西醫(yī)內(nèi)科學(xué)急性腦血管病課件

急性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血主要內(nèi)容本章重點(diǎn)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見的\特征性癥狀腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別

腦出血的治療原則

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥&預(yù)防第一節(jié)概述

腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&

彌漫性腦功能缺損的臨床事件概念要點(diǎn)提示CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾給社會&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)概念腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料流行病學(xué)發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬\死亡率增加6.6/10萬①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間

<24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)>24h--腦卒中腦血管疾病分類②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)靜息性腦卒中（SS）是指臨床上缺乏癥狀和體征或僅有輕微癥狀和體征，不足以引起患者和醫(yī)生的注意，也稱無癥狀性腦卒中。由于它沒有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，多在體檢或無明顯針對性行CT或MRI檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)

腦血管疾病分類③依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病分類表8-1我國腦血管疾病分類草案(1986,簡表)Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤II．腦梗死(頸動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動(dòng)脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動(dòng)脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動(dòng)脈硬化癥腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)圖8-2大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應(yīng)大腦半球前3/5眼動(dòng)脈(→眼部)

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體

\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)

后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán))

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸眶前動(dòng)脈眶后動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈主要分支(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢

部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?1)大腦前動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)大腦中動(dòng)脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央溝前動(dòng)脈中央溝后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳后動(dòng)脈供應(yīng)腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成基底動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))圖8-4腦基底部動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈椎動(dòng)脈分支基底動(dòng)脈分支小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)大腦后動(dòng)脈分支深穿支

丘腦穿通動(dòng)脈丘腦膝狀體動(dòng)脈中腦支后脈絡(luò)膜動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支皮質(zhì)支

顳下動(dòng)脈距狀動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈:腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))

頸內(nèi)--頸外動(dòng)脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈--(頸外A)顳淺動(dòng)脈

(頸外A)腦膜中動(dòng)脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動(dòng)脈椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈--頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液

→海綿竇&大腦大靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇大腦大靜脈包括:

大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上

V\側(cè)腦室V組成)

基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)

下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2.腦靜脈系統(tǒng)大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應(yīng)圖8-5顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害缺血&缺氧病理狀態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂→血管擴(kuò)張→腦水腫&ICP↑

缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血

CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比顱外(椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈\無名動(dòng)脈)狹窄&閉塞

→腦外盜血,如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理大腦皮質(zhì)血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之急性缺血腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)

白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)腦組織對缺血\缺氧敏感性大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感紋狀體&小腦Purkinje細(xì)胞次之腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核耐受性較高腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理感覺傳入通路有兩級神經(jīng)元組成（上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元:

胞體：位于中央前回和中央旁小葉前部的錐體細(xì)胞。軸突：組成皮質(zhì)脊髓束→脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞。皮質(zhì)核束→腦干軀體運(yùn)動(dòng)核。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：

胞體:

位于脊髓前角和腦干軀體運(yùn)動(dòng)核。前者軸突→構(gòu)成脊神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)纖維→軀干四肢骨骼肌。后者軸突→構(gòu)成腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)纖維→頭面部骨骼肌。錐體系傳出通路1.皮質(zhì)脊髓束：起自中央前回上2/3及中央旁小葉前部的錐體細(xì)胞→內(nèi)囊→腦干→錐體交叉→脊髓側(cè)索→皮質(zhì)脊髓側(cè)束→前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞。小部分纖維不交叉→脊髓前索→皮質(zhì)脊髓前束→在脊髓交叉至對側(cè)→前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞→脊神經(jīng)→軀干四肢肌。錐體交叉2.皮質(zhì)核束：起自中央前回下1/3的錐體細(xì)胞→內(nèi)囊→腦干→雙側(cè)軀體運(yùn)動(dòng)核→腦神經(jīng)→頭頸肌。（面神經(jīng)核下半和舌下神經(jīng)核僅受對側(cè)皮質(zhì)核束的支配）因此，一側(cè)皮質(zhì)核束受損，只有對側(cè)面下部肌和對側(cè)舌肌癱瘓．而其余腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)核支配的頭頸肌均不受影響。1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動(dòng)減少\高鹽\動(dòng)物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動(dòng)脈硬化\無癥狀性頸動(dòng)脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)因素有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦卒中危險(xiǎn)因素高齡性別種族氣候卒中家族史不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括

缺血性卒中預(yù)防用藥阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預(yù)防二級預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)一級預(yù)防有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中針對腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴(yán)重程度

\病人年齡影響第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA概念

局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性神經(jīng)功能障礙短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作持續(xù)數(shù)min,通常30min恢復(fù)超過2h者,常遺留輕微神經(jīng)功能缺損

CT\MRI大多正常

24h內(nèi)恢復(fù)心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA&表現(xiàn)一過性黑矇的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死

TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報(bào)

4%~8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后病因&發(fā)病機(jī)制頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落病因不清1.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)血流分層平流反復(fù)將微栓子帶到同一血管分支微栓塞&小動(dòng)脈反射性痙攣→刻板樣雷同癥狀小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解微栓子來源血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥

