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機(jī)械通氣的基本模式及臨床應(yīng)用2013思茅(頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體)周圍化學(xué)感受器大腦PaO2PaCO2PH延髓化學(xué)感受器脊髓呼吸中樞呼吸肌膈肌末梢神經(jīng)機(jī)械通氣★模擬自主呼吸---負(fù)壓通氣★以高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流,將氣體壓入肺內(nèi)---正壓通氣負(fù)壓呼吸機(jī)---“鐵肺”哈瓦德大學(xué)教授菲利普·德林克美國(guó)1929年?1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文,引起了很大的轟動(dòng)。正壓通氣---呼吸機(jī)CO2O2?提供足夠的肺泡通氣,糾正急性高碳酸血癥。機(jī)械通氣?改善氧合,糾正低氧血癥。?維持或增加肺容積?減少呼吸做功正壓通氣胸腔內(nèi)壓的變化10-5-6-70-5自主呼吸機(jī)械通氣P峰壓平臺(tái)壓克服氣道阻力克服彈性阻力PEEP0TiTet定容呼吸模式?呼吸機(jī)提供恒定的VT給病人通氣,而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。VTC=———ΔPVT=C×ΔP★當(dāng)C↓(哮喘ARDS肺不張等)→如VT保持恒定,則ΔP將升高,可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷的問(wèn)題。肺泡內(nèi)壓的變化20+10-1自主呼吸100機(jī)械通氣定壓呼吸模式?呼吸機(jī)提供恒定的P給病人通氣,而病人VT將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。VTVTC=———ΔP=———ΔPC★當(dāng)C↓(哮喘ARDS肺不張等)→VT必然下降,即不能保證VT的恒定。故使用定壓模式過(guò)程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)基本的通氣模式有哪些?每種模式各有何特點(diǎn)?機(jī)械控制通氣(controlledmechanicalventilationCMV)?呼吸機(jī)按預(yù)置好的Rf和VT對(duì)病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無(wú)關(guān)。?昏迷、無(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱的病人使用較好。機(jī)械控制通氣(CMV)?有自主呼吸的病人使用常發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗,一般不能耐受。輔助或同步通氣(Assistedmechanicalventilation,AMVAssist)?在呼吸機(jī)內(nèi)設(shè)置觸發(fā)裝置,呼吸機(jī)的通氣靠病人自主吸氣時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓或流量觸發(fā)(即靈敏度),呼吸機(jī)一被觸發(fā)即按預(yù)置好的條件(VTFiO2等)給病人通氣一次。-3呼吸機(jī)的觸發(fā)?壓力觸發(fā):病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低,呼吸機(jī)檢測(cè)到此壓力變化而起動(dòng)送氣,從而完成同步吸氣。壓力0壓力觸發(fā)t呼吸機(jī)的觸發(fā)?流量觸發(fā):在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流,由微機(jī)檢測(cè)呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速,當(dāng)兩端氣流流速差值達(dá)預(yù)定水平時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓力觸發(fā)敏感。Fi-Fe=Fi=Fe觸發(fā)流量1~3L/min背景氣流5~10L/min呼吸機(jī)的觸發(fā)?呼吸機(jī)對(duì)病人吸氣動(dòng)作進(jìn)行檢測(cè)—壓力降低的大小、流速差值的大小,通常是可以調(diào)節(jié)的,稱為觸發(fā)靈敏度(sensitivity)。輔助呼吸時(shí)用此方式。輔助或同步通氣(Assist)?與病人自主呼吸配合很好,很少人機(jī)對(duì)抗。但RR過(guò)快時(shí),同步也難。?病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機(jī),造成危險(xiǎn)。-3輔助/控制通氣(A/C)?CMV+Assist,可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。?