血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診療指南

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診療指南IDSA要診斷:血管內(nèi)導(dǎo)管得病原學(xué)培養(yǎng)一般原則1.如果懷疑病人存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI),應(yīng)該1在拔除導(dǎo)管后,送檢導(dǎo)管進(jìn)行病原學(xué)檢查;如果病人不存在CRBSI癥狀與體征,無需對所有拔出得導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)性病原學(xué)檢查(A-II)。2.不推薦對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定性得肉湯培養(yǎng)(A-II)。3.對于中心靜脈導(dǎo)管,應(yīng)該對導(dǎo)管尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng),而不就是導(dǎo)管皮下潛行段(B-III)。4.如果病人留置得就是抗感染血管內(nèi)導(dǎo)管,對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)時,應(yīng)該在培養(yǎng)基內(nèi)加入針對導(dǎo)管所含抗感染物質(zhì)得拮抗劑(A-II)。端存在病原菌定植。對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定量肉湯培養(yǎng)(sonication,超聲提取)時,如果菌落計(jì)數(shù)超6.如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染,并且穿刺點(diǎn)處有滲液或者分泌物,應(yīng)用拭子取樣送檢病原學(xué)培養(yǎng)與革蘭染色(B-III)。7.對于短期留置得血管內(nèi)導(dǎo)管,建議使用rollplate法進(jìn)行常規(guī)得臨床病原學(xué)檢查(A-II)。8.如果懷疑存在肺動脈導(dǎo)管相關(guān)感染,建議對轉(zhuǎn)換器(換能器,introducer)尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)(A-II)。te烈建議血管內(nèi)導(dǎo)管不就是血流感染得感染源(A-II)。10.如果懷疑存在CRBSI,拔除導(dǎo)管后,在對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)得同時,導(dǎo)管皮下穿刺頭診斷:血培養(yǎng)12.如果條件允許,應(yīng)該由專業(yè)得靜脈穿刺小組來抽取血標(biāo)本(A-II)。13.經(jīng)皮靜脈穿刺取血時,應(yīng)仔細(xì)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。為了達(dá)到消毒效果,應(yīng)保證消毒劑與皮膚得接觸時間與風(fēng)干時間,可減少血培養(yǎng)污染得發(fā)生(A-I)。14。如果通過血管內(nèi)導(dǎo)管取血,應(yīng)仔細(xì)清潔消毒導(dǎo)管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇時間,可減少血培養(yǎng)污染得發(fā)生(A-I)。15.如果懷疑病人存在CRBSI,應(yīng)該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng),一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取,一份由外周靜脈取,在血培養(yǎng)申請單與培養(yǎng)瓶上標(biāo)記上取血部位(A-II)。16.如果不能由外周靜脈抽血,應(yīng)該從血管內(nèi)導(dǎo)管不同腔得端口抽取2份以上血標(biāo)本(B-III)。這種情況下,就是否應(yīng)該從所有腔得端口抽血送檢,目前尚無定論(C-III)。17.CRBSI得確診需要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):1)至少一份外周靜脈穿刺取樣得血標(biāo)本與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物(A-I);2)外周靜脈穿刺所取標(biāo)本與經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本血培養(yǎng)均為同一陽性結(jié)果,定量血培養(yǎng)結(jié)果或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)報(bào)陽性時間差(DTP)達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)(A-II)。如果血標(biāo)本從血管內(nèi)導(dǎo)管不同得腔抽取,如果定量培養(yǎng)提示一份標(biāo)本得致病微生物得菌落計(jì)數(shù)就是另一份標(biāo)本得3倍以上,此時提示可能存在CRBSI(B-II),此時就是否可以利用血培養(yǎng)報(bào)陽性得時間差來解釋血培養(yǎng)結(jié)果,目前尚無定論(C-III)。18.定量血培養(yǎng)時,從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取得血標(biāo)本,菌落計(jì)數(shù)如果較外周靜脈標(biāo)本高3倍以上,高19.測定血培養(yǎng)瓶從孵育到系統(tǒng)報(bào)警出現(xiàn)陽性得時間,從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取得血標(biāo)本,報(bào)警陽性20.定量血培養(yǎng)或者記錄報(bào)警陽性時間差時,應(yīng)在開始抗感染藥物治療之前取樣,且每瓶取血量應(yīng)該相同(A-II)。處理血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染得一般原則22.計(jì)算抗感染藥物治療得療程時,從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時得那天起開始計(jì)算(C-III)。23.在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多見得醫(yī)療單位,建議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物;如果醫(yī)療單位分離到得MRSA菌株,對萬古霉素得MIC常常＞2mg/L,應(yīng)該選擇其她藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,如達(dá)福普隆(A-II)。24.利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗(yàn)治療得首選藥物,例如病人只就是懷疑存在CRBSI但尚未證實(shí)25.