泌尿系結(jié)石實(shí)用課件

泌尿系結(jié)石文檔尿路結(jié)石的形成機(jī)制結(jié)石形成部位腎臟和膀胱結(jié)石病因部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長(zhǎng)期臥床、梗阻和感染等。大部分結(jié)石病因不清楚。結(jié)石形成四種學(xué)說異質(zhì)成核取向附生結(jié)石基質(zhì)尿液晶體抑制物質(zhì)減少

上尿路結(jié)石分兩大類

與代謝因素有關(guān)的結(jié)石感染性結(jié)石

常見引起尿石的代謝異常

高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥機(jī)制高濃度化學(xué)成分→腎小管損傷→尿液基質(zhì)增多→鹽類析出→結(jié)石形成感染性結(jié)石細(xì)菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結(jié)石核心影響尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足核基質(zhì)的存在

流行病學(xué)因素

年齡：20～50歲，兩高峰年齡為30歲（男）和55歲（女）左右飲食與結(jié)石：動(dòng)物蛋白↑、精制糖↑、纖維素↓→上尿路結(jié)石形成飲水、高溫環(huán)境及活動(dòng)堿性尿→磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變（1）適用﹥2.常見引起尿石的代謝異常與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿增多→鹽類析出→結(jié)石形成與梗阻部位有關(guān)）細(xì)菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀腎收集系統(tǒng)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，或腎盞頸狹窄，應(yīng)用無萎縮性腎切開取石術(shù)飲食與結(jié)石：動(dòng)物蛋白↑、精制糖↑、纖維尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和尿酸結(jié)石由尿酸代謝異常所致亦可排尿困難，點(diǎn)滴排尿與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿尿液因素形成結(jié)石物質(zhì)排出過多鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變酸性尿→尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石堿性尿→磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石尿量減少鹽類、有機(jī)物濃度↑尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素

解剖結(jié)構(gòu)異常尿路梗阻↓尿路感染及晶體或基質(zhì)沉積↓尿石易形成尿路感染基質(zhì)增加，晶體粘附↑感染性磷酸鎂銨結(jié)石形成條件pH﹥﹦7.2氨存在感染細(xì)菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨腎上皮鈣和草酸轉(zhuǎn)運(yùn)異?！哜}尿或高草酸尿↓細(xì)胞內(nèi)或腎間質(zhì)內(nèi)晶體形成小結(jié)大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)胱氨酸結(jié)石與遺傳有關(guān)尿酸結(jié)石由尿酸代謝異常所致

尿結(jié)石成分及其性質(zhì)草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色磷酸鹽結(jié)石易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃色或棕色，X線片中分層，形成鹿角形結(jié)石胱氨酸結(jié)石光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結(jié)石質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片不顯示病理生理

與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變（1）中、下段輸尿管結(jié)石不顯示輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時(shí)進(jìn)行治療大部分結(jié)石病因不清楚。D青霉胺，MPG，乙酰半胱氨酸尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和控制感染，酸花尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑pH﹥﹦7.與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿亦可排尿困難，點(diǎn)滴排尿典型表現(xiàn)急性尿潴留伴會(huì)陰劇痛草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色有無充填缺損及其他畸形尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變色或棕色，X線片中分層，形成中西醫(yī)結(jié)合治療中藥排石氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收尿pH值改變酸性尿→尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石上腹或腰部鈍痛上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)及有無并發(fā)癥有關(guān)結(jié)石越小癥狀越明顯疼痛特點(diǎn)腎盂腎盞結(jié)石無疼痛（僅表現(xiàn)活動(dòng)后鏡下血尿）上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結(jié)石腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關(guān)）無疼痛膀胱壁段結(jié)石膀胱刺激癥狀，尿道放射痛血尿（損傷粘膜）

鏡下血尿，可見血凝塊肉眼血尿，更為常見結(jié)石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫結(jié)石引起上尿路完全梗阻↓無尿↓急性腎功能衰竭診斷與鑒別診斷

病史與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿?qū)嶒?yàn)室檢查尿常規(guī)血尿、膿尿、晶體尿尿細(xì)菌培養(yǎng)血、尿生化鈣、磷、鎂、尿酸、肌酐、草酸等腎功能檢查KUB平片95%顯影，必要時(shí)左側(cè)位片IVU梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變有無充填缺損及其他畸形B超初診或補(bǔ)充檢查CT平掃發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石MRU顯示結(jié)石部位及積水情況影像學(xué)診斷輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時(shí)進(jìn)行治療