病人有SR則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist,?如無(wú)SR或SR不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過(guò)慢、微弱),則行控制通氣。-3ACCC輔助/控制通氣(A/C)容量控制/輔助(VCV)壓力控制/輔助(PCV)輔助/控制(A/C)通氣輔助/控制通氣(A/C)----容量控制?確保在預(yù)設(shè)置的吸氣P時(shí)間以設(shè)置的Rf為病人提供預(yù)設(shè)置的VT?吸氣流速按設(shè)定恒穩(wěn)tFlow不變?如在吸氣期間病人作出吸氣努力……tTiTe輔助/控制通氣(A/C)----壓力控制PTTi?呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)置的Rf、吸氣時(shí)間及吸氣壓力送氣,確保在整個(gè)吸氣期維持設(shè)置的吸氣壓力恒穩(wěn)不變。t?容量取決于所設(shè)置的壓力值、Ti和病人肺順應(yīng)性,F(xiàn)low可變,呈自動(dòng)下降趨勢(shì)。tFlow輔助/控制通氣(A/C)?安全、舒適,無(wú)需病人呼吸做功。?容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴,呼吸肌萎縮。間歇指令通氣(IMV)?讓病人在機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸?(頻率很慢的)CMV+SR間歇指令通氣(IMV)?無(wú)同步裝置,可能出現(xiàn)人-機(jī)對(duì)抗?應(yīng)用不當(dāng),增加呼吸做功,呼吸肌疲勞同步間歇指令通氣(SIMV)?設(shè)置同步裝置,保證機(jī)械通氣在行IMV時(shí)與病人SR相同步。A-2觸發(fā)窗觸發(fā)窗同步間歇指令通氣(SIMV)?設(shè)置同步裝置,保證機(jī)械通氣在行IMV時(shí)與病人SR相同步。?A/C+SRACC-2觸發(fā)窗觸發(fā)窗觸發(fā)窗同步間歇指令通氣(SIMV)SIMV--VCAC-2tSIMV--PCPt同步間歇指令通氣(SIMV)?不干擾病人SR,病人可調(diào)整自主呼吸,保證有效通氣。?不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴,為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段。?自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)供氣延遲,呼吸機(jī)管道增加了吸氣阻力,使呼吸做功增加。壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)?病人自主吸氣時(shí),觸發(fā)呼吸機(jī)提供高速氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平,以支持病人吸氣。?呼氣:當(dāng)自主吸氣流速降低到某一閾值(一般為最高吸氣流速的25%)時(shí)停止送氣,病人開(kāi)始呼氣。壓力支持通氣(PSV)?能有效地幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力,減少呼吸做功,防止呼吸肌疲勞。?病人自主呼吸,Rf、I/E等由其自身決定,很少人機(jī)對(duì)抗。?當(dāng)病人自主呼吸停止時(shí)將出現(xiàn)窒息。壓力支持通氣(PSV)?VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。★PSV壓力<15cmH2O時(shí),VT多由病人自己獲得;★PSV壓力>30cmH2O時(shí),VT多由呼吸機(jī)提供,相當(dāng)于同步定壓通氣?!颬SV<7cmH2O壓力時(shí),只幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力。?常與CPAP、SIMV合用,為撤離呼吸機(jī)的一種較好手段。呼氣末正壓(PEEP)?通過(guò)裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置,使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。Pt呼氣末正壓(PEEP)?產(chǎn)生正壓支撐作用→呼氣末小氣道開(kāi)放→利于CO2排除?呼氣末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨脹,肺順應(yīng)性↑→減少分流,改善氧合。?消除內(nèi)源性PEEP呼氣末正壓(PEEP)?PEEP增加胸腔內(nèi)壓力→影響心血管功能★回心血量↓、CO↓、BP↓?!颬EEP過(guò)高,肺泡過(guò)度膨脹,壓迫肺血管,可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。?PEEP增加氣道內(nèi)壓力,增加了氣壓傷的機(jī)會(huì)。