人壽核保單證及問卷精編

核保單證及問卷使用一覽表名稱個(gè)險(xiǎn)核保申報(bào)表團(tuán)險(xiǎn)核保申報(bào)表體檢報(bào)告生存調(diào)查報(bào)告機(jī)動(dòng)車駕駛者問卷出國人員問卷（個(gè)人）團(tuán)體出國問卷高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)問卷嬰幼兒健康狀況補(bǔ)充問卷女性健康補(bǔ)充問卷殘疾問卷飲酒問卷哮喘問卷腫瘤問卷貧血問卷病史問卷血尿問卷補(bǔ)充告知問卷補(bǔ)充告知問卷（團(tuán)體）肝病問卷乳腺疾病問卷煤礦調(diào)查問卷

用途 規(guī)格個(gè)險(xiǎn)超越核保權(quán)限逐級(jí)上報(bào)審批 A4團(tuán)險(xiǎn)超越核保權(quán)限逐級(jí)上報(bào)審批 公司體檢用。第一部分為被保險(xiǎn)人的健康告知，第二部分記錄體檢結(jié)果及核保 A4醫(yī)師意見凡進(jìn)行生存調(diào)查均需填寫此報(bào)告 A4主險(xiǎn)累計(jì)凈風(fēng)險(xiǎn)保額50萬元以上使用 告知駕駛大型貨運(yùn)、客運(yùn)機(jī)動(dòng)車以及從事長途客貨運(yùn)輸?shù)穆殬I(yè)司機(jī)，累計(jì)凈風(fēng) A4險(xiǎn)保額在30萬以上被保險(xiǎn)人告知參與危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)及業(yè)余愛好 被保險(xiǎn)人投保時(shí)告知計(jì)劃出國 A4團(tuán)體被保險(xiǎn)人投保時(shí)告知計(jì)劃出國 告知從事危險(xiǎn)職業(yè)（該職業(yè)意外傷害職業(yè)費(fèi)率在5級(jí)以上）且累計(jì)凈風(fēng)險(xiǎn)保額 在30萬元以上核保員也可根據(jù)具體情況要求被保險(xiǎn)人填寫此問卷歲嬰幼兒投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) 投保關(guān)愛女性A、B保險(xiǎn)使用 A4殘疾者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4告知飲酒者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) 糖尿病患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4高血壓患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4哮喘患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4腫瘤患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4貧血患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4告知病史者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4血尿患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4進(jìn)行部分保全核保時(shí)使用 團(tuán)體投保時(shí)使用 告知有肝炎、乙肝病毒攜帶、肝功異常者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4甲狀腺疾病患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4乳腺疾病患者投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4煤礦企業(yè)團(tuán)體投保補(bǔ)充告知事項(xiàng) A4中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)險(xiǎn)核保申報(bào)表上報(bào)公上報(bào)公電話上報(bào)日期司投保人：萬元性別：年齡： 周歲是被保險(xiǎn)人的： 年收入：被保險(xiǎn)人：性別：年齡： 周歲年收入： 萬元受益人：性別：年齡： 周歲是被保險(xiǎn)人的：已保險(xiǎn)種、保額、生效時(shí)間、交費(fèi)方式、承 累計(jì)凈風(fēng)險(xiǎn)保保決定風(fēng)險(xiǎn)型壽險(xiǎn) 萬險(xiǎn) 元種保 意外險(xiǎn) 萬額及 元交費(fèi) 儲(chǔ)蓄型 萬期 元累計(jì)年交保費(fèi)身高(cm)： 體重血液檢查：健康因素