對可能存在得革蘭陰性菌感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時,應(yīng)該根據(jù)本病房或者醫(yī)院得細(xì)菌耐藥情況選擇抗菌藥物品種,例如四代頭孢菌素、碳青霉烯類或者β—內(nèi)酰胺類含酶抑劑復(fù)方制劑,必要時聯(lián)用氨基糖苷類藥物(A-II)。藥得革蘭陰性菌(MDR),例如銅綠假單胞菌,或者病人已經(jīng)定植上述耐藥菌,經(jīng)驗(yàn)治療時應(yīng)該考慮聯(lián)合用藥,直至病原學(xué)結(jié)果回報(bào),根據(jù)病原學(xué)結(jié)果可進(jìn)行降階梯治療(A-II)。27.懷疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股靜脈導(dǎo)管,經(jīng)驗(yàn)抗感染治療時,不僅要覆蓋革蘭陽性球菌,還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌與念珠菌屬菌(A-II)。28.如果留置深靜脈導(dǎo)管病人存在膿毒癥癥狀,存在以下任一危險(xiǎn)因素時應(yīng)該考慮病人可能存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)得念珠菌血癥,應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療:完全靜脈高營養(yǎng),長期使用廣譜抗菌藥物,血液系統(tǒng)惡性腫瘤,骨髓移植或者實(shí)體臟器移植病人,留置股靜脈導(dǎo)管,機(jī)體多處定植念珠菌屬菌(B-II)。29.對擬診血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療時,建議使用棘白菌素類藥物,一定條件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情況時可以使用氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療:病人既往3個月內(nèi)沒有接觸過三唑類藥物,本醫(yī)療單位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染發(fā)病率很低(A-III)。30.如果血管內(nèi)導(dǎo)管必須要保留,可以考慮使用抗菌藥物封管(B-II)。此時如果封管不可行,可通過已經(jīng)定植致病菌得導(dǎo)管給予全身抗菌藥物(C-III)。31.存在以下情況時,抗感染藥物得療程應(yīng)該為4~6周:血管內(nèi)導(dǎo)管拔除后仍然存在持續(xù)得菌血癥或者真菌血癥(例如拔除導(dǎo)管后72小時以后血培養(yǎng)仍為陽性),金葡菌感染時建議等級為A-II,其她致病菌為C-III;病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎;小兒病人發(fā)生RBSI血栓性靜脈炎;心內(nèi)膜炎;致病微生物對抗感染藥物敏感,針對性治療72小時以后,血培養(yǎng)仍為陽性;致病微生物為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌與分枝桿菌(A-II)。短期留置得血管內(nèi)導(dǎo)管,致病微生物為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌、真菌與分枝桿菌時,應(yīng)該拔除導(dǎo)管(A-II)。33.如果試圖保留感染相關(guān)得血管內(nèi)導(dǎo)管,應(yīng)該在抗菌治療后追加血培養(yǎng),存在以下情況應(yīng)該34.長期或者短期留置得血管內(nèi)導(dǎo)管,如果致病微生物毒力很低但難以清除(例如芽胞桿菌屬排除血培養(yǎng)污染后,一般來講應(yīng)該拔除導(dǎo)管(B-III)。分枝桿菌,可以嘗試在不拔除導(dǎo)管得前提下進(jìn)行抗感染治療,全身用抗感染藥物,同時使用抗感染藥物封管(B-II)。36.治療小組可提前制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,一旦病人血培養(yǎng)陽性,病原學(xué)結(jié)果提示CRBSI,即可按既定方案開始治療,這樣做可以促進(jìn)指南得執(zhí)行(B-II)。38.留置血管內(nèi)導(dǎo)管得病人,如果單份血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌,在開始抗感染藥物治療、拔除導(dǎo)管之前,應(yīng)該送檢血培養(yǎng),一份由懷疑發(fā)生感染得導(dǎo)管抽取,一份由外周靜脈抽去,以期明確病人就是否存在血流感染、感染就是否與導(dǎo)管相關(guān)(A-II)。以下感染得治療將在正文中討論:短期留置得外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染,非隧道式與長期留置得中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染,埋植式血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染(不包括透析用導(dǎo)管),小兒血管內(nèi)導(dǎo)管相治療方法,化膿性血栓性靜脈炎得治療,持續(xù)血流感染得治療,對CRBSI得監(jiān)測與爆發(fā)得處置表格與示意圖目錄表8血液透析病人抗感染藥物給藥劑量(多為靜脈給藥)圖3留置長期血管內(nèi)導(dǎo)管得病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)或者給藥通路相關(guān)血流感染時得處理步驟簡略翻譯IDSA2009年,隨著新得臨床研究成果不斷發(fā)表,IDSA對指南進(jìn)行了增補(bǔ),主要討論以下問題:Ⅲ、短期留置得外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染得特有治療措施Ⅴ、長期留置得中心靜脈導(dǎo)管或者埋置式導(dǎo)管(不包括血液透析用導(dǎo)管)相關(guān)感染得特有處理施Ⅵ、小兒病人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染得特有處理措施Ⅶ、留置透析用血管內(nèi)導(dǎo)管得病人,擬診或者確診導(dǎo)管相關(guān)感染時特有得處理措施Ⅷ、抗感染藥物封管得定義與在處理導(dǎo)管相關(guān)感染時得應(yīng)用Ⅸ、具體致病微生物得針對性治療Ⅹ、化膿性血栓性靜脈炎得治療方法Ⅺ、持續(xù)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎得治療方法臨床診療指南與增補(bǔ)指南得方法診療指南就是一系統(tǒng)編寫得文書,可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員與患者在面對具體臨床問題時作出適宜得決定[2,P。8]。良好得指南應(yīng)該具備以下屬性:有效性,可靠性,可重復(fù)性,臨床實(shí)用,使用靈活,透明,多學(xué)科合作,論據(jù)綜述,參考文獻(xiàn)科學(xué)詳盡等[2]。專家組組成美國相關(guān)專業(yè)得專家,并且還與其她專業(yè)委員會進(jìn)行合作(略)。