持續(xù)氣道正壓CPAP?有自主呼吸的病人應(yīng)用PEEP(早期為呼氣閥控制式)時(shí),呼氣時(shí)為正壓,吸氣時(shí)為負(fù)壓,造成:★呼吸做功增大★肺泡反復(fù)開(kāi)放、萎陷,增加“剪切力”。PEEP0持續(xù)氣道正壓CPAP?呼吸機(jī)提供持續(xù)氣流系統(tǒng),使病人自主呼吸時(shí),吸氣及呼氣期氣道內(nèi)均保持正壓。PEEPCPAP0持續(xù)氣道正壓CPAP?CPAP恒定的正壓氣流>吸氣氣流,使吸氣期VT增加,吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。?與PEEP一樣,當(dāng)CPAP在較高水平時(shí):★雖可改善肺泡萎陷,但也使氣壓傷的危險(xiǎn)增大;★使患者通氣受到限制,不利于CO2排出。氣道壓力釋放通氣(APRV)?即在高水平CPAP時(shí)給予周期性的、短暫的氣道壓力釋放,以滿足患者肺內(nèi)氣體的排除,滿足通氣要求。PCPAP0t?如將APRV的壓力釋放時(shí)間設(shè)置到足以讓患者自主呼吸的長(zhǎng)度,APRV即變成了Bi-PAP。PBi-PAPt0雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)?自主和無(wú)自主呼吸時(shí)均可分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間進(jìn)行通氣。?在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸。?可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。PP1P20CPAP吸氣壓力CPA呼氣壓力PtT1T2雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)★P1=吸氣壓力,T1=吸氣時(shí)間,P2=0或PEEP值,T2=呼氣時(shí)間,即相當(dāng)于壓力控制。T2=預(yù)期控制呼吸周期-T1,即相當(dāng)于定壓的SIMV?!颬1=PEEP,T1=無(wú)窮大,P2=0,T2=0,即相當(dāng)于CPAP。PP1PP22=0CPAP吸氣壓力PEEPPEEPT1T1T2t對(duì)患者初始呼吸機(jī)治療時(shí),最好選擇哪種模式?如何設(shè)置、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)??初始選擇:輔助/控制通氣(A/C)?潮氣量(VT)8~12ml/kg;6~8ml/kg;4~6ml/kg?!镆詺獾榔脚_(tái)壓不超過(guò)30cmH2O為度每2小時(shí)減1ml/kg8ml/kg平臺(tái)壓≤30cmH2O每2小時(shí)增加1ml/kg6ml/kg?根據(jù)每分通氣量設(shè)置呼吸頻率★適合的分鐘通氣量靠PaCO2來(lái)評(píng)估?呼吸頻率:12~15bpm(不超過(guò)35bpm)★30分鐘做血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)★A/C模式下,Rf設(shè)置對(duì)病人呼吸做功影響不大。以PaCO2指導(dǎo)VT、RF的調(diào)節(jié)?血?dú)夥治觯篜aCO2<35mmHg?降低潮氣量、減少呼吸頻率;?血?dú)夥治觯篜aCO2<35mmHg?增加潮氣量、增加呼吸頻率。?肺順應(yīng)性降低的患者,為優(yōu)先保證平臺(tái)壓在30cmH2O,VT可調(diào)低至4~6ml/kg,此時(shí)患者PaCO2可能升高,只要在55mmHg以內(nèi),便可以接受。?平臺(tái)壓<30cmH2O?VT4~6ml/kg,呼吸頻率=35bpm?PaCO245~55mmHg?觸發(fā)靈敏度★壓力觸發(fā):1~2cmH2O(負(fù)壓);流量觸發(fā):1~3L/min?吸氣流速的調(diào)節(jié)與患者的呼吸做功相關(guān),若flow的設(shè)置不能滿足患者對(duì)流速的需求時(shí),患者吸氣費(fèi)力,呼吸做功增加。因此設(shè)置要高于患者需求。Vol

(ml)吸氣流速的調(diào)節(jié)輔助通氣Vol

(ml)輔助通氣吸氣流速的調(diào)節(jié)Vol

(ml)-控制通氣Paw+(cmH2O)吸氣流速(flow)?患者分鐘通氣量越大,對(duì)吸氣流速的需求也越高,恒定流速(定容模式)就不一定能滿足患者的流速需求。此時(shí)改用定壓模式可能會(huì)改善患者的吸氣。?吸入氧濃度FiO2★高往低調(diào):100%---40%★長(zhǎng)時(shí)間吸入60%以上的氧易造成氧中毒。★不能將氧濃度降至60%以下,表明存在分流。需要加用PEEP。?PEEP?氧濃度FiO2與PEEP復(fù)

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