敗血癥(敗血病,菌血癥)

敗血癥（敗血病，菌血癥）【病因】（一）發(fā)病原因侵入人體的細菌是否會引起敗血癥，與入侵菌的毒力、數量和人體防御免疫功能有密切聯系。以下這些都可能導致敗血病的發(fā)生：皮膚、粘膜發(fā)生破損和發(fā)炎如創(chuàng)傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等，細菌易從破損、炎癥處進入淋巴或血循環(huán)而引起;各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病（特別伴白細胞缺乏者）、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細菌感染;擠壓皮膚瘡癤，尤其是在血供豐富的面部時，細菌可大量進入血循環(huán)。大面積燒傷患者的廣大創(chuàng)面為細菌入侵敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細菌繁殖創(chuàng)造良好環(huán)境。各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞或體液免疫，某些更可使白細胞減少或抑制炎癥反應而有利于細菌蔓延、擴散。長期應用抗菌藥物易導致耐藥菌株繁殖而增加感染機會。各種檢查或治療措施加內鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術、臟器移植等均可導致細菌進入血循環(huán)，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數的50%以上，葡萄球菌（金葡+表葡）占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著廣譜抗生素、皮質激素和免疫抑制劑的廣泛應用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現已少見。近年來統(tǒng)計，厭氧菌占敗血癥病原8%?26%不等（較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測），以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主。在機體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復數菌敗血癥，即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌，或72卜內從數次血或骨髓標本中培養(yǎng)出多種致病菌。一般復數菌敗血癥約占敗血癥總數的10%。（二）發(fā)病機制若患者條件差（年齡、基礎狀況、現癥病情、免疫功能等多因素）病原菌數量大、毒力強時，致病菌可通過破損的皮膚、黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經淋巴管或靜脈進入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時機體的防御機制被激活。在抗體與補體的調理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥。臨床上出現多臟器功能紊亂和衰竭。細菌進入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數量的多少和（或）其毒力大小、人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關系。新生兒易發(fā)生敗血癥，可發(fā)生在出生前、產程中或出生后，這是由于皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細胞作用弱、抗體（IgM、血清型和分泌型IgA）及補體濃度低等因素所致。這些內容在既往教科書中均有詳細敘述，在此再介紹一些近年來有關發(fā)病機制的研究動態(tài)。近來研究表明：細菌進入血循環(huán)后，在生長、增殖的同時產生了大量毒素，革蘭陰性桿菌釋出的內毒素或革蘭陽性細菌胞膜含有的脂質胞壁酸與肽聚糖形成的復合物首先造成機體組織受損，進而激活TNF,IL-l、IL-6、IL-8,INFr等細胞因子，由此觸發(fā)了機體對入侵細菌的阻抑反應，稱為系統(tǒng)性炎癥反應綜合征。這些病理生理反應包括：補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管舒緩素-激肽系統(tǒng)被激活;糖皮質激素和B-內啡肽被釋出;這類介質最終使毛細血管通透性增加、發(fā)生滲漏,血容量不足以至心、肺、肝、腎等主要臟器灌注不足，隨即發(fā)生休克和DIC。敗血癥之病理改變可由于致病菌種類、病程長短及基礎疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應為主,間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當單核細胞吞噬系統(tǒng)增生活躍時,肝脾均有腫大。水腫等遷延性損害越多是隨著病程延長。毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現小水腫、關節(jié)腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等?！景Y狀】敗血癥本身并無特殊的臨床表現,在敗血癥時見到的表現也可見于其他急性感染,如大多起病急驟,先有畏寒或寒戰(zhàn),繼之高熱,熱型不定,弛張熱或稽留熱;體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱,甚至體溫低于正常。精神萎靡或煩躁不安,嚴重者可出現面色蒼白或青灰,神志不清。四肢末梢厥冷,呼吸急促,心率加快,血壓下降,嬰幼兒還可出現黃疸。部分患兒可見各種皮膚損傷,以瘀點、瘀斑、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹常見。