BMI： 血壓： mmHg 脈搏： 次/分B超： 家族病史□個(gè)人病史心電圖：尿： 胸片： 其它：健估非健康風(fēng)險(xiǎn)評估核保決定：

上報(bào)公司核保決定及簽字核保員： 日期： 最高核保權(quán)限人： 日期審批公司核保意見及簽字核保意見：核保員簽字：批復(fù)意見：負(fù)責(zé)人簽字：核保意見：核保員簽字：批復(fù)意見：負(fù)責(zé)人簽字：日 期： 日 期：上報(bào)公司投保團(tuán)體名稱電話投保人數(shù)上報(bào)日期比例本次投超保額人保員、高風(fēng)險(xiǎn)情職業(yè)類別人況員、健康狀況異常人員等既往承保情況（費(fèi)率及理賠情況）核保意見：核保員簽字：上報(bào)公司核保意見負(fù)責(zé)人意見：日期：最高核保權(quán)限人：日期：審批公司核保意見險(xiǎn)種險(xiǎn)種名稱1保額情況（最高、最低、是否均一）1對應(yīng)費(fèi)率保費(fèi)及22保33額44核保意見：核保員簽字：日期：綜合批復(fù)意見：核保意見：核保員簽字：日期：綜合批復(fù)意見：負(fù)責(zé)人簽字：日期：照片超□T1□T2□T3□T4□T5□ECG□X線□B被保險(xiǎn)人姓名性別年齡歲體檢時(shí)間投保單號(hào)工作單位職業(yè)險(xiǎn)合同效力。A、您的合同醫(yī)院或經(jīng)?？床♂t(yī)院（列舉1-3個(gè)區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)院）： 是否病史記錄（病名、B、您最近一次看病日期、原因、有何診治：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□ C、您在未來的一個(gè)月內(nèi)是否計(jì)劃接受住院治療：＿＿＿＿＿＿＿＿□□ 2．A、您是否抽煙，已抽＿＿年，每日＿＿支?！酢?療結(jié)果及詳細(xì)說B、您是否飲酒，品種＿＿、度數(shù)：低、中、高，每日＿＿兩?！酢?明欄：C、您曾否使用任何成癮性藥物或麻醉劑或接受戒毒治療□□ 醫(yī)師簽字：3．您是否因以下哪項(xiàng)接受過治療，或有以下癥狀、疾?。耗暝氯眨ㄒ唬┮话闱闆r食欲改變、大小便異常、肢體浮腫、體重變化（＞5Kg/年）□□（二）呼吸系統(tǒng)持續(xù)聲嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺結(jié)核、胸膜炎、慢支、肺氣腫□□（三）循環(huán)系統(tǒng)胸悶、心悸、氣短、暈厥、心臟雜音、任何原因的心血管疾病□□（四）消化系統(tǒng)吞咽困難、腹痛、腹瀉、黑血便、炎癥潰瘍、疝、痔、胃、肝、膽、胰、脾異?！酢酰ㄎ澹┟谀蛳到y(tǒng)排尿困難、血尿、蛋白尿、結(jié)石、腎炎、前列腺炎□□（六）血液系統(tǒng)貧血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建議不宜獻(xiàn)血□□（七）神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、抽搐、中風(fēng)、意識(shí)障礙、癲癇、帕金森氏癥、精神異常□□（八）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)四肢及關(guān)節(jié)脹痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙、癱瘓□□（九）五官科系統(tǒng)近視、失明、耳聾、青光眼、白內(nèi)障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病□□（十）內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病、甲亢、痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕病、紅斑狼瘡等膠原及結(jié)締組織病□□（十一）其他疾病腫瘤、職業(yè)病、地方病、遺傳性疾病、健康欠佳而不能確定病名□□（十二）您或您的配偶是否接受艾滋病診治或曾否在過去六個(gè)月內(nèi)持續(xù)超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰瘍□□4．兒童紫紺、蹲踞現(xiàn)象、先天畸形、傳染病史、未按時(shí)完成預(yù)防接種□□5．家族中是否有癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病、乙肝病毒攜帶、精神病、自殺、遺傳病□□6．過去5年內(nèi)接受診斷性檢查如：X線、心電圖、CT、B超、內(nèi)窺鏡及手術(shù)活檢等□□7．婦女是否懷孕，若“是月；是否曾異常妊?、不規(guī)則陰道出血、子宮附件、乳房疾病□□8．是否還有上述未提及到的任何精神及身體方面的異常?！酢醣槐Ｉ鸽U(xiǎn)人

生存年齡健康狀況（病名）發(fā)病年齡 死亡年齡 死亡原因 兄弟姐妹 死亡原因健在人數(shù)死亡人數(shù)聲明及授權(quán):①本人對此告知事項(xiàng)均已了解，所填各內(nèi)容均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保險(xiǎn)單的依據(jù)，并與投保單一并作為保險(xiǎn)合同的組成部分。②本人謹(jǐn)此授權(quán)任何機(jī)構(gòu)或人士，凡知道或擁有任何有關(guān)被保險(xiǎn)人健康情況紀(jì)錄者均可將資料提供給中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司。被保險(xiǎn)人或法定監(jiān)護(hù)人（簽字）： 年 月 日二．體檢醫(yī)師報(bào)告（此部分報(bào)告屬內(nèi)部資料，診察時(shí)不得有與體檢無關(guān)人員在場）注意事項(xiàng)：①體檢醫(yī)師與被保險(xiǎn)人相識(shí)敬請回避②本報(bào)告是本公司與醫(yī)師的保密文件，任何情況下不能向客戶或第三者透露身高 cm體重 kg 胸圍 cm腹圍 cm如回答“是“，請外表是否呈病態(tài)、懷疑有不良嗜好或有任何特殊 醫(yī)師簽名詳細(xì)說明。（疤痕、胎記、蜘蛛痣、肝掌、殘疾及貧血貌、黃染、潰瘍浮腫）A（如異常請記錄三次收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）B．脈搏 休息 運(yùn)動(dòng)后 三分鐘一分鐘脈搏次數(shù)每分鐘早搏次數(shù)

是□否□心臟：心率、節(jié)律異常，心界擴(kuò)大、呼吸困難、下肢浮腫，心臟雜音是□否□（部位、強(qiáng)度、時(shí)期、傳導(dǎo)）呼吸：胸廓變形、胸部叩、聽診異常 是□否□消化：腹部壓痛、抵抗、包塊、黃疸、腹水癥、肝脾腫大及其他（膽、胰、脾、胃等）異常泌尿：腎區(qū)叩痛、外陰、內(nèi)外生殖器（男：前列腺、睪丸、附睪） 是□否□（女：子宮、附件、刮片）異常/其他異常運(yùn)動(dòng)：脊柱、四肢、關(guān)節(jié)異常，跛行、殘疾、靜脈曲張 是□否□眼科：視力（裸視/矯正后視力）左 、眼底是否有異聽力及口、鼻、喉異常內(nèi)分泌、結(jié)締組織：淋巴結(jié)、甲狀腺、乳房腫大、結(jié)節(jié)其他：是否發(fā)現(xiàn)有其他的異?；蚣膊?/p>