\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓病因&發(fā)病機(jī)制2.腦血管痙攣學(xué)說腦動(dòng)脈硬化狹窄可形成血流漩渦

→刺激血管痙攣3.其他

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征數(shù)min達(dá)高峰,數(shù)min或10余min緩解,

不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA通常持續(xù)時(shí)間短,發(fā)作頻率少,易進(jìn)展為腦梗死(1)常見癥狀對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(2)特征性癥狀大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(3)可能出現(xiàn)的癥狀①對側(cè)偏身麻木&感覺減退②對側(cè)同向性偏盲(較少見)持續(xù)時(shí)間長,發(fā)作頻率高,較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴

(內(nèi)聽動(dòng)脈缺血)(1)常見癥狀①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA②短暫性全面性遺忘癥

(transientglobalamnesia,TGA)

臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分)病人有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙談話\書寫\計(jì)算能力正常2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA③雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA②小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3)可能出現(xiàn)的癥狀①急性發(fā)生的吞咽困難\飲水嗆咳\構(gòu)音障礙④一&雙側(cè)面\口周麻木\交叉性感覺障礙③意識障礙伴&不伴瞳孔縮小⑤眼外肌麻痹&復(fù)視⑥交叉性癱瘓2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA1.血常規(guī)&生化檢查

EEG\CT&MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI

彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶

DSA可見頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查2.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)

可顯示血管狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測輔助檢查

PET可顯示局灶性代謝障礙

SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度

&缺血部位診斷&鑒別診斷1.診斷

TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)(1)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)&小卒中2.鑒別診斷神經(jīng)功能缺損癥狀體征>24h

數(shù)d~3w完全&近于完全消失診斷&鑒別診斷局灶性癲癇偏癱型偏頭痛基底動(dòng)脈型偏頭痛內(nèi)耳性眩暈(Ménieredisease)

暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征2.鑒別診斷(2)短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病

嚴(yán)重心律失?？梢饡灥?意識喪失無局灶性神經(jīng)癥狀體征,心電圖可明確診斷室上性&室性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)多源性室性早搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷&鑒別診斷慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙2.鑒別診斷(3)MS\腦膜瘤\膠質(zhì)瘤\腦膿腫\腦內(nèi)寄生蟲等偶見類似TIA癥狀,機(jī)制不清特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓

&心率急劇變化→短暫性全腦供血不足&發(fā)作性意識障礙診斷&鑒別診斷治療短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療,防止腦梗死發(fā)生目的—消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能病因明確者應(yīng)針對病因治療控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓

\心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等)

消除微栓子來源&血液動(dòng)力學(xué)障礙戒除煙酒堅(jiān)持體育鍛煉1.病因治療治療①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.藥物治療(1)抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā)副作用消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹

\消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等治療②鹽酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集藥副作用

皮疹\腹瀉偶發(fā)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥治療2.藥物治療③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集藥不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體抑制血小板聚集,減少缺血性卒中發(fā)病率副作用腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見治療2.藥物治療④小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)的復(fù)合制劑,2次/d(1)抗血小板聚集藥治療2.藥物治療預(yù)防心源性栓子引起TIATIA復(fù)發(fā)一過性黑矇發(fā)展為卒中(2)抗凝藥物抗凝治療不作為常規(guī)治療對伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療治療2.藥物治療低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝藥物華法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改為2~6mg劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整,

目標(biāo)值3.0~4.0

禁忌證--消化性潰瘍\嚴(yán)重高血壓治療2.藥物治療麥全冬定&煙酸占替諾600~900mg,i.v滴注(3)血管擴(kuò)張藥擴(kuò)容藥:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注擴(kuò)充血容量\稀釋血液\改善微循環(huán)治療2.藥物治療(4)降纖藥物高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁,可考慮選用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治療2.藥物治療血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)

--對頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評價(jià)中3.手術(shù)治療

DSA證實(shí)中~重度(50%~99%)狹窄病變頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

--減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA&發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)治療未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解預(yù)后第三節(jié)腦血栓形成CerebralThrombosis,CT是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見的類型頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處大腦前\中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上)常見部位1.動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等)

藥源性(可卡因\安非他明)病因&發(fā)病機(jī)制罕見病因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病

\肌纖維發(fā)育不良\夾層動(dòng)脈瘤等少見病因--紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥

\血栓栓塞性血小板減少性紫癜

\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等1.動(dòng)脈粥樣硬化病因&發(fā)病機(jī)制腦血管痙攣來源不明的微栓子抗磷脂抗體綜合征蛋白C&蛋白S異?？鼓涪笕狈Ω吣隣顟B(tài)等

2.不明病因1.病理腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死病變血管依次為--

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊病理&病理生理1.病理腦缺血性病變病理分期腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機(jī)制自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在,可在3w內(nèi)恢復(fù)臨床類型(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對側(cè)凝視麻痹2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動(dòng)脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,非主側(cè)--體象障礙2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱\感覺障礙\不自主運(yùn)動(dòng)等2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死

反復(fù)發(fā)生腦梗死所致安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等

(大腦中動(dòng)脈缺血)