腦膜炎雙球菌敗血癥可見大小不等的瘀點或瘀斑;猩紅熱樣皮疹常見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌敗血癥。胃腸道常有嘔吐、腹瀉、腹痛,甚至嘔血、便血;嚴重者可出現中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒。以嬰、幼兒多見,輕度或中度腫大;部分患兒可并發(fā)中毒性肝炎;金葡菌遷徙性損害引起肝臟膿腫時,肝臟壓痛明顯。部分患兒可有關節(jié)腫痛、活動障礙或關節(jié)腔積液,多見于大關節(jié)。重癥患兒常伴有心肌炎、心力衰竭、意識模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無尿等實質器官受累癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥常見多處遷徙性病灶;革蘭陰性菌敗血癥常并發(fā)休克和DIC。瘀點、瘀斑、膿液、腦脊液、胸腹水等亦可直接涂片、鏡檢找細菌。各種不同致病菌所引起的敗血癥，又有其不同的臨床特點。.表葡菌敗血癥多見于醫(yī)院內感染。當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多，可導致全身感染。也常見于介入性治療后，如人工關節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。.金葡菌敗血癥原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數系機體抵抗力很差的醫(yī)院內感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結膜上出現瘀點具有重要意義。關節(jié)癥狀比較明顯，有時紅腫，但化膿少見。最常見的是多發(fā)性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。.腸球菌敗血癥腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。臨床上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。其發(fā)病率近30年來有升高，在我國醫(yī)院內感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位。.革蘭陰性桿菌敗血癥。①大腸桿菌：為革蘭陰性桿菌敗血癥中最常見致病菌。大腸桿菌是人類腸道常居菌之一，一般情況下不致病，但在人體正常屏障受損，抵抗力下降等情況下，可致嚴重感染。②綠膿桿菌：為院內感染的革蘭陰性桿菌敗血癥常見的致病菌。多發(fā)生于全身免疫力下降或局部損傷病人，如任何原因引起的白細胞減少癥，化療的腫瘤病人及大面積燒傷病人。臨床表現則較兇險，皮疹可呈，心壞死性。③克雷白菌屬：以肺炎桿菌最為重要，常引起呼吸，泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。肺炎桿菌敗血癥多發(fā)生于免疫功能障礙的病人及老年人，入侵途徑主要為膽道和呼吸道。④腸桿菌屬：引起全身感染者為產氣桿菌。所致的敗血癥還可出現類似傷寒的熱型，同時伴相對脈緩。⑤其他：一些常屬于腸道內的通常不致病的革蘭陰性桿菌，如產堿桿菌、不動桿菌、沙雷桿菌屬等在某些特定情況下，亦可引起敗血癥。嚴重者可出現多臟器功能損害，表現為心律失常、心力衰竭.厭氧菌敗血癥占敗血癥病原的5%?10%，包括革蘭陰性脆弱類桿菌、革蘭陽性消化球菌和鏈球菌等。其致病菌80%?90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現有：①黃疸發(fā)生率高達10%?40%，可能與類桿菌的內毒素直接作用于肝臟及產氣莢膜桿菌的@毒素致溶血作用有關;②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內膜、腹腔、肝、腦及骨關節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見。④在產氣莢膜桿菌敗血癥可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復數菌敗血癥，預后兇險。.真菌敗血癥最常見者為白色念珠菌、毛霉菌及曲菌等。發(fā)生真菌敗血癥的病人大多數有嚴重的基礎疾病，如患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷、心臟手術、器官移植的患者，，因長期或大量使用廣譜抗生素、皮質激素或抗代謝藥物等，使正常菌群失調或抵抗力下降所致。真菌敗血癥的臨床表現與其他敗血癥大致相同，且多數伴有細菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時存在的細菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當上述患者們所罹患的感染，在應用了足量的適宜的抗生素后仍不見好轉時，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內膜炎、腦膜炎等。診斷依據由于敗血癥絕大多數繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現，故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率必須首先提高對敗血癥的警惕性，對可疑病例及時進行相應檢查。因此對有發(fā)燒、白細胞總數及中性粒細胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各種局灶性感染雖經抗菌治療而未能獲有效控制者，均應高度懷疑有敗血癥之可能。血培養(yǎng)細菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據。