神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理課件

神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和管道的選擇1腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇23內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范護(hù)理4應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質(zhì)醇類激素分泌增加

胰島素、生長激素減少神經(jīng)外科危重患者代謝特點(diǎn)葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負(fù)氮平衡:分解代謝>合成代謝為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持？顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1.意識障礙2.高分解代謝狀態(tài)3.迷走神經(jīng)、

舌咽神經(jīng)受累

導(dǎo)致飲水嗆咳

及吞咽困難哪些病人需要營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持原因CompanyLogoDiagram腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍刺激腸蠕動改善腸道血液灌注易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位營養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染方法簡便，實(shí)施安全，價格較低腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥協(xié)模式“Ifthegutworks,useit”Moore.AnnSurg.1992.216:172營養(yǎng)支持模式何時開始營養(yǎng)支持術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的益處：降低高分解代謝調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)維持腸道粘膜屏障功能促進(jìn)傷口愈合應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在48-72小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。

2009ASPEN指南要點(diǎn)有/無內(nèi)鏡輔助長期>4w內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少用低脂配方,脂肪熱量<30-40%中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）血性胃液<100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）頭部抬高，定時檢查胃滁留量預(yù)防和及時處理返流與誤吸；賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全蔣朱明《腸內(nèi)營養(yǎng)》在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替濃度由低到高：溫開水→1/2溫開水+1/2營養(yǎng)液→全營養(yǎng)液營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任：高代謝或皮質(zhì)激素治療期間氨基酸為氮源：愛倫多，維沃practicerecommendations[J].腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇原則2006版危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見短期（＜4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級推薦）不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B級推薦）長期（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

（C級推薦）管道材質(zhì)給什么？腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（一）非要素膳1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶2、勻漿制劑：也稱勻漿膳3、以水解蛋白為氮源的非要素制劑目前臨床上用的非要素膳的代表產(chǎn)品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（二）要素膳也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（二）要素制劑1、營養(yǎng)全面2、無需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明確4、不含殘渣或殘渣極少5、不含乳糖6、刺激性小7、適合特殊用途8、就用途徑多腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（三）組件膳也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。

EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型選擇:標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）19腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)分類名稱特點(diǎn)要素膳氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力無需消化，易吸收，無渣用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾?。┓且厣艅驖{膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件：康全力脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件以彌補(bǔ)完全膳食對個體差異的不足特殊膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇—支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機(jī)難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液體受限病人CompanyLogo理想的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑怎么給？營養(yǎng)液輸注方式其他疾病如低蛋白血癥，在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選?！癐fthegutworks,useit”腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無關(guān))玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時，氣囊充氣后再吸痰，營養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)higherincidenceof糖尿病用膳食：瑞代、益力佳保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動固定位置，避免因長時間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰。（ASPEN,C級推薦）對營養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測必要時可采用鼻腸管和營養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液；降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。每4-6小時監(jiān)測胃潴留情況，及時處理；在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。腦卒中患者應(yīng)用營養(yǎng)泵

降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組30例營養(yǎng)泵持續(xù)腦出血 10例腦梗塞 20例男 21女 9年齡：72.5±5.7歲對照組30例注射器灌注腦出血 11例腦梗塞 19例男 20女 10年齡：69.5±6.2歲反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)泵最科學(xué)的方法是24h持續(xù)泵入營養(yǎng)液

最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替

BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.

腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對EN的耐受性，

同時有利于血糖的控制給多少？營養(yǎng)液輸注原則容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開水→1/2溫開水+1/2營養(yǎng)液→全營養(yǎng)液速度由慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時內(nèi)輸注完畢。（D級推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）溫度：37-40OC（春秋冬季時應(yīng)用加溫器）腸內(nèi)營養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任：在腸內(nèi)全對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測對營養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測對病人、家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢

蔣朱明《腸內(nèi)營養(yǎng)》美國臨床營養(yǎng)治療護(hù)理流程護(hù)理評估方法：營養(yǎng)風(fēng)險評價法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）

營養(yǎng)狀況評估NRS2002NRS總評分包括三個部分年齡評分,即年齡在70歲以上加1分；營養(yǎng)狀態(tài)低減評分0～3分；疾病嚴(yán)重程度評分0～3分根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評分是的一個特色,充分考慮到了疾病本身對患者營養(yǎng)狀況的影響營養(yǎng)狀態(tài)評分表（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）營養(yǎng)評價的指標(biāo)體重體重減輕是營養(yǎng)不良的顯性指標(biāo)上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶厚度肌酐身高指數(shù)血清白蛋白、血紅蛋白免疫功能：淋巴細(xì)胞計數(shù)氮平衡誤吸風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確床頭高度是否合適放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。腸內(nèi)營養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵CompanyLogo營養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行。灌注速度由低到高改用胃動力藥用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑在腸內(nèi)全對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時；原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免細(xì)菌污染。首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級推薦）并在48-72小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施。用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全必要時予以通便藥物或低壓灌腸也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。頭部抬高，定時檢查胃滁留量腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?