是□否□是□否□是□否□是□否□尿檢： 比(注女性須送非經(jīng)期尿樣)其他特殊項(xiàng)目檢查

蛋白 糖 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 其它檢查地點(diǎn)：體檢中心□ 公司診查室□ 其它診查醫(yī)院或診所□（請說明： 主檢醫(yī)師意見：主檢醫(yī)師簽字： 主任簽字： 年 月 日被體檢人身份核對無誤。陪檢人簽字： 年 月 日中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司生存調(diào)查報(bào)告第一頁投保單號(hào)：1.2.3.被保險(xiǎn)人姓名：第一順序受益人及份額：調(diào)查時(shí)間：調(diào)查地點(diǎn)：調(diào)查原因：投保人及被保險(xiǎn)人是否對投保險(xiǎn)種及保額表示確認(rèn)同意，并親自在投保單上簽名是□否□投保人及被保險(xiǎn)人是否已經(jīng)掌握所投保險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任和免責(zé)條款 是□ 否□被保險(xiǎn)人生活與工作情況工作單位或?qū)W校、幼兒園名稱：工作穩(wěn)定性：辦公室坐班□不坐班□ 經(jīng)常出差□出差交通工具：工作環(huán)境良好□高低溫□ 空氣污染重□噪音大□ 灰塵嚴(yán)重□煙霧□有毒□電氣危險(xiǎn)□ 其它不良因素□（若有，請?jiān)斒觯海┈F(xiàn)住址：入住時(shí)間：公房□公房私購□ 私房□租房□其它□ （請說住宅描述：估計(jì)建筑面積 平住宅周圍環(huán)境描述：住宅有無特別安全防范措施無□ 有□（請說是否請私人保鏢是□否□ 若是人人交通工具：自用轎車□自用客貨車□公共汽車□計(jì)程車□摩托車□自用工作車輛：轎車□營業(yè)客貨車□客貨車□運(yùn)輸車□特種車輛□被保險(xiǎn)人健康狀況中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司生存調(diào)查報(bào)告(第二頁)投保單號(hào)：1.2.3.報(bào)告內(nèi)容是否有家族疾病史否□是□若是，請?jiān)趫?bào)告中詳述是否曾患病住院否□是□若是，請?jiān)趫?bào)告中詳述是否患有疾病正在治療否□是□若是，請?jiān)趫?bào)告中詳述是否有病態(tài)面容否□是□若是，請?jiān)趫?bào)告中詳述是否有身體缺陷否□是□若是，請?jiān)趫?bào)告中詳述調(diào)查前核保人員必須根據(jù)已有的資料確定調(diào)查的重點(diǎn)，以便調(diào)查時(shí)有所側(cè)的重點(diǎn)有以下方面：一、關(guān)于投保動(dòng)機(jī)。1；2確定的；34；57如果受益人與被保險(xiǎn)人之間沒有保險(xiǎn)利益，那么指定受益人的根據(jù)是什么。1；3業(yè)法人代表，投保人所占的份額是多少；561數(shù)、需供養(yǎng)的人數(shù)；21缺陷；2；3124是否對一些高風(fēng)險(xiǎn)的投資有特別興趣。13調(diào)查綜合意見：調(diào)查人簽字： 日期：范本一投保單號(hào)：1.投保單號(hào)：1.報(bào)告內(nèi)容2.3.XXX，男，1967XXXX2007329XXX411XXX解到下列情況：一、保險(xiǎn)履歷及相關(guān)信息：300，（5/8100）。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX50%，開辦2800XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX），XX1730，XX），CXXXX、與XX100（主要收入來源于出資的XX）。18075正常，無明顯生理缺陷，言談、舉止正常。被保險(xiǎn)人講述，曾于258076四、其他情況：被保險(xiǎn)人妻子與女兒現(xiàn)已移民澳大利亞，現(xiàn)住悉尼，被保險(xiǎn)人妻子從事小提琴教學(xué)，被保險(xiǎn)人正值事業(yè)高峰，預(yù)計(jì)近五年內(nèi)不會(huì)移民。業(yè)務(wù)員與被保險(xiǎn)人妻子的姐姐同住一個(gè)小區(qū)，是很好的鄰里，經(jīng)業(yè)務(wù)員推銷被保險(xiǎn)人妻子的姐姐在我司投保，而后勸說被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人礙于情面方投保此份保險(xiǎn)。業(yè)務(wù)員面見過被保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人知曉“祥福定期保險(xiǎn)”的基本條款與免除責(zé)任，確認(rèn)在投保單上親筆簽名。調(diào)查綜合意見：調(diào)查綜合意見：被保險(xiǎn)人收入穩(wěn)定，家庭關(guān)系和睦，無明顯的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇。XX日XX日期：XXXXXXXX范本二投保單號(hào)：1.投保單號(hào)：1.報(bào)告內(nèi)容2.3.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXX由于地段環(huán)境優(yōu)美及土地增值，目前價(jià)值３５０萬元左右。處于安全考慮，被保險(xiǎn)人在房屋四周配備了紅外線攝像頭等監(jiān)控措施。XXX親自簽名，但其本人尚不是很清楚保險(xiǎn)責(zé)任。XXX調(diào)查綜合意見：被保險(xiǎn)人從直觀上看身體情況健康。并擁有固定合法、穩(wěn)定的收入來源，且年收入金額能與我公司投保的保險(xiǎn)金額相匹配。調(diào)查中無明顯風(fēng)險(xiǎn)存在。調(diào)查綜合意見：被保險(xiǎn)人從直觀上看身體情況健康。并擁有固定合法、穩(wěn)定的收入來源，且年收入金額能與我公司投保的保險(xiǎn)金額相匹配。調(diào)查中無明顯風(fēng)險(xiǎn)存在。XXXX日期：XXXXXXXX重要提示：下列信息只被用來評估被保險(xiǎn)人所需保額，我公司將嚴(yán)守客戶秘密。被詢問被詢問人投保單號(hào)□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：①②③投保情況請把被保險(xiǎn)人及家庭成員所擁有的生效保單（含各保險(xiǎn)公司）和正在申請的投保資料列明如下被保險(xiǎn) 生效時(shí)人 間保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種名稱保險(xiǎn)金額交費(fèi)方式備注已生效保單正申請保投保目的保障家庭收入水平□作為投資手段□保障退休生活□子女教育婚嫁□按揭借貸保障□醫(yī)療費(fèi)用保障□遺產(chǎn)保障□述其它（請?jiān)敚┕ぷ髑闆r工作單位： 行業(yè)性質(zhì)：寫此欄獨(dú)資企業(yè)□合資企業(yè)□工作單位成立時(shí)間：其它形式□從事該工作時(shí)間：職務(wù)：工作內(nèi)容描述：是否從事兼職是□否□ （若是，請說明性質(zhì)和內(nèi)容： ）個(gè)人擁有企業(yè)的填寫此欄企業(yè)名稱：個(gè)人擁有企業(yè)的填寫此欄企業(yè)名稱：企業(yè)地址：行業(yè)性質(zhì)及企業(yè)經(jīng)營范圍：企業(yè)成立時(shí)間：企業(yè)雇員人數(shù)：您在此企業(yè)中擁有的股權(quán)：企業(yè)平均利潤，前年：收入詳情您在此企業(yè)中擔(dān)任的職務(wù)：去年：今年：過去三年的工資收入（企業(yè)所有者可不必填寫此欄）前年：萬元萬元去年：萬元今年：過去三年較為固定的獎(jiǎng)金/分紅/傭金收入前年：萬元萬元去年：萬元今年：過去12個(gè)月所賺取的其他收入物業(yè)租賃收入： 股票、債券等投資收入股份所得紅利（企業(yè)所有者填寫）： 銀行存款利息：其它收入的數(shù)目及來源： 兼職收入家庭情況家屬人數(shù) 人，家庭成員：您是否雇有：傭人是□（ 人）否□ 司機(jī)是□（ 人）否□個(gè)人資產(chǎn)狀況房現(xiàn)居是：本人私房□單位公房□父母所有□租房□其它□（請?jiān)敭a(chǎn)若是私（含公房出售購買日期: 購買價(jià)格: 萬元估計(jì)現(xiàn)價(jià)如有按揭,請說明：貸款額 萬元； 年期；月還 元，房屋建筑面積若是公房或租房,每月的租金 元現(xiàn)居的地址：如您還擁有其它房產(chǎn)，請告知地址、購買日期及現(xiàn)價(jià)等情況：地地理位置：產(chǎn)購買日期： 購買價(jià)格： 萬元 估計(jì)現(xiàn)價(jià)萬元私型號(hào)及購買日期：總價(jià)值： 萬元車① ② ③ ④其種類 購買年份 購置價(jià)格 估計(jì)現(xiàn)價(jià) 按它金額(如有)①②負(fù)債情況萬元，償還日期：萬元，償還日期：萬元，償還日期：②貸款④其他萬元，償還日期：萬元，償還日期：（請說明：）投保人基本狀況工情作況工作單位：行業(yè)性質(zhì)：是否企業(yè)所有者是□否□（若否，請說明職業(yè)及具體工作內(nèi)容）過去3年的平均收入 萬元主要收入狀況及來源券□物業(yè)租賃收入□明其它收入（若有，請說）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保險(xiǎn)單的依據(jù)，并與投保單一并作為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人簽字：日期： 日期：隨本問卷共同提供的財(cái)務(wù)證明文件① ② 請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單投保單①②③號(hào)被詢問□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：人取得駕駛執(zhí)照的時(shí)間及駕照類型：①②③被保險(xiǎn)人是否經(jīng)常駕是? 否?城市內(nèi)駕車? □□駕車往返于城鎮(zhèn)及農(nóng)村（ft區(qū)）? □□駕車跨省、市做長途往返?? □□駕車長途運(yùn)輸旅客或貨物??? □□經(jīng)常駕車出游??? □□是否運(yùn)輸危險(xiǎn)物品 □□若是，請具體說明：被保險(xiǎn)人以往有無發(fā)生過交通事故 有□無□?（若有，請?jiān)敿?xì)說明時(shí)間，地點(diǎn)、原因及判定結(jié)果、所負(fù)責(zé)任等）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人簽字：日期： 日期：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司特殊業(yè)余愛好及運(yùn)動(dòng)問卷請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單號(hào)①投保單號(hào)①②③被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：您是否喜好并經(jīng)常參加以下活動(dòng)□（若有，請說明（若被保險(xiǎn)人喜好并經(jīng)常參加上述活動(dòng)）被保險(xiǎn)人從 （時(shí)間）開始參加此項(xiàng)活動(dòng)，大約每 （時(shí)間段）加一次活動(dòng)。是否因此獲得某種獎(jiǎng)勵(lì)、榮譽(yù)或資格認(rèn)證是□否□?（若是，請說明）（若被保險(xiǎn)人喜好并經(jīng)常參加上述活動(dòng)）被保險(xiǎn)人是否曾經(jīng)因上述特殊特殊業(yè)余愛好及運(yùn)動(dòng)發(fā)生受傷、疾病的情況是□? 否□（若是，請?jiān)敿?xì)說明時(shí)間，經(jīng)過及診斷結(jié)果）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日期： 日 期：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司出國人員問卷（個(gè)人）請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單投保單號(hào)被詢問人①②③□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：被保險(xiǎn)人擬前往哪些國家以及停留時(shí)間：被保險(xiǎn)人出國的主要原因：求學(xué)□探親□ 國外勞務(wù)□?商業(yè)活動(dòng)□訪問交流□?工作派遣□參加際會(huì)議□ 旅游/度假□定居□?其它□（若有，請說明）如被保險(xiǎn)人因工作派遣或勞務(wù)輸出出國，請說明從事何種職業(yè)及工作性質(zhì)：被保險(xiǎn)人在上述國家是否計(jì)劃停留6個(gè)月以上 是否□被保險(xiǎn)人的配偶、子女是否一同前往 是否□被保險(xiǎn)人出國后，是否能從本地交納保費(fèi) 是否□投保人/被保險(xiǎn)人聲明：為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人簽字：日期： 日期：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體出國問卷請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單位名稱：投保單位名稱：行業(yè)性質(zhì)： 投保日期：被保險(xiǎn)人擬前往國家名稱及停留時(shí)間，如1 分布情況及停留時(shí)間探親□商務(wù)訪問□ 會(huì)議交流□2被保險(xiǎn)人出國的主要原因旅游/度假□從事制造業(yè)□從事建筑業(yè)□從事石油化工業(yè)□從事礦ft建設(shè)□其它（若有，請說明）3前往目的國家的主要危險(xiǎn)因素恐怖襲擊□局勢動(dòng)蕩□自然災(zāi)害□疫病流行□治安狀況□勞務(wù)糾紛□其它□（若有，請說明）4如被保險(xiǎn)人因工作派遣或勞務(wù)輸出出國，5567891011請?jiān)敿?xì)說明從事何種職業(yè)、工作性質(zhì)、具體工作內(nèi)容及各類職業(yè)人員占比情況請說明是何種資質(zhì)或職業(yè)技術(shù)等級(jí)）工作單位是否為被保險(xiǎn)人提供了特殊的安全設(shè)施及勞動(dòng)保護(hù)設(shè)備（是何種安全設(shè)施及勞動(dòng)保護(hù)設(shè)備）投保團(tuán)體是否有在國外工作的經(jīng)歷（若是，請說明在哪些國家從事過哪些工作投保團(tuán)體既往投保經(jīng)驗(yàn)，理賠情況如何在過去五年中，投保團(tuán)體中是否有人曾患病或遭受意外（若是，請?jiān)斒?