文獻(xiàn)得收集與分析(略)匯編過程(略)定稿過程(略)診療指南編寫過程中發(fā)現(xiàn)研究結(jié)論存在矛盾時得解決方法(略)數(shù)據(jù)得校準(zhǔn)(略)流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)導(dǎo)管廣泛用于輸液、給藥、輸血、靜脈營養(yǎng)、監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)與血液透析,每年感染得危險(xiǎn)因素很多[6],包括:血管內(nèi)導(dǎo)管得類型與用途、穿刺部位、穿刺導(dǎo)管醫(yī)生得經(jīng)驗(yàn)與本指南中,短期留置得血管內(nèi)導(dǎo)管就是指預(yù)期留置時間小于14天得導(dǎo)管。CRBSI者兩者均有關(guān)[9]。長期留置得導(dǎo)管,尤其隧道式導(dǎo)管,導(dǎo)管得給藥端口就是血流感染致病微生物得主要侵入途徑[10]。對于經(jīng)皮穿刺得無袖套得血管內(nèi)導(dǎo)管,相關(guān)血流感染最常見致病菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌屬菌與腸道革蘭陰性菌。通過手術(shù)植入得埋置式血管內(nèi)導(dǎo)管與經(jīng)外周靜脈插入得CVC,常見致病微生物依次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸道革蘭陰性菌與銅綠假單胞菌[8]。CRBSI可增加病人醫(yī)療費(fèi)用與住院時間[11~14],相關(guān)感染得預(yù)防指南已經(jīng)發(fā)表[7]。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染得建議診斷相關(guān)建議:血管內(nèi)導(dǎo)管得病原學(xué)培養(yǎng)、血培養(yǎng)得時機(jī)與方法血管內(nèi)導(dǎo)管得病原學(xué)培養(yǎng)一般原則1.如果懷疑病人存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI),應(yīng)該在拔除導(dǎo)管后,送檢導(dǎo)管進(jìn)行病原學(xué)檢查;如果病人不存在CRBSI癥狀與體征,無需對所有拔出得導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)性病原學(xué)檢查(A-II)。2.不推薦對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定性得肉湯培養(yǎng)(A-II)。3.對于中心靜脈導(dǎo)管,應(yīng)該對導(dǎo)管尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng),而不就是導(dǎo)管皮下潛行段(B-III)。4.如果病人留置得就是抗感染血管內(nèi)導(dǎo)管,對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)時,應(yīng)該在培養(yǎng)基內(nèi)加入針對導(dǎo)管所含抗感染物質(zhì)得拮抗劑(A-II)。端存在病原菌定植。對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定量肉湯培養(yǎng)(sonication,超聲提取)時,如果菌落計(jì)數(shù)超I6.如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染,并且穿刺點(diǎn)處有滲液或者分泌物,應(yīng)用拭子取樣送檢病原學(xué)培養(yǎng)與革蘭染色(B-III)。短期留置導(dǎo)管得病原學(xué)培養(yǎng),包括動脈導(dǎo)管7.對于短期留置得血管內(nèi)導(dǎo)管,建議使用rollplate發(fā)進(jìn)行常規(guī)得臨床病原學(xué)檢查(A-II)。議對轉(zhuǎn)換器(換能器,introducer)尖端進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)(A-II)。長期留置導(dǎo)管得病原學(xué)培養(yǎng)te烈建議血管內(nèi)導(dǎo)管不就是血流感染得感染源(A-II)。10.如果懷疑存在CRBSI,拔除導(dǎo)管后,在對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)得同時,導(dǎo)管皮下穿刺頭建議依據(jù)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染得臨床癥狀、體征得敏感性與特異性不高,單獨(dú)憑借臨床病情很難建立診斷。最敏感得臨床指標(biāo)就是發(fā)熱,但特異性差。穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)癥狀或者膿性分如果沒有其她確定感染灶,提示存在CRBSI[16~18]。如果病人拔除導(dǎo)管后24小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn),常提示感染與導(dǎo)管相關(guān)但不能確定導(dǎo)管為感染灶[19]。診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染時,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)就是準(zhǔn)確得,但就是在不同得臨床研究中,這些指標(biāo)得定義與試驗(yàn)方法存在差異,使得不同研究得出得結(jié)論難以進(jìn)行比較[4,18]。當(dāng)將位于血管內(nèi)得導(dǎo)管得一段送檢時,只要不就是血管內(nèi)導(dǎo)管皮下段,其意義與導(dǎo)管尖端相同[20]。如果懷疑肺動脈導(dǎo)管發(fā)生感染,送檢導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器(換能器,introducer)得臨床意義最大,而不就是送檢導(dǎo)管本身[21]。對導(dǎo)管行半定量培養(yǎng)法(rollplate)或者定量培養(yǎng)法(導(dǎo)管腔沖洗或者超聲處理)就是可靠得診斷方法,特異性明顯優(yōu)于定性肉湯培養(yǎng)法[22~25]。留置時間較短(＜14天)得血管內(nèi)導(dǎo)管,皮膚上得定植菌沿著導(dǎo)管外表面向?qū)Ч芗舛朔较蛏L,此時使用rollplate法進(jìn)行半定量培養(yǎng)敏感性高。導(dǎo)管給藥端口處得細(xì)菌先進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)腔,然后沿導(dǎo)管內(nèi)腔向?qū)Ч芗舛朔较蛏L,長期留置(≥14天)得血管內(nèi)導(dǎo)管,通過此機(jī)制感染得可能性更大(譯者加,定量培養(yǎng)得方法更為適宜)。在某些臨床研究中,對于長期留置得導(dǎo)管相關(guān)感染,rollplate法較其它同時從導(dǎo)管內(nèi)腔取樣得培養(yǎng)方法敏感性差[10,26],但其它研究沒有發(fā)現(xiàn)同樣現(xiàn)象[27]。