如果血培養(yǎng)陰性而骨髓培養(yǎng)陽性，則其意義與血培養(yǎng)陽性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、膿性分泌物等的培養(yǎng)對明確診斷均有參考意義。如果血培養(yǎng)陰性，而在病程中出現眼結膜、口腔黏膜等瘀點、皮疹、肝脾大、遷徙性損害或膿腫，敗血癥之診斷也可基本成立?！撅嬍潮＝　渴朝煼剑海ㄙY料僅參考，具體請詢問醫(yī)生）團魚1只（約1斤去內臟洗凈），去毛去內臟白鴿1只，加調味品后一起隔水燉，食團魚、鴿子及湯。敗血癥患者適宜吃什么?在飲食上要保證各種營養(yǎng)成分的供給，宜多食富含優(yōu)質蛋白質、多種維生素和含微量元素鐵較多的蛋類、牛奶、豆類、新鮮、蔬菜和水果、海產品等。抗氧化劑對敗血癥有很好的緩解和預防功效。富含抗氧化劑的食物有：.黃色水果如柑橘、芒果、柿子、杏中含有B-胡蘿卜素，木瓜、西瓜、紅柚中含有番茄紅素。.天然維生素C水果。紅棗、獼猴桃、山楂、柑橘等水果中含有豐富的維C,不僅具有正常的營養(yǎng)功能，防止敗血癥，而且是天然抗氧化劑。.干果不能少。干果中（如核桃）含有大量的不飽和脂肪酸和維生素E，能補充人體必需的不飽和脂肪酸，而且維生素E是一種抗氧化劑。.紅色水果好。.食用水果要對癥。體質燥熱，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果;體質偏寒，宜吃荔枝、龍眼、番石榴、櫻桃、杏、栗子等水果;腹瀉，宜吃葡萄、石榴、楊梅、蘋果等具有收斂作用的水果;胃潰瘍，不宜吃酸性水果;糖尿病，不宜吃含糖量高的水果等等?！咀o理】敗血癥發(fā)病急驟，病情嚴重，證候多端，變化迅速，必須嚴密觀察。各種致病菌都可引起敗血癥。常見者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當機體抵抗力降低時，致病力較弱的細菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血癥。致病菌種已發(fā)生變化，由革蘭陽性球菌引起的敗血癥有所下降，而革蘭陰性桿菌、厭氧菌和真菌所致者逐年上升，這與血管插管、體內異物植入等醫(yī)學新技術的開展和抗生素的過度應用有一定關系?！局委煛款A防：.控制傳染源。對已發(fā)生的癤腫，不要擠壓，也不要過早地切開，以免細菌擴散而形成敗血癥。盡量避免皮膚粘膜受損;及時發(fā)現和處理感染病灶;各種診療操作應嚴格執(zhí)行無菌要求;合理應用腎上腺皮質激素和廣譜抗生素，在應用過程中應嚴加觀察，特別注意有無消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染.保護易感人群。對易患敗血癥的高危患者應密切觀察病情變化，一旦出現敗血癥征象或疑似病情時要積極檢查果斷處理。做好嬰兒室、手術室、外科病房以及免疫缺陷病人的消毒隔離，以防致病菌引起交叉感染。燒傷病房及血液病患者接受化療或骨髓移植時應采取嚴密隔離;傳染病房住有或曾住過敗血癥患者的病房應加強消毒隔離措施，以防耐藥的金葡菌、綠膿桿菌及真菌等蔓延。工作人員中有慢性金葡菌攜帶者應暫時調離病房并予治療，以保護抵抗力低下的患者免受感染。對部分患者可考慮應用免疫增強劑?！緳z查】一.常用血液檢查血常規(guī)尤其是白細胞計數及分類的檢查，可提示細菌感染的程度，但獲得陽性病原菌對診斷和治療均至關重要。為提高病原菌培養(yǎng)的陽性率，臨床上應注意送檢標本要及時（最好在投予抗生素之前）;要多次;要多部位留取標本（如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等）;標本的送檢量不能太少（如血標本的送檢血量最少要達到培養(yǎng)基的1/10,即5?10ml）。血象白細胞總數大多顯著增高，達10?30X109/L,中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血癥及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。結合臨床特點，必要時需多種可疑菌同時培養(yǎng)（普通細菌、厭氧菌、L型細菌、真菌等）同時送檢。分離出病原后還應做藥敏試驗。二.細菌培養(yǎng)：.血和骨髓培養(yǎng)：同位素培養(yǎng)儀、氣相譜儀、Malthus培養(yǎng)儀等特制的儀器進行血培養(yǎng)，有致病菌生長是確診敗血癥的重要依據，但一次血培養(yǎng)不一定能獲陽性結果，故需在身體不同部位連續(xù)采血3次（每次相隔10?15分鐘）以上。盡量爭取在應用抗生素之前及寒戰(zhàn)高熱時采血，已用抗生素者宜在培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、B內酰胺酶、青霉素酶、對氨苯甲酸等以破壞抗生素便于細菌生長，或避開血中抗生素的高峰濃度時間抽血或采用血塊培養(yǎng)法。若靜脈血反復多次培養(yǎng)陰性時，可抽動脈血培養(yǎng);有條件的實驗室應用分子生物學技術的基因擴增法（PCR）做細菌L型、厭氧菌及真菌培養(yǎng)。骨髓培養(yǎng)陽性率略高于血培養(yǎng)。如為條件致病菌應兩次血培養(yǎng)獲同一細菌，或血培養(yǎng)與胸水、腹水、腦脊液、尿、膿液等培養(yǎng)結果一致才有診斷價值。采用集菌法細菌培養(yǎng)可提高細菌濃度，有助于細菌生長。自動血培養(yǎng)法有助于早期檢出細菌，可用于細菌的快速診斷。.膿液或分泌物培養(yǎng)：原發(fā)感染灶的膿液或分泌物培養(yǎng)有助于判斷敗血癥的病原菌。遷徙性病灶的膿液或分泌物細菌培養(yǎng)則有助于確定敗血癥及其病原菌。(1)免疫熒光和ELISA抗原檢測；(2)銦標記的免疫球蛋白檢測。.血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。對于敗血癥來說，這是最有價值的檢查項目。自身菌血清凝集試驗用病人血培養(yǎng)獲得的細菌作抗原檢測病人血清中的凝集抗體。在血培養(yǎng)有條件致病菌生長而難以判斷其是否為致病菌時.其他輔助檢查：腸球菌敗血癥肺部感染時X線可見肺部浸潤陰影?！捐b別】本癥應與以下疾病相鑒別傷寒：發(fā)病的內因為