫垂或受壓：胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂的危險增加；因破膜繼發(fā)性羊水減少，使臍帶受壓可致胎兒窘迫。

胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．對胎兒影響（4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響妊娠28周前胎膜早破保守治療的患者中，新生兒尸解發(fā)現(xiàn)，肺/體重比值減小、肺泡數(shù)目減少；活體X線攝片顯示小而充氣良好的肺、鐘型胸、橫膈上抬到第7肋間；2．對胎兒影響（4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎肺發(fā)育不良常引起氣胸、持續(xù)肺高壓，預后不良；破膜時孕齡越小、引發(fā)羊水過少越早，胎肺發(fā)育不良的發(fā)生率越高；如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。1．足月胎膜早破治療胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響觀察12～24小時，80%患者可自然臨產(chǎn);臨產(chǎn)后觀察體溫、心率、宮縮、羊水流出量、性狀及氣味;必要時B型超聲檢查了解羊水量，胎兒電子監(jiān)護進行宮縮應激試驗，了解胎兒宮內(nèi)情況；羊水減少，CST示頻繁變異減速，應考慮羊膜腔輸液；1．足月胎膜早破治療第二節(jié)胎膜早破變異減速改善，產(chǎn)程進展順利，則等待自然分娩，否則，行剖宮產(chǎn)術；若未臨產(chǎn)，但發(fā)現(xiàn)有明顯羊膜腔感染體征，應立即使用抗生素，并終止妊娠；如檢查正常，破膜后12小時，給予抗生素預防感染，破膜24小時仍未臨產(chǎn)且無頭盆不稱，宜引產(chǎn)。主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．足月前胎膜早破治療

胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響

胎膜早破的治療難點，一方面要延長孕周減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時間延長，上行性感染不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴重感染并發(fā)癥的危險性增加，同樣可造成母兒預后不良。2．足月前胎膜早破治療

胎膜早破指征胎肺不成熟無明顯臨床感染征象無胎兒窘迫指征胎肺成熟有明顯臨床感染征象(1)期待治療(2)終止妊娠主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．足月前胎膜早破治療

胎膜早破①應用抗生素②宮縮抑制劑應用③糾正羊水過少④腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟陰道分娩剖宮產(chǎn)(1)期待治療(2)終止妊娠注意：對胎兒窘迫者，應針對宮內(nèi)缺氧的原因，進行治療。主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：

胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、白細胞計數(shù)、C反應蛋白等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的明顯感染體征，及時治療。避免不必要的肛門及陰道檢查。

2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：①應用抗生素：

胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響足月前胎膜早破應用抗生素，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率；亦能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。尤其對羊水細菌培養(yǎng)陽性或陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性者，效果最好。B族鏈球菌感染用青霉素；支原體或衣原體感染，選擇紅霉素或羅紅霉素;感染的微生物不明確，可選用FDA分類為B類的廣譜抗生素，常用β-內(nèi)酰胺類抗生素。胎膜早破2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：①應用抗生素：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響抗生素選用可間斷給藥，如開始給氨芐西林或頭孢菌素類靜脈滴注，48小時后改為口服。若破膜后長時間不臨產(chǎn)，且無明顯臨床感染征象，則停用抗生素，進入產(chǎn)程時繼續(xù)用藥。胎膜早破2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：①應用抗生素：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響用法

2．足月前胎膜早破治療

（1）期待治療：②宮縮抑制劑應用

胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響對無繼續(xù)妊娠禁忌證的患者，可考慮應用宮縮抑制劑預防早產(chǎn)。如無明顯宮縮，可口服利托君；有宮縮者，靜脈給藥，待宮縮消失后，口服維持用藥（詳見早產(chǎn)節(jié)）。

2．足月前胎膜早破治療（1）期待治療：③糾正羊水過少

胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響若孕周小,羊水明顯減少者,可行羊膜腔輸液補充羊水，以幫助胎肺發(fā)育；若產(chǎn)程中出現(xiàn)CST頻繁變異減速,羊膜腔輸液可緩解臍帶受壓。

2．足月前胎膜早破治療

（1）期待治療：④腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，共2次。2．足月前胎膜早破治療（2）終止妊娠一旦胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，在抗感染同時，應立即終止妊娠。對胎位異?；驅m頸不成熟，縮宮素引產(chǎn)不易成功者，應根據(jù)胎兒出生后存活的可能性，考慮剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響妊娠期盡早治療下生殖道感染及時治療滴蟲陰道炎、淋病奈氏菌感染、宮頸沙眼衣原體感染、細菌性陰道病等；注意營養(yǎng)平衡適量補充銅元素或維生素C；避免腹壓突然增加特別對先露部高浮、子宮膨脹過度者，應予以足夠休息，避免腹壓突然增加；

治療宮頸內(nèi)口松弛可于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術。胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響【小結】

臨產(chǎn)前，胎膜破裂為胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；絕大多數(shù)患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；檢查可見陰道排液，有時可見流出液中有胎脂或胎糞污染；并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液體有臭味，伴發(fā)熱、子宮壓痛、白細胞計數(shù)增高、C反應蛋白陽性等急性感染表現(xiàn)；胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響【