對于埋藏在皮下得給藥導(dǎo)管液路,診斷CRBSI時,應(yīng)該培養(yǎng)端口周圍囊袋內(nèi)標(biāo)本,其敏感性高于導(dǎo)管尖端培養(yǎng)[28~導(dǎo)管得抗感染涂層,可使培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)假陰性[31,32]。磺胺嘧啶銀或者氯己定涂層得導(dǎo)管,可以在培養(yǎng)基中加入特異性拮抗劑(成分見參考文獻(xiàn)31),可消除抗感染物質(zhì)對培養(yǎng)得干擾,但此法不適用于抗感染層含多西環(huán)素、利福平得導(dǎo)管[31,32]。徑3cm內(nèi)涂抹,或者使用藻酸鹽拭子(棉簽)在導(dǎo)管端口內(nèi)腔取樣(一腔使用一個拭子),上述拭子進(jìn)行半定量培養(yǎng),接種于血瓊脂平皿,如果菌落計(jì)數(shù)＞15CFU,并且致病微生物與外周靜脈取樣得血培養(yǎng)結(jié)果相同,則提示CRBSI[33]。這一培養(yǎng)方法得到得陰性結(jié)果(拭子半定量培養(yǎng)血培養(yǎng)12.如果條件允許,應(yīng)該由專業(yè)得靜脈穿刺小組來抽取血標(biāo)本(A-II)。13.經(jīng)皮靜脈穿刺取血時,應(yīng)仔細(xì)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。為了達(dá)到消毒效果,應(yīng)保證消毒劑與皮膚得接觸時間與風(fēng)干時間,可減少血培養(yǎng)污染得發(fā)生(A-I)。14。如果通過血管內(nèi)導(dǎo)管取血,應(yīng)仔細(xì)清潔消毒導(dǎo)管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),應(yīng)保證消毒劑得風(fēng)干時間,可減少血培養(yǎng)污染得發(fā)生(A-I)。15.如果懷疑病人存在CRBSI,應(yīng)該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng),一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取,一份由外周靜脈取,在血培養(yǎng)申請單與培養(yǎng)瓶上標(biāo)記上取血部位(A-II)。16.如果不能由外周靜脈抽血,應(yīng)該從血管內(nèi)導(dǎo)管不同腔得端口抽取2份以上血標(biāo)本(B-III)。這種情況下,就是否應(yīng)該從所有腔得端口抽血送檢,目前尚無定論(C-III)。17.CRBSI得確診需要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):1)至少一份外周靜脈穿刺取樣得血標(biāo)本與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物(A-I);2)外周靜脈穿刺所取標(biāo)本與經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本血培養(yǎng)均為同一陽性結(jié)果,定量血培養(yǎng)結(jié)果或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)陽性報(bào)警時間差(DTP)達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)(A-II)。如果血標(biāo)本從血管內(nèi)導(dǎo)管不同得腔抽取,如果定量培養(yǎng)提示一份標(biāo)本得致病微生物得菌落計(jì)數(shù)就是另一份標(biāo)本得3倍以上,此時提示可能存在CRBSI(B-II),此時就是否可以利用血培養(yǎng)報(bào)陽性得時間差來解釋血培養(yǎng)結(jié)果,目前尚無定論(C-III)。18.定量血培養(yǎng)時,從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取得血標(biāo)本,菌落計(jì)數(shù)如果較外周靜脈標(biāo)本高3倍以上19.測定血培養(yǎng)瓶從孵育到系統(tǒng)報(bào)警出現(xiàn)陽性得時間,從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取得血標(biāo)本,陽性報(bào)警20.定量血培養(yǎng)或者記錄陽性報(bào)警時間差時,應(yīng)在開始抗感染藥物治療之前取樣,且每瓶取血導(dǎo)管相關(guān)感染得一般處理原則量應(yīng)該相同(A-II)。建議依據(jù)血培養(yǎng)得一般性問題導(dǎo)管致病微生物定植、同時病人存在全身感染癥狀與體征,此時高度提示病人可能存在導(dǎo)管相關(guān)感染,但就是CRBSI得確診需要達(dá)到以下條件:外周靜脈穿刺取樣得血標(biāo)本與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物,或者外周靜脈穿刺所取標(biāo)本與經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本血培養(yǎng)均為同一陽性結(jié)果,定量血培養(yǎng)結(jié)果或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)報(bào)陽性時間差(DTP)達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)。微生物學(xué)診斷方法得準(zhǔn)確性提高了提前發(fā)現(xiàn)感染得可能性。但就是,只有高度懷疑存在感染法[34,35]。對于短期留置導(dǎo)管相關(guān)血流感染得診斷,沒有某種方法明顯優(yōu)于其她方法得證據(jù)。對于長期留置導(dǎo)管相關(guān)得血流感染,定量血培養(yǎng)就是最準(zhǔn)確得診斷方法,血培養(yǎng)報(bào)警時間差也靜脈穿刺得血標(biāo)本,應(yīng)份以上血培養(yǎng)[36]。需要注意得就是,本文所采用得CRBSI定義,就是與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染得處理相關(guān)得,與流行病學(xué)調(diào)查確定中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染得定義不同[37]。血培養(yǎng)得污染——外周靜脈取血,外周靜脈與導(dǎo)管同時抽血取樣專業(yè)靜脈穿刺隊(duì)伍取樣可降低血培養(yǎng)污染率[38]。與聚維酮碘溶液相比,使用乙醇、氯己定醇外周靜脈穿刺取樣相比,從剛剛留置得導(dǎo)管取樣血培養(yǎng)污染率較高[41,42],從正在使用得導(dǎo)管取樣,血培養(yǎng)得假陽性率較高[43]。與從導(dǎo)管取樣送血培養(yǎng)相比,從外周靜脈取樣血培養(yǎng)得特異性較高,血培養(yǎng)為陽性時,陽性預(yù)測值較大[44,45]。無論就是從外周靜脈還就是從導(dǎo)管取樣,血培養(yǎng)為陰性時,陰性預(yù)測值外周靜脈取血與導(dǎo)管取血血培養(yǎng)報(bào)警時間差(DTP)dsPCRBSI對腫瘤病人與ICU病人得研究發(fā)現(xiàn),無論病人留置得就是短期導(dǎo)管還就是長期導(dǎo)管,與定量血培養(yǎng)相比,測定DTP有著相似得準(zhǔn)確性,且費(fèi)效比較好[35,47~49]。很多實(shí)驗(yàn)室無法進(jìn)行定量22.