，并提供就診醫(yī)院名稱、就診時(shí)間、診斷結(jié)果）填寫人： 填寫日期： 投保單位蓋章：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)問卷投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單號(hào)①投保單號(hào)①被詢問人□被保險(xiǎn)人②姓名：③□投保人您所在企業(yè)的全稱：您所在企業(yè)的職工人數(shù)：請您具體描述您所從事的工作：您的工作單位是否為您提供了特殊的勞動(dòng)保護(hù)設(shè)備是□否□（若是，請您說明是何種勞動(dòng)保護(hù)設(shè)備）您是否擁有職業(yè)技術(shù)等級(jí)證書是□否□（若是，請您說明是何種職業(yè)技術(shù)等級(jí)）您在過去五年內(nèi)是否曾轉(zhuǎn)換工作是□否□（若是，請具體描述前幾個(gè)工作的情況）您是否在現(xiàn)工作以外還從事兼職工作是□否□（若是，請具體描述您從事的兼職工作情況及開始兼職的時(shí)間）在過去五年中，您是否曾因?yàn)榧膊』蛞馔庑菹蓚€(gè)月以上是□否□（若是，請?jiān)斒?，并提供就診醫(yī)院名稱、就診時(shí)間、診斷結(jié)果）您是否曾因職業(yè)病接受治療，或被告知患有職業(yè)病是□否□在過去五年中，您是否曾因?yàn)榧膊』蛞馔庑菹蓚€(gè)月以上是□否□（若是，請?jiān)斒?，并提供就診醫(yī)院名稱、就診時(shí)間、診斷結(jié)果）您是否曾因職業(yè)病接受治療，或被告知患有職業(yè)病是□否□（若是，請?zhí)峁┚驮\醫(yī)院名稱、就診時(shí)間、診斷結(jié)果）您或您的同事是否曾在工作中受到過意外傷害是□否□投保人/被保險(xiǎn)人聲明：為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人簽字：日期： 日期：投保單號(hào)投保單號(hào)被保險(xiǎn)人①②③姓名：一、母親病史及孕、產(chǎn)、分娩史性關(guān)節(jié)炎、腎炎、肝炎、結(jié)核、腫瘤、吸煙、吸毒、艾滋病本次及既往懷孕時(shí)是否曾患病、服藥或住院治療3.懷孕時(shí)是否有妊?合并癥(妊高癥、前置胎盤等)?4.目前子女共個(gè)，他（們）的健康狀況，被保險(xiǎn)人為第個(gè)子女。是否有流產(chǎn)或死產(chǎn)情況，如有請?jiān)敿?xì)說明時(shí)間及原因：是?否?□□□□□□□□結(jié)婚年齡分娩時(shí)是否難產(chǎn)歲，分娩被保險(xiǎn)人時(shí)年齡歲?！酰ㄈ羰牵y產(chǎn)原因：宮內(nèi)窒息、頭盆不稱、胎位不正、雙胞胎或多胞胎、□孕母患?。?。分娩時(shí)是否早產(chǎn)（妊?期<8）分娩時(shí)是否采用吸引或產(chǎn)鉗等助產(chǎn)措施□□□□二、被保險(xiǎn)人生長發(fā)育是?否1.出生時(shí)身長 厘米，體重公斤，出生醫(yī)院：2.出生后是否有搶救史是否有入住新生兒病房史若是，原因：窒息、?意外、疾?。ú∶?、其它?！酢跸忍煨约膊?、癲癇、肝炎、結(jié)核、哮喘、脊髓灰質(zhì)炎、乙腦、流腦、傷寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隱睪癥、其它后遺癥。先天性疾病、癲癇、肝炎、結(jié)核、哮喘、脊髓灰質(zhì)炎、乙腦、流腦、傷寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隱睪癥、其它后遺癥。核等傳染病低下、精神行為異常等是否有未按時(shí)完成各種預(yù)防接種的情況□□□□□□□□7.詳細(xì)告知欄：若告知為“是”，請進(jìn)行詳細(xì)說明投保人/被保險(xiǎn)人聲明：部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人法定監(jiān)護(hù)人簽字：日期： 日 期：請被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單投保單號(hào)被詢問人①②③□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：有否輔助檢查：過去兩年內(nèi)被保險(xiǎn)人下列檢查項(xiàng)目有否發(fā)現(xiàn)異常如“有”，請選擇□打勾，并在第7欄詳述。B7□性早熟□不孕□閉經(jīng)□絕經(jīng)后出血□乳腺腫塊□□□□被保險(xiǎn)人有否曾患有下列婦科疾病或乳腺疾病如“有”，請選 □ 擇□打勾，并在第7欄詳述?！踝訉m頸癌□子宮脫垂□卵巢癌□盆腔炎□附件炎□宮頸炎□卵巢囊腫□異位妊?□乳腺癌□乳腺增生□盆腔腫塊□絨癌□葡萄胎□子宮內(nèi)膜異位癥□妊?高血壓綜合癥□子宮增大用藥詢問：被保險(xiǎn)人在過去的一年中是否服用以下藥物 □ □□強(qiáng)的松等皮質(zhì)類固醇類□消炎鎮(zhèn)痛類□雷公藤類□環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制藥被保險(xiǎn)人是否接受過放射治療 □ □被保險(xiǎn)人以往體檢或門診有否發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤（若有，請?zhí)峁┎?□ 歷報(bào)告并在第7欄中詳述）或手術(shù)經(jīng)過、康復(fù)程度、目前自覺情況的順序進(jìn)行告知。/并作為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人簽字：日期： 日期：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司殘疾問卷家庭成員中有無殘疾者有□家庭成員中有無殘疾者有□無□被保險(xiǎn)人殘疾原因：疾病□意外事故□遺傳□ 營養(yǎng)不良□ 心理因素（如自傷其他□如是，請告知具體發(fā)生時(shí)間、入住醫(yī)院、診斷意見、治療經(jīng)過、生活能否自理：殘疾時(shí)間：年月日投保單號(hào)①②③被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人 姓名：殘疾部位：是否使用輔助器材：殘疾程度：是□否□如是，請說明：是否作過殘疾鑒定是□ 否□鑒定單位：鑒定時(shí)間：鑒定結(jié)果：最近一年是否因此殘疾看過醫(yī)生是□否□投保人/被保險(xiǎn)人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，據(jù)，并與投保單一并作為保險(xiǎn)合同的組成部分。本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，據(jù)，并與投保單一并作為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字：被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日 期： 日 期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密投保單號(hào)① ② ③被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人 姓名：詢問問題請?jiān)斒瞿娘嬀屏?xí)慣（包括酒的種類、每日飲酒時(shí)間、每日飲酒數(shù)量等您已經(jīng)飲酒多少年是，請告知具體情況您是否因過量飲酒而接受治療若是，請告知具體情況（包括時(shí)間、醫(yī)院