優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)

優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)

病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)

無同向性偏盲臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)

對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)

對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實(shí)體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側(cè)偏身感覺障礙,可伴對側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)

分出前交通動(dòng)脈后閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)

淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)

強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)

優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞)對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀

(眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱

(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)

優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞

垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)

不能識別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫

舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)對側(cè)感覺障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征中腦支閉塞

動(dòng)眼神經(jīng)與錐體束交叉綜合征（Weber綜合征-動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)動(dòng)眼神經(jīng)與錐體外系交叉綜合征（Benedit綜合征-同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)腦橋支閉塞腦橋基底外側(cè)綜合征（Millard-Gubler綜合征—外展&面神經(jīng)交叉癱)腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征（Foville綜合征-同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱\對側(cè)偏癱)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)小腦上\小腦后下\小腦前下動(dòng)脈閉塞小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈

血栓多見于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖Caplan(1980)報(bào)道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)

光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)

一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)

對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)

嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無明顯運(yùn)動(dòng)\感覺障礙皮質(zhì)盲&偏盲

嚴(yán)重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動(dòng)脈尖綜合征6.小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)

交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)

同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)

飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)

同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈解剖變異多,常見不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強(qiáng)敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查輔助檢查

DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂1.診斷中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷(1)腦出血表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死

→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療急性期治療原則治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煝鄯乐尾l(fā)癥--

感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測

20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)

過高&過低均加重缺血性腦損傷

>10mmol/L宜用胰島素⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PAi.v,可降低腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療治療②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥

UK&rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT(2)超早期溶栓治療治療溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中,無昏迷②發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長至6h③年齡18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療絕對禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100109/L)治療(2)超早期溶栓治療溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清治療(2)超早期溶栓治療

DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2)動(dòng)脈溶栓療法(2)超早期溶栓治療短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)治療(3)抗凝治療降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纖酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治療(4)降纖治療急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療(5)抗血小板治療噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(6)腦保護(hù)治療擴(kuò)血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流→腦內(nèi)盜血治療(7)其它藥物中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)

&腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療(8)外科治療早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期&長期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對性體能&技能訓(xùn)練治療(9)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素

(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動(dòng)脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果治療(10)預(yù)防性治療

SU由多科醫(yī)師\護(hù)士\治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒中急救\治療\護(hù)理&康復(fù)等為一體使病人得到及時(shí)\規(guī)范的診斷&治療有效降低病死率和致殘率改善預(yù)后\提高生活質(zhì)量\縮短住院時(shí)間&減少花費(fèi)有利于出院后管理和社區(qū)治療治療(11)卒中單元(strokeunit,SU)大面積腦梗死\小腦梗死\椎基底動(dòng)脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療第四節(jié)腦栓塞CerebralEmbolism各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念栓塞性腦梗死(embolicinfarction)占腦梗死15%1.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動(dòng)病因&病理根據(jù)栓子來源栓子來源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)病因&病理②非心源性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)1.病因③來源不明:約30%的腦栓塞成人腦血流量約占心血輸出量的20%

腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%

腦栓塞占心源性栓子的90%,可反復(fù)發(fā)生常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)病因&病理1.病因腦栓塞常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&病理2.病理腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆

起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子栓塞性卒中的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示1.腦栓塞青壯年多見

活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷2.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱

&基底動(dòng)脈尖綜合征臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)常伴1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查

MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞2.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高

(早期粒細(xì)胞為主,晚期淋巴細(xì)胞為主)

脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查頸動(dòng)脈源性栓塞頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷合并其他臟器栓塞更支持診斷

CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1.一般治療與腦血栓形成相同治療頸內(nèi)動(dòng)脈&大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死

\嚴(yán)重腦水腫&繼發(fā)腦疝小腦梗死易發(fā)生腦疝積極脫水\降顱壓治療,必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù)房顫可用抗心律失常藥物心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿

\麥全冬定600~900mgi.v滴注2.抗凝治療房顫或有心源性栓子\動(dòng)脈夾層&高度狹窄可用肝素預(yù)防再栓塞定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量肝素\華法令用法見第二節(jié)治療栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn)腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸3.氣栓處理患者取頭低\左側(cè)臥位減壓病--高壓氧治療,減少氣栓,增加腦含氧量氣栓引起癲癇發(fā)作--抗癲癇治療,嚴(yán)密觀察脂肪栓--擴(kuò)容劑\血管擴(kuò)張劑靜脈滴注感染性栓塞--選用足量有效的抗生素治療腦栓塞急性期病死率5%~15%

多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%~20%預(yù)后第五節(jié)腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的10%~30%概念高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療長期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理豆紋動(dòng)脈--42%

基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理腦疝是腦出血最常見的直接死因1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷表8-3高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型&特點(diǎn)(表8-3)殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室

→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好臨床表現(xiàn)中腦出血罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血臨床表現(xiàn)(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血

CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查根據(jù)血腫信號動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查2.MRI檢查腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高

CSF洗肉水樣注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)(2)控制血管源性腦水腫治療表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血(3)止血藥治療日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