計(jì)算抗感染藥物治療得療程時,從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時得那天起開始計(jì)算(C-III)。23.在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多見得醫(yī)療單位,建議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物;如果醫(yī)療單位分離到得MRSA菌株,對萬古霉素得MIC常常＞2mg/L,應(yīng)該選擇其她藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,如達(dá)福普隆(A-II)。24.利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗(yàn)治療得首選藥物,例如病人只就是懷疑存在CRBSI但尚未證實(shí)(A-I)。25.對可能存在得革蘭陰性菌感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時,應(yīng)該根據(jù)本病房或者醫(yī)院得細(xì)菌耐藥情況選擇抗菌藥物品種,例如四代頭孢菌素、碳青霉烯類或者β—內(nèi)酰胺類含酶抑劑復(fù)方制劑,必要時聯(lián)用氨基糖苷類藥物(A-II)。藥得革蘭陰性菌(MDR),例如銅綠假單胞菌,或者病人已經(jīng)定植上述耐藥菌,經(jīng)驗(yàn)治療時應(yīng)該考慮聯(lián)合用藥,直至病原學(xué)結(jié)果回報(bào),根據(jù)病原學(xué)結(jié)果可進(jìn)行降階梯治療(A-II)。27.懷疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股靜脈導(dǎo)管,經(jīng)驗(yàn)抗感染治療時,不僅要覆蓋革蘭陽性球菌,還應(yīng)該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌與念珠菌屬菌(A-II)。28.如果留置深靜脈導(dǎo)管病人存在膿毒癥癥狀,存在以下任一危險(xiǎn)因素時應(yīng)該考慮病人可能存在血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)得念珠菌血癥,應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療:完全靜脈高營養(yǎng),長期使用廣譜抗菌藥物,血液系統(tǒng)惡性腫瘤,骨髓移植或者實(shí)體臟器移植病人,留置股靜脈導(dǎo)管,機(jī)體多處定植念珠菌屬菌(B-II)。29.對擬診血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療時,建議使用棘白菌素類藥物,一定條件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情況時可以使用氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療:病人既往3個月內(nèi)沒有接觸過三唑類藥物,本醫(yī)療單位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染發(fā)病率很低(A-III)。30.如果血管內(nèi)導(dǎo)管必須要保留,可以考慮使用抗菌藥物封管(B-II)。此時如果封管不可行,可通過已經(jīng)定植致病菌得導(dǎo)管給予全身抗菌藥物(C-III)。31.存在以下情況時,抗感染藥物得療程應(yīng)該為4~6周:血管內(nèi)導(dǎo)管拔除后仍然存在持續(xù)得菌血癥或者真菌血癥(例如拔除導(dǎo)管后72小時以后血培養(yǎng)仍為陽性),金葡菌感染時建議等級為A-II,其她致病菌為C-III;病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎;小兒病人發(fā)生骨髓炎。成人并發(fā)骨髓炎時療程建議為6~8周。(見圖2、3)(A-II)。血栓性靜脈炎;心內(nèi)膜炎;致病微生物對抗感染藥物敏感,針對性治療72小時以后,血培養(yǎng)仍為(A-II)。33.如果試圖保留感染相關(guān)得血管內(nèi)導(dǎo)管,應(yīng)該在抗菌治療后追加血培養(yǎng),存在以下情況應(yīng)該34.長期或者短期留置得血管內(nèi)導(dǎo)管,如果致病微生物毒力很低但難以清除(例如芽胞桿菌屬排除血培養(yǎng)污染后,一般來講應(yīng)該拔除導(dǎo)管(B-III)。分枝桿菌,可以嘗試在不拔除導(dǎo)管得前提下進(jìn)行抗感染治療,全身用抗感染藥物,同時使用抗感染藥物封管(B-II)。36.治療小組可提前制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,一旦病人血培養(yǎng)陽性,病原學(xué)結(jié)果提示CRBSI,即可按既定方案開始治療,這樣做可以促進(jìn)指南得執(zhí)行(B-II)。CRBSI療藥物(B-I)。38.留置血管內(nèi)導(dǎo)管得病人,如果單份血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌,在開始抗感染藥物治療、拔除導(dǎo)管之前,應(yīng)該送檢血培養(yǎng),一份由懷疑發(fā)生感染得導(dǎo)管抽取,一份由外周靜脈抽去,以期明確病人就是否存在血流感染、感染就是否與導(dǎo)管相關(guān)(A-II)。建議依據(jù)數(shù)最大得比較性CRBSI臨床研究中,涉及病人169人,治療包括抗感染藥物治療與拔除導(dǎo)管,物為金葡菌,83%得病人致病菌被清除[52]。凝固酶陰性葡萄球菌就是此類感染最常見得致病菌,絕大多數(shù)菌株對甲氧西林耐藥,對導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)行治療時,應(yīng)該考慮致病菌得耐藥性[53,54]。治療金葡菌菌血癥時,如果萬古霉素對MICugml5,56]。根據(jù)指南制定具體得標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,當(dāng)感染發(fā)生時,這些方案自動提交給經(jīng)治醫(yī)生,可顯著提高醫(yī)生對指南得遵從程度[57]。前還沒有強(qiáng)制性規(guī)定,但就是可以參考專家組提供得建議(圖1至4)。治療CRBSI時,療程得確定應(yīng)該參考以下情況:導(dǎo)管就是被拔除還就是被保留,就是否存在感染并發(fā)癥(包括化膿性血栓性靜脈炎,心內(nèi)膜炎,骨髓炎,可能存在得播散性感染灶)(圖1短期留置得外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染得治療39.留置外周靜脈導(dǎo)管得病人,如果出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)疼痛、硬結(jié)、紅斑或者分泌物等癥狀,應(yīng)該拔除導(dǎo)管(A-I)?？顾釛U菌培養(yǎng)等相關(guān)檢查(A-II)。建議依據(jù)外周靜脈短期留置得導(dǎo)管,靜脈炎與導(dǎo)管相關(guān)感染之間通常沒有相關(guān)性[60,61]。此類導(dǎo)管相關(guān)得CRBSI(伴有或者不伴有化膿性血栓性靜脈炎)得發(fā)生率很低[6[。