請您詳述名稱、治療經(jīng)過等）5.您是否曾做過關(guān)于飲酒的血液檢查或其它檢查若是，請?zhí)峁z查結(jié)果名稱、治療經(jīng)過等）5.您是否曾做過關(guān)于飲酒的血液檢查或其它檢查若是，請?zhí)峁z查結(jié)果65心臟疾病而求醫(yī)，或接受治療若是，請（7.您是否曾因飲酒而違犯法律（包括違反交通規(guī)則）若是，請告知具體情況投保人/被保險(xiǎn)人聲明：為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字：被保險(xiǎn)人簽字：日期：日期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單號(hào)① ② 被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人 姓名：詢問問題您首次發(fā)現(xiàn)患糖尿病/血糠高的時(shí)間（年月少多少心病、腦血管疾病,如有，請?jiān)斒觥?、眼底檢查、冠狀動(dòng)脈

請您詳述醫(yī)院名稱及檢查結(jié)果。您近期是否曾因糖尿病做過檢查或住院治療如有，請?jiān)斒鰴z查結(jié)果。醫(yī)院名稱及檢查結(jié)果。您近期是否曾因糖尿病做過檢查或住院治療如有，請?jiān)斒鰴z查結(jié)果。人患糖尿病如有，有幾人因。您是否飲酒如有，請告知日/周飲酒量（洋酒等）。明的內(nèi)容注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料：如出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等投保人/被保險(xiǎn)人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，所填各事項(xiàng)為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日 期： 日 期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單號(hào)投保單號(hào)被詢問人①□被保險(xiǎn)人詢問問題②姓名：③□投保人請您詳述（如需要請另附頁說明）您首次發(fā)現(xiàn)患高血壓的時(shí)間（年月）當(dāng)時(shí)的血壓值是多少（年月）。3、醫(yī)生是否告知過您的血壓高是由其他疾病引起的如是，請告知是由哪種或哪些疾病引起的。4、您是否因?yàn)楦哐獕航邮苓^下列檢查尿常規(guī)、心電圖、彩超、動(dòng)態(tài)心電圖24述檢查時(shí)間、醫(yī)院名稱及檢查結(jié)果。5.是否服用降壓藥物，目前血壓值是多少述檢查時(shí)間、醫(yī)院名稱及檢查結(jié)果。5.是否服用降壓藥物，目前血壓值是多少6、是否有其他疾?。ü谛牟?、糖尿病、腦血管疾病、腎臟疾病、高脂血癥、眼底出血等）如有，請?jiān)斒霭l(fā)現(xiàn)時(shí)間、是否治療、目前情況等。7、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患高血壓如有，有幾人8.除以上內(nèi)容外，您是否還有其他要說明的內(nèi)容注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料：如出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等投保人/被保險(xiǎn)人聲明：為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日期： 日 期：請您認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單號(hào)① ② 被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人 姓名：詢問問題首次發(fā)作時(shí)間（年、月）誘發(fā)因素（粉等）下可以緩解（自行、藥物治療等）無發(fā)作的期間，是否有其它不適（如胸臥、喘息聲等）是否反復(fù)發(fā)作（多長時(shí)間發(fā)作一次）最近一次發(fā)作時(shí)間是何時(shí)是，請告知藥物名稱