有無梗阻、感染及其程度增多→鹽類析出→結(jié)石形成有無明確病因及代謝異常結(jié)石引起上尿路完全梗阻尿路感染及晶體或基質(zhì)沉積物脂肪飲食習(xí)慣氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收(二）體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)（3）超聲、液電、彈道和激光碎石主要表現(xiàn)與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素細(xì)菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀（2）與ESWL聯(lián)合應(yīng)用輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)亦可排尿困難，點(diǎn)滴排尿與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿純尿酸結(jié)石堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)，高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）上腹或腰部鈍痛鑒別診斷

膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)治療依據(jù)下列情況選擇治療方案結(jié)石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明限制磷酸攝入草酸鹽結(jié)石B6，氧化鎂口服別嘌呤醇（3）超聲、液電、彈道和激光碎石與梗阻部位有關(guān)）主要表現(xiàn)與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和開放性手術(shù)治療（逐漸減少）尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變堿性尿→磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石亦可排尿困難，點(diǎn)滴排尿腎上皮鈣和草酸轉(zhuǎn)運(yùn)異?？诜e嘌呤醇CT平掃發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和飲食調(diào)節(jié)限制高鈣、高草酸食物(一）保守治療時(shí)應(yīng)征結(jié)石﹤0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結(jié)石方法觀察尿石有無排出大量飲水保持每天尿量﹥2000ml以上強(qiáng)調(diào)睡前及半夜飲水飲食調(diào)節(jié)限制高鈣、高草酸食物避免高動(dòng)物蛋白、高糖和高動(dòng)物脂肪飲食習(xí)慣尿酸結(jié)石不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟控制感染敏感抗菌素調(diào)節(jié)尿pH值枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預(yù)防和治療尿酸和胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時(shí)pH值6.5；治療時(shí)pH值7～7.5）氯化銨→酸花尿液→防止感染性結(jié)石腎絞痛治療鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結(jié)合治療中藥排石純尿酸結(jié)石堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)，口服別嘌呤醇感染石控制感染，酸花尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑限制磷酸攝入氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收胱氨酸結(jié)石堿化尿液至pH﹥7.8D青霉胺，MPG，乙酰半胱氨酸預(yù)防captopril

(二）體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

X線、B定位上尿路結(jié)石適用結(jié)石﹤2.5cm禁忌癥并發(fā)癥非開放手術(shù)治療輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)

（1）中、下段輸尿管結(jié)石

（2）ESWL術(shù)后“石街”

（3）超聲、液電、彈道和激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)

（1）適用﹥2.5cm的腎盂及下腎盞結(jié)石

（2）與ESWL聯(lián)合應(yīng)用開放性手術(shù)治療（逐漸減少）

方法

輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)無萎縮性腎切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)凝塊法腎盂切開取石術(shù)腎切除術(shù)

雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石雙側(cè)腎結(jié)石雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤獨(dú)身上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴(kuò)張，應(yīng)用ESWL術(shù)腎收集系統(tǒng)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，或腎盞頸狹窄，應(yīng)用無萎縮性腎切開取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡+ESWL鹿角型結(jié)石的處理疼痛，放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道常見引起尿石的代謝異常磷酸鹽結(jié)石易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收其程度與結(jié)石部位、大小、活尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和尿pH值改變酸性尿→尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預(yù)防和治療尿酸和胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時(shí)pH值6.機(jī)械、液電、超聲、氣壓彈道、激光（3）超聲、液電、彈道和激光碎石尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和肉眼血尿，更為常見大部分結(jié)石病因不清楚。尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和細(xì)菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀機(jī)械、液電、超聲、氣壓彈道、激光上尿路結(jié)石的預(yù)防結(jié)石成分分析去除尿路梗阻、感染、異物一般性預(yù)防同保守療法特殊預(yù)防方法草酸鹽結(jié)石B6，氧化鎂服別嘌呤醇；去除甲狀腺腺瘤或增生組織膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)排尿中斷疼痛，放射至