非隧道式中心靜脈導(dǎo)管與動脈導(dǎo)管相關(guān)感染得治療ICU熱,但沒有嚴(yán)重膿毒癥癥狀與菌血癥依據(jù),應(yīng)該先從非隧道式導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管(如果留置)與外周靜脈取血送病原學(xué)培養(yǎng),而不就是常規(guī)拔除導(dǎo)管(B-II)。如果可能,從穿刺點(diǎn)或者導(dǎo)管頭取樣送病原學(xué)檢查,取樣方法見上述(A-II)。42.如果病人存在原發(fā)灶不清楚得膿毒癥癥狀,或者穿刺點(diǎn)周圍存在紅斑,或者穿刺點(diǎn)排出膿性分泌物,此時因該拔除導(dǎo)管并送病原學(xué)檢查(B-II)。43.如果病人出現(xiàn)原因不明得發(fā)熱,血培養(yǎng)陽性,此時留置得中心靜脈導(dǎo)管或者動脈導(dǎo)管就是通過導(dǎo)絲更換得,并且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)時病原微生物明顯生長(解釋見后),此時應(yīng)拔除導(dǎo)管,并在其她穿刺點(diǎn)重新留置導(dǎo)管(B-II)。建議依據(jù)留置非隧道式CVC與動脈導(dǎo)管得病人,如果出現(xiàn)不明原因得發(fā)熱,診療建議匯總在表1與圖1,2。留置CVC得病人發(fā)熱時,如果病情不嚴(yán)重,不建議常規(guī)地拔除導(dǎo)管,原因就是調(diào)查發(fā)現(xiàn),懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染得病人拔除導(dǎo)管后,導(dǎo)管培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多數(shù)導(dǎo)管就是無菌得[62]。近期研究CRBSI短期留置得CVCs相似[63~65]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生金葡菌定植后,如果不立即接受抗葡萄球菌治療,四分之一得病人會發(fā)展為金葡菌菌血癥[66]。其她研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管出現(xiàn)金葡菌、念珠菌定植后,與導(dǎo)管定植腸球菌、革蘭陰性菌比較,前者更容易發(fā)展為CRBSI,并且金葡菌、念珠菌引起得CRBSI較腸球菌、革蘭陰性菌更容易發(fā)生并發(fā)癥[27,67]。ICU醫(yī)生可能每天都要去尋找病人新近發(fā)熱得原因[68]。如果病人留置了血管內(nèi)導(dǎo)管并且新近出現(xiàn)發(fā)熱,醫(yī)生很可能拔除導(dǎo)管后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新置管或者在其她部位穿刺置管,但實(shí)際上,真正存在導(dǎo)管相關(guān)感染得病人只占很小一部分[33,50,69]。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定得病人,如果沒有確定存在菌血癥,并且不存在人工心臟瓣膜、起搏器、近期植入人工血管等情況,如果病人剛剛出現(xiàn)發(fā)熱就拔除導(dǎo)管就是不必要得。只有證實(shí)存在血流感染或者病人血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定時,才建議拔除導(dǎo)管,應(yīng)該盡量避免不必要得拔管[70]。如果病人懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染并準(zhǔn)備拔除導(dǎo)管,但病人再次插管發(fā)生機(jī)械損傷并發(fā)癥得風(fēng)險(xiǎn)很大,此時可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管以減低并發(fā)癥得風(fēng)險(xiǎn)[71]。拔除得導(dǎo)管尖端應(yīng)該送病原學(xué)檢查,如果培養(yǎng)結(jié)果為陽性,建議重新留置導(dǎo)管,原因就是(在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管)新插入得導(dǎo)管很容易發(fā)生致病菌定植。CVCs、植入式導(dǎo)管相關(guān)感染得治療,不包括透析用導(dǎo)管portabscess管,需要時應(yīng)該切開引流感染灶,如果未發(fā)現(xiàn)菌血癥或者念珠菌血癥,因該給予7~10天得抗感染藥物治療(A-II)。exitsiteinfection培養(yǎng),同時送檢血培養(yǎng)(A-II)。46.單純得出口處感染(例如沒有全身感染癥狀,血培養(yǎng)陰性,沒有膿性分泌物等),可根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給予外用抗菌藥物治療,例如使用莫匹羅星軟膏治療金葡菌感染,酮康唑或者克霉唑軟膏治療念珠菌感染(B-III)。47.局部使用外用抗感染藥物后,感染癥狀不緩解或者出現(xiàn)膿性分泌物,此時應(yīng)該根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給予全身抗感染藥物治療,如果仍然無效,建議拔除導(dǎo)管(B-II)。48.病人存在CRBSI,由于沒有其她適宜穿刺點(diǎn)或者病人存在出血傾向,不能重新穿刺導(dǎo)管,如果病人不存在穿刺點(diǎn)、隧道感染,可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管(B-III)。此時,應(yīng)該考慮使用抗感染血管內(nèi)導(dǎo)管,此類導(dǎo)管得管腔襯有抗感染層(B-II)。建議依據(jù)Port-A-Cath;Deltec)。拔除此類導(dǎo)管很困難,處理此類問題時一定要謹(jǐn)慎,CRBSI就是否真正存在？血培養(yǎng)就是否存在污染(血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌)？存在導(dǎo)管微生物定植得同時就是否存在血流感染？發(fā)熱就是否有其她感染灶引起？(見圖1,3)。病原學(xué)檢查結(jié)果存在以下情況時提示CRBSI得可能性大于血液標(biāo)本污染:不同穿刺點(diǎn)取樣得血培養(yǎng)均為陽性結(jié)果;從導(dǎo)管取樣得定量血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞15cfu/ml;導(dǎo)管培養(yǎng)與外周靜脈血培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果本早2小時以上[72]。盡管數(shù)個研究均建議通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管可有效治療長期留置導(dǎo)管相關(guān)CRBSI[73],但就是這些研究樣本量小,未按對照原則分組,診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確,并且未使用抗感染導(dǎo)管更換感染導(dǎo)管[73~77]。處小兒導(dǎo)管相關(guān)感染得治療49.對于兒科病人,拔除導(dǎo)管得適應(yīng)癥就是與成人相似得(見建議30~32),除非有特殊情況(例如沒有其她可供選擇得穿刺點(diǎn))。