請您詳述告知住院時(shí)間及醫(yī)院名稱告知住院時(shí)間及醫(yī)院名稱X檢查如是，請?zhí)峁┯嘘P(guān)的檢查報(bào)告10.是否因哮喘發(fā)作而暫停工作如是，請告知具體情況注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料：如出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等投保人/被保險(xiǎn)人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，所填各事項(xiàng)為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字： 被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日 期： 日 期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密投保單號(hào)① ② ③被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：詢問問題1．疾病診斷名稱腫瘤病理分期曾去哪家醫(yī)院就診、住院做過哪些主要化驗(yàn)或檢查有病理報(bào)告則提供病理報(bào)告結(jié)果6．療法請您提供最近一次治療時(shí)間及醫(yī)院名稱7．療，請您提供手術(shù)時(shí)間及醫(yī)院名稱8．是否有復(fù)發(fā)或其它器官轉(zhuǎn)移

請您詳述（包括病理報(bào)告、腫瘤酶標(biāo)及腫瘤影象學(xué)檢查、診斷證明等）（包括病理報(bào)告、腫瘤酶標(biāo)及腫瘤影象學(xué)檢查、診斷證明等）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字：被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日期：日期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密投保單號(hào)① ② ③被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人 姓名：詢問問題史如有，請?jiān)斒鲂晕镔|(zhì)偏食、營養(yǎng)不良、子宮肌瘤血、月經(jīng)過多等出血癥狀氣短提供醫(yī)院名稱及治療、診斷結(jié)果是否作過血像及骨穿檢查是否發(fā)現(xiàn)有肝、脾及淋巴結(jié)腫大

請您詳述注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料。（出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，所填各事項(xiàng)注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料。（出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，所填各事項(xiàng)為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字：被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日期：日期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單號(hào)①投保單號(hào)①②③被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：詢問問題請您詳述1．請告知發(fā)病的時(shí)間（年月）、癥狀是否就診，如有，請告知就診時(shí)間、就診醫(yī)院及診斷疾病名稱。2并告知檢查時(shí)間、醫(yī)院名稱及檢查結(jié)果。曾做過哪種/些治療①服藥：藥名、劑量、用藥起止時(shí)間病理診斷④未治療內(nèi)容注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料：如出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等投保人/被保險(xiǎn)人聲明：注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料：如出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等投保人/被保險(xiǎn)人聲明：為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字：被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日期：日期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。投保單號(hào)①投保單號(hào)①②③被詢問人□被保險(xiǎn)人□投保人姓名：詢問問題請您詳述首次血尿發(fā)生時(shí)間（后、服用某一藥物或食物后等）3.是因體檢發(fā)現(xiàn)還是因不適就診是否有腎絞痛、腰痛、排石史若是，請?zhí)峁┫嚓P(guān)病史資料尿痛、發(fā)熱、腰酸、下墜等不適6.有否潮熱、盜汗、乏力、消瘦醫(yī)院名稱及治療、診斷結(jié)果BCT是，請?zhí)峁z查報(bào)告注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料。（出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，所填各事項(xiàng)注：請?zhí)峁┠脑敿?xì)病史資料。（出院小結(jié)、門診病歷、各種檢查報(bào)告等）投保人/被保險(xiǎn)人聲明：本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：對此問卷的各項(xiàng)要求均已了解，所填各事項(xiàng)為保險(xiǎn)合同的組成部分。投保人簽字：被保險(xiǎn)人/監(jiān)護(hù)人簽字：日期：日期：請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘密。項(xiàng)下告知事項(xiàng)。投保單號(hào) ① ② 被詢問人 □被保險(xiǎn)人□投保人 姓名：身高體重：被保險(xiǎn)人身厘米，體公斤； 被保險(xiǎn)投保人身厘米，體重 公斤 是 否生活習(xí)慣: □ 是否駕駛摩托車或其它機(jī)動(dòng)車 □ 是否參加潛水、拳擊、攀巖、飛行、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 □ 是否服食任何成癮藥物或吸毒 □ □

投保人是 □ □□ □□ □□ □是否有飲酒或吸煙習(xí)?“是已飲年種每天數(shù)于 □ □□ 年前因?yàn)?停止飲酒；已吸煙 年，每天 支；于 年前因?yàn)?停止吸煙是否計(jì)劃兩年內(nèi)出國3．身體殘障: □ □□ □曾否患聽力、視力、語言、咀嚼障礙，智力障礙 □ □□ □曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指殘缺癥狀體征：是否曾患有、或被告知有下列癥狀、或因下列癥狀接受治療 □ □□ 慢性咳嗽、咯血、胸悶、心慌、氣短、浮腫、聲嘶啞、吞咽困難、嘔血、黑便、腹痛、黃疸、貧血、腫塊、血尿、蛋白尿、皮膚淤斑、不明原因皮下出血點(diǎn)、漸進(jìn)性消瘦、持續(xù)性頭痛、暈厥、抽搐、昏迷、長期發(fā)熱、高度近視病史詢問：是否曾患有或接受治療過下列疾病 □□□A.高血壓先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病心內(nèi)膜炎冠心病心肌梗塞心律失常、□□□心肌炎、腦血管意外； □□□B.帕金森氏病、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、精神??； □□□C.哮喘、肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、塵肺、矽肺、肺原性心臟病； □□□□D.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、膽道感染或結(jié)石； □□□E.尿路結(jié)石或畸形、腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病；□□□F.腫瘤（包括惡性腫瘤及尚未確診為良性或惡性之息肉、腫瘤、囊腫、贅生物）□□□G.糖尿病、痛風(fēng)、垂體機(jī)能亢進(jìn)或減退、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)或□□□減退； □□□痔；貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、被建議不宜獻(xiàn)血；病；L.中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司補(bǔ)充告知問卷（第二頁）投保單號(hào)① ② ③