管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確12345床頭高度是否合適床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級推薦）15°30°45°胃腸耐受性評估應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胃動力監(jiān)測通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。若有胃

排空延遲或胃潴留即胃動力障礙。腸動力監(jiān)測

腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)。通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。胃潴留胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動的藥物，如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)；（C級推薦）在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每2h～4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次；中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）如何處理胃潴留喂養(yǎng)計劃

管道

護(hù)理患者

護(hù)理常規(guī)護(hù)理

營養(yǎng)液

配置喂養(yǎng)計劃計劃1：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于病人恢復(fù)。計劃2：管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停止，而應(yīng)逐漸停止。營養(yǎng)液配制

配制及分裝營養(yǎng)液的器具必須清潔無菌。營養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免細(xì)菌污染。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的營養(yǎng)液不用時應(yīng)放入4°C冰箱中備用，存放超過24小時不宜再用。輸注營養(yǎng)液的同時不能加其他藥物---預(yù)防藥物相互作用導(dǎo)致營養(yǎng)液凝結(jié)變性。營養(yǎng)液輸注時應(yīng)適當(dāng)加溫，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。電熱加溫器營養(yǎng)配制室管道護(hù)理

喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。保持喂養(yǎng)管通暢，定時沖洗管道，防止堵塞。護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特性，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)防止時間不一樣。保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動固定位置，避免因長時間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰?！癐fthegutworks,useit”有/無內(nèi)鏡輔助持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。短肽為氮源：百普素、百普力將營養(yǎng)液加溫至37-40OC每4-6小時監(jiān)測胃潴留情況，及時處理；糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)在處理營養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最佳人選。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)作應(yīng)輕柔，吸痰管不宜過深；代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。目前臨床上用的非要素膳的代表產(chǎn)品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。2、勻漿制劑：也稱勻漿膳灌注速度濃度均需由低到高患者護(hù)理

床頭抬高30-45°維持上胸部呈半臥位，有人工氣道者應(yīng)先吸痰，再行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，以防止反流誤吸。保持鼻腔口腔清潔，每日2次行口鼻腔護(hù)理，以有效防止VAP的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，監(jiān)測液體和電解質(zhì)的平衡情況。嚴(yán)格按照營養(yǎng)液輸注原則進(jìn)行。預(yù)防及處理腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

吸入性肺炎

原因預(yù)防和治療1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空1.防止胃潴留a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動力藥

惡心嘔吐/胃滁留惡心嘔吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方

原因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動不足1.應(yīng)用含纖維配方2.及時補(bǔ)充水分3.適度增加床上或床下運(yùn)動4.必要時予以通便藥物或低壓灌腸

人工協(xié)助患者排便應(yīng)用吸痰管插入患者直腸據(jù)肛門10~15cm,將開塞露打入吸痰管內(nèi)胃動力藥物的應(yīng)用（舒麗啟能、胃復(fù)安）

便秘腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))

原因預(yù)防和治療1.營養(yǎng)液灌注速度過快2.營養(yǎng)液溫度過低3.營養(yǎng)液濃度過高4.污染輸注系統(tǒng)使用時間過久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時間過久管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛時間過久1.灌注速度由低到高，最好使用使用營養(yǎng)泵2.將營養(yǎng)液加溫至37-40OC3.用水稀釋營養(yǎng)液4.每24小時更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時

原因預(yù)防和治療5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方

腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無關(guān))

原因預(yù)防和治療1.同時進(jìn)行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等。2.其他疾病如低蛋白血癥，低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等1.換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實(shí)施，速度由慢到快。3.必要時補(bǔ)充胰酶。改用低脂營養(yǎng)液；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙,胃腸血管痙攣、黏膜

壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí)預(yù)防和處理：血性胃液<100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）

喂養(yǎng)，每天定時檢測胃液及大便潛血試驗(yàn)并記錄。血性胃液>100ml時，暫停喂養(yǎng)，立即應(yīng)用抑酸劑，并改為腸

外營養(yǎng)，必要時使用胃腸減壓器。早期預(yù)防性給予益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，盡量少用制酸劑。（D級推薦）堵管

持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道營養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時沖洗持續(xù)滴注高濃度營養(yǎng)液營養(yǎng)管過細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎腸內(nèi)營養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵方法：營養(yǎng)風(fēng)險評價法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾?。┛诜幬飸?yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管腦卒中患者應(yīng)用營養(yǎng)泵

降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率血糖正?；颊?，每周檢測血糖1次-3次。用低脂配方,脂肪熱量<30-40%喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級推薦）玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的益處：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，監(jiān)測液體和電解質(zhì)的平衡情況。對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管practicerecommendations[J].定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。腸內(nèi)營養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。哪些病人需要營養(yǎng)支持？脫管脫管原因患者煩躁，將管自行拔出患者呃逆、嘔吐處理尋找煩躁的原因喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無鼻飼管打折、盤曲翻身時觀察鼻飼管放置的位置。返流與誤吸原因：胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全喂養(yǎng)管道移位人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流后未及時吸出導(dǎo)致誤吸

320of360ICUenterallyfedpatientshadatleastonemicroaspiration.Patientsthataspiratedgastriccontentsfrequentlyhad4xhigherincidenceofpneumonia.

Methney.CritCareMed.2006;34:1007-1015反流與誤吸

并發(fā)癥

預(yù)防：采用鼻腸管或PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速

輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸；處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保喂養(yǎng)管位置正確,及時觀察有無移位、脫出；抬高床頭30-45°，保持半坐臥位；喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時；每4-6小時監(jiān)測胃潴留情況，及時處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時，氣囊充氣后再吸痰，

作應(yīng)輕柔，吸痰管不宜過深；不宜從鼻腔吸痰，以免鼻腔粘

膜水腫影響再次置管；喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)不宜搬動

或外出檢查；Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥處理：預(yù)防和及時處理返流與誤吸；定時監(jiān)測胃潴留情況，并及時處理；妥善固定喂養(yǎng)管，防止管道移位或脫出；必要時可采用鼻腸管和營養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液；高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.高血糖的處理血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰

島素輸注劑量。（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)

營養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小

時檢測1次。（D級推薦）血糖正?；颊撸恐軝z測血糖1次-3次。（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L。（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。

（D級推薦）降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費(fèi)用中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)