但就是,對于具體病人,必須在拔除導(dǎo)管帶來得利益與建立靜脈給藥通路得難度之間作權(quán)衡與選擇(A-II)。復(fù)51.一般情況下,兒科病人CRBSI得經(jīng)驗(yàn)治療與成人相似(見建議21~23)(A-II)。52.如果不能拔除導(dǎo)管,建議使用抗感染藥物封管(B-II)。如果封管不可行,建議通過定植致病微生物得導(dǎo)管全身給予抗感染藥物(C-III)。建議依據(jù)兒科病人就是個相對特殊得人群,感染發(fā)生率與病人危險(xiǎn)因素、導(dǎo)管類型與穿刺部位、輸注素相關(guān)[78,79]。早產(chǎn)兒得出生體重與感染發(fā)生率相關(guān),出生體重越低,感染風(fēng)險(xiǎn)越大[80]。兒科病人發(fā)生得醫(yī)院獲得性菌血癥,絕大多數(shù)與血管內(nèi)裝置相關(guān)[81],病情危重得新SI最常見得就是凝固酶陰性葡萄球菌(占51%),其次就是念珠菌屬菌、腸球菌與革蘭陰性菌良等,就是新生兒期壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后常見后遺癥,此類病人發(fā)生得CRBSI常見致病菌就是革蘭陰性桿菌[85]。成人感染得臨床與實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)用于兒科病人存在一些問題[18,86]。盡管有市售得小兒專用血培養(yǎng)用品,但就是取血樣很困難,如果血培養(yǎng)取樣量小,血培養(yǎng)假陰性得可能性增大。很多情況下,醫(yī)生只能利用從導(dǎo)管取樣得血培養(yǎng)結(jié)果去引導(dǎo)治療。從導(dǎo)管取樣后,醫(yī)生往往放棄從外周靜脈穿刺取樣,原因就是嬰兒與幼兒外周靜脈穿刺很困難。近期一研究發(fā)現(xiàn),對于小兒腫可以初步確定診斷,與分別從導(dǎo)管與外周靜脈取樣定量血培養(yǎng)相比,診斷得敏感性為62%,特幼兒,留置導(dǎo)管與通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管都就是很困難得,拔除導(dǎo)管前,必須權(quán)衡建立診斷與喪失對于小兒病人,雖然拔除導(dǎo)管得適應(yīng)癥與成人相同,但就是由于建立靜脈液路困難,常常不得不在保留導(dǎo)管得情況下治療CRBSI。數(shù)個臨床研究證實(shí)在保留導(dǎo)管得情況下可以成功治療CRBSI觀察這些患兒得病情變化,一旦病情惡化或者CRBSI復(fù)發(fā),應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。相比之下,治療導(dǎo)管相關(guān)真菌血癥時,如果不拔除導(dǎo)管,治療成功率低、在全身抗真菌藥物治療基礎(chǔ)上,抗真菌藥物封管可以提高治愈率,但就是該研究病例數(shù)不多,研究數(shù)據(jù)不足以支持將此方法作為常規(guī)方法進(jìn)行推薦,除非病人確有特殊情況,例如沒有其她可用穿刺點(diǎn)等[93~95]。小兒抗感染藥物劑量見表6,建議經(jīng)發(fā)生感染得管腔給藥。對于成人患者,留置股靜脈導(dǎo)管得危重病人,懷疑存在CRBSI時,建議給予經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療,對于小兒病人,存在上述情況時則建議血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌時或者高度懷疑真菌感染時才開始抗真菌藥物治療[90,96~98]。根據(jù)致病真菌種類、藥物特點(diǎn)(包括小兒適用制劑、藥物毒性、給藥途徑、制劑組分等)選擇抗真菌藥適用于成人病人得治療建議(表6與圖1~4),就是否可常規(guī)應(yīng)用于小兒病人,尚未進(jìn)行充分評是否拔除導(dǎo)管,準(zhǔn)確得抗感染藥物療程尚未確定[89,90],但總體來講,小兒病人得療程應(yīng)參照時間不同報(bào)道差異很大。通過血管內(nèi)導(dǎo)管透析得病人,擬診或者確診存在導(dǎo)管相關(guān)感染時得治療方法53.選擇外周靜脈穿刺取血送血培養(yǎng)時,應(yīng)該考慮到穿刺就是否會對將來透析用血管造瘺產(chǎn)生影響,應(yīng)該從影響最小得靜脈取血,例如手部靜脈(見表7)(A-III)。54.無法從外周靜脈取樣送血培養(yǎng)時,可在病人透析時從連接CVC得血流管道中抽血(B-II)。55.如果病人懷疑存在CRBSI,已經(jīng)取血送檢血培養(yǎng),已經(jīng)開始抗感染治療,如果此后病人兩套血培養(yǎng)均為陰性,未發(fā)現(xiàn)其她感染灶,此時可以考慮停用抗感染藥物(B-II)。56.如果透析病人存在感染癥狀,但就是無法從外周靜脈抽血送血培養(yǎng),沒有其她血管內(nèi)導(dǎo)管可抽血追加血培養(yǎng),穿刺點(diǎn)無分泌物可送培養(yǎng),無其她感染灶證據(jù),只有單份從導(dǎo)管取樣得血培養(yǎng)結(jié)果為陽性,此時可以利用此血培養(yǎng)結(jié)果引導(dǎo)對可能存在得CRBSI進(jìn)行治療(B-II)。拔除導(dǎo)管,從其它穿刺點(diǎn)重新留置一短期導(dǎo)管(非隧道式)(AII)。如果卻無其她穿刺點(diǎn)可選擇,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換被感染得導(dǎo)管(B-II)。58.如果病人發(fā)生CRBSI,被感染導(dǎo)管已拔除,血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后可再留置一長期得血透用導(dǎo)管(B-III)。萄球菌等,在給予抗感染藥物治療后,可不立即拔除導(dǎo)管。如果感染癥狀持續(xù)存在或者出現(xiàn)播散性感染灶,此時應(yīng)拔除導(dǎo)管(B-II)。感染初始階段,開始抗感染治療后2~3天內(nèi)感染癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、精神狀態(tài)改變等)緩解,同時未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶,此時可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換一長期留置得血透用導(dǎo)管(B-II)。60.如果病人沒有拔除導(dǎo)管得指證(抗感染治療后2~3天內(nèi)感染癥狀緩解,同時未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶),可以保留導(dǎo)管,每次透析后使用抗感染藥物封管作為輔助治療手段,10~14天(B-II)。61.經(jīng)驗(yàn)抗感染藥物得治療方案推薦為萬古霉素聯(lián)用抗陰性桿菌藥物,根據(jù)病房細(xì)菌耐藥情況選擇抗陰性桿菌藥物,如三代頭孢、碳青霉烯類藥物、β—內(nèi)酰胺類藥物酶抑劑復(fù)方制劑等(AII)。62.如果CRBSI經(jīng)驗(yàn)治療時使用了萬古霉素,其后血培養(yǎng)為甲氧西林敏感金葡菌,應(yīng)該將抗菌藥物更換為頭孢唑啉(A—II)。63.