□ □□ □被保險(xiǎn) 投人 人是 是否 否診療、檢查經(jīng)歷: □ □□ □過去3個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療 □ □□ □過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù) □ □□ □5（透視、攝片BCT或核磁共振、腦電圖、血液化驗(yàn)、胃鏡、腸鏡等內(nèi)窺鏡檢查、病理活檢、眼底檢查你及你的配偶是否曾接受或試圖接受與艾滋病有關(guān)的診察或治療在過去6個(gè)月內(nèi)□ □□ 是否曾持續(xù)超過一周以上有下列癥狀：體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉；淋巴結(jié)腫大及皮膚潰瘍父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遺傳性疾病、結(jié)核病、肝炎、肝硬化、癌癥、糖□ □□ 尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒攜帶者或60歲以前因病身故婦女專項(xiàng) □ □□ □是否正在懷孕如是，孕周； □ □□ □是否患有子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢囊腫、卵巢癌、異位妊?、乳腺增生（腫塊、乳腺癌、陰道不規(guī)律出血等疾病投保人過去三年平均年收入約，被保險(xiǎn)人過去三年平均年收入約為11．投保記錄： □ □□ □目前是否有已參加或正在申請中的其它人身保險(xiǎn)如有，請告知承保公司、保險(xiǎn)險(xiǎn)□ □□ □種名稱、保險(xiǎn)金額、保單生效時(shí)間 □ □□ 件承保過去有無向保險(xiǎn)公司索賠12．說明（以上－11項(xiàng)如為“是診治醫(yī)院名稱、債務(wù)情況等。對投保單及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密責(zé)任）投保人聲明與授權(quán)本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對簽名要求、退保、投保人聲明與授權(quán)本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對簽名要求、退保、公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并對解除合同前發(fā)生的事故不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其它情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、權(quán)書的影印本也同樣有效。投保人簽字：日 期： 日被保險(xiǎn)人（或其法定監(jiān)護(hù)人）簽字：期：單位名稱： 被保險(xiǎn)人姓名： 連帶被保險(xiǎn)人姓名： 是被保險(xiǎn)人的：告知事項(xiàng) 被保險(xiǎn)人 連帶被保險(xiǎn)人1．身高體重： 被保險(xiǎn)人身厘米，體重 公斤； 是 否 是 連帶被保險(xiǎn)人身厘米，體重 公斤；2．身體殘障： □□ □ □曾否患聽力、視力、語言、咀嚼障礙，智力障礙 □□ □ □曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指殘缺、肢體運(yùn)動(dòng)障礙聲嘶啞、吞咽困難、嘔血、黑便、腹痛、黃疸、貧血、腫塊、血尿、蛋白尿、皮膚淤斑、不 □□ □ □明原因皮下出血點(diǎn)、漸進(jìn)性消瘦、持續(xù)性頭痛、暈厥、抽搐、昏迷、長期發(fā)熱、高度近視、慢性腹瀉病史詢問:是否曾患有下列一種或幾種疾病 □□ □ □A高血壓、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌 □□ □ □炎、腦血管意外；B

□□ □ □C哮喘、肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、塵肺、矽肺、肺原性心臟??； □□ □ □D消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、膽道感染或膽石癥； □□ □ □E尿路結(jié)石或畸形、慢性腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病；F（包括惡性腫瘤及尚未確診為良性或惡性之息肉、腫瘤、囊腫、贅生物）；

□□ □ □G糖尿病、痛風(fēng)、垂體機(jī)能亢進(jìn)或減退、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)或減退； □□ □ □H系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕或類風(fēng)濕病、膠原性疾病及結(jié)締組織疾病、椎間盤突出、疝； □□ □ □I貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病；J

□□ □ □K先天性疾病、遺傳性疾病、地方病、職業(yè)病、長期使用激素治療的疾??； □□ □ □L器官移植、骨髓移植 □□ □ □診療、檢查經(jīng)歷： □□ □ □A過去3個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷或治療 □□ □ □B過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遺傳性疾病、結(jié)核病、癌癥、糖尿病、多囊腎、結(jié)腸息 □□ □ □肉、冠心病、中風(fēng)、高血壓、精神病或60歲以前因病身故7.婦女專項(xiàng)： □□ □ □是否正在懷孕如是，孕期 周； □□ □ □是否患有子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢囊腫、卵巢癌、惡性葡萄胎、乳腺增生（包塊、腫塊、乳腺癌、陰道不規(guī)律出血等疾病8．投保記錄： □□ □ □過去是否曾被其他保險(xiǎn)公司解除合同或申請人身保險(xiǎn)而被延期、拒?；蚋郊訔l件承保 □□ □ □過去三年內(nèi)有無向其他保險(xiǎn)公司提出住院或傷殘保險(xiǎn)金索賠（2－7）被保險(xiǎn)人聲明與授權(quán)本人謹(jǐn)此聲明及同意：對簽名要求、退保、猶豫期以及保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分，如有不實(shí)告知，貴公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同，并對解除合同前發(fā)生的事故不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其它情況的任何醫(yī)司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。被保險(xiǎn)人簽名： 日期：年 月 日 連帶被保險(xiǎn)人簽名： 日期：年 日營業(yè)機(jī)構(gòu)： 業(yè)務(wù)員： 代碼： 聯(lián)系電話：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司肝病問卷請投保人/被保險(xiǎn)人認(rèn)真如實(shí)填寫以下問題，本公司將嚴(yán)守客戶秘