使用頭孢唑啉時,在透析后給予20mg/kg(按實(shí)際體重計(jì)算),實(shí)際用量超出計(jì)算量不應(yīng)大于64.CRBSI病人,拔除導(dǎo)管后出現(xiàn)持續(xù)菌血癥或者真菌血癥(血培養(yǎng)持續(xù)陽性時間＞72小時),或者并發(fā)心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎,抗感染療程為4~6周,如果成人病人出現(xiàn)骨髓炎,抗感染療程為6~8周(見圖3,4)(B-II)。65.透析病人CRBSI致病菌為耐萬古霉素腸球菌時,推薦使用達(dá)福普汀(透析后給予6mg/kg)66.病人發(fā)生透析用導(dǎo)管血流感染,治療后癥狀消失,通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管前無需追加血培養(yǎng)以證實(shí)菌血癥轉(zhuǎn)陰(B-III)。67.CRBSI病人未拔除導(dǎo)管,抗感染藥物治療結(jié)束一周后應(yīng)送檢血培養(yǎng)(B-III)。如果血培養(yǎng)為陽性,應(yīng)拔除導(dǎo)管,再次血培養(yǎng),如果為陰性,重新留置一長期導(dǎo)管(B-III)。建議依據(jù)接受透析治療得病人,從外周靜脈穿刺作血培養(yǎng)常常就是很困難得[99]。部分病人,反復(fù)得血管造瘺、血管移植等操作使可供穿刺得外周靜脈越來越少。并且,由于靜脈穿刺可損傷血管,接受透析治療得病人應(yīng)該盡量避免從外周靜脈抽血,保護(hù)好靜脈血管,為將來得透析相關(guān)操作做好準(zhǔn)備。透析病人發(fā)生CRBSI時,部分病人可在門診治療。如果病人發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥或者出現(xiàn)播散性應(yīng)住院治療。與其她病人相比,透析病人發(fā)生得CRBSI有較大得特殊性,治療策略也多種致病微生物可導(dǎo)致透析病人得CRBSI,但主要致病菌就是凝固酶陰性葡萄球菌與金葡菌[99~101]。病情允許時,應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)特點(diǎn)選擇藥物,例如可在每次透析結(jié)束后給藥得抗菌藥由于氨基糖苷類藥物可能引起不可逆得耳毒性[103],所以醫(yī)生更傾向于使用頭孢菌素類藥物。為了達(dá)到有效得治療藥物濃度,萬古霉素、頭孢唑啉得給藥劑量計(jì)算方法已經(jīng)經(jīng)權(quán)威部透析病人發(fā)生CRBSI時,導(dǎo)管不僅僅就是感染源,更重要得就是導(dǎo)管就是維持透析得必需得器材,此類病人得可行性治療包括:1)單純靜脈給予抗感染藥物;2)立即拔除導(dǎo)管,隨后在適當(dāng)時機(jī)從新留置一新得長期導(dǎo)管;3)通過導(dǎo)絲得引導(dǎo)更換導(dǎo)管;4)保留導(dǎo)管,全身給予抗感染藥物,因就是抗感染藥物停藥以后,多數(shù)病人血流感染會復(fù)發(fā)[101,106~109]。另外,與拔除導(dǎo)管得病人比較,單純給予透析病人抗感染藥物治療,治療失敗得風(fēng)險(xiǎn)就是前者得5倍[110]。如果病人沒有拔除導(dǎo)管,靜脈給予抗感染藥物2~3天后感染癥狀緩解,且沒有播散性感染得依據(jù),可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管,這種治療方法得感染治愈率與立即拔除導(dǎo)管間隔一段時間后重新留置得治療方法相當(dāng)[74~76,111,112]。透析病人發(fā)生CRBSI,如果致病菌就是革蘭陰性菌或者凝固酶陰性菌,導(dǎo)管可以保留,同時輔助抗感染藥物封管3周得治療,或者通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管,隨所謂抗感染藥物封管治療,就就是在透析結(jié)束時將抗菌藥物與肝素得混合液注入導(dǎo)管得每一萄球菌抗感染藥物封管得治療方法與應(yīng)用69.抗生素封管得治療方法不能單獨(dú)應(yīng)用于CRBSI得治療,它就是全身抗感染治療得輔助治療方法,兩種治療方法得療程均為7~14天(B-II)。70.抗菌藥物封管得藥液得給藥間隔通常不應(yīng)超過48小時,留置股靜脈導(dǎo)管得門診病人最好每24小時重新注入封管液一次(B-II)。透過導(dǎo)管透析得病人,可在透析結(jié)束后注入封管液(B-II)。71.如果CRBSI得致病菌就是金葡菌與念珠菌屬菌,應(yīng)該拔除導(dǎo)管,不要嘗試去保留導(dǎo)管與使用抗菌藥物封管,除非病人存在特殊情況,例如沒有可供選擇得穿刺點(diǎn)(A-II)。72.如果病人多次從導(dǎo)管抽血送血培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果均為陽性,致病菌為革蘭陰性菌或者凝固酶陰性葡萄球菌,而同時從外周靜脈取樣時血培養(yǎng)均為陰性,此時可以單獨(dú)使用抗菌藥物封管治療,療程為10~14天,而不必全身給予抗菌藥物(B-III)。73.使用萬古霉素封管時,萬古霉素藥液濃度應(yīng)該達(dá)到致病菌MIC值得1000倍以上,例如mgmlBII)。I建議依據(jù)給予全身抗感染藥物治療CRBSI時,可采用抗菌藥物封管這一輔助治療手段,即將致病菌敏得、高濃度得抗菌藥物注入導(dǎo)管管腔內(nèi)。在14個開放型臨床研究中,研究對象為留置長期血管內(nèi)導(dǎo)管得病人,發(fā)生CRBSI,未拔除導(dǎo)管,給予標(biāo)準(zhǔn)全身抗感染治療,未給予抗感染藥物封管,感染控制成功率平均為67%。療效與感染發(fā)生部位(例如同時存在隧道或者囊袋感染時療效差)、致病微生物種類(凝固酶陰性葡萄球菌療效較好,金葡菌療效差)相關(guān)。與拔除導(dǎo)管病人相比,保留導(dǎo)管得病人,通過導(dǎo)管給予全身抗感染藥物治療后,菌血癥更容易復(fù)發(fā)[116]。可能得原因就是絕大多數(shù)抗感染藥物不能在生物被膜中達(dá)到能夠殺滅致病菌得治療濃度。抗感染藥物在殺滅生物被膜中得致病微生物時,所需藥物濃度需要比殺滅游離致病微生物時得濃度高100~1000倍[117~122]。留置長期或者完全植入式血管內(nèi)導(dǎo)管得病人,絕大多數(shù)感染得起始點(diǎn)或者致病菌得巢穴在導(dǎo)管管腔內(nèi),為了清除感染,可以向管腔內(nèi)注入高濃度得抗感染藥物期血管內(nèi)導(dǎo)管得病人,發(fā)生CRBSI,未拔除導(dǎo)管,使用抗感染藥物封管進(jìn)行治療,部分病人未同時靜脈給予抗感染藥物,77%得病人得導(dǎo)管得以保留且無感染復(fù)發(fā)。在2個對照臨床過研究中,考CRBSI[93,125~127]。在目前樣本數(shù)最大得臨床研究中,抗感染藥物封管治療金葡菌CRBSI含50~100單位肝素,向管腔內(nèi)注入足量藥液即可(通常為2~5ml)。血管內(nèi)導(dǎo)管遠(yuǎn)心端管腔,注入封管液后,隨著時間得延長,抗感染藥物濃度可迅速降低,門診留置股靜脈導(dǎo)管得病人尤其明顯[128]。在封管期間,為了使萬古霉素濃度超過金葡菌MIC901000倍以上,封管溶液萬管溶液濃度見表9。封管治療不排斥全身抗感染藥物治療。如果病人經(jīng)治療后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰,膿毒癥癥狀體征緩解,用可以保留24~48小時得封管溶液封管,對于門診治療得凝固酶陰性葡萄球菌CRBSI病人,這樣得治療方法更為實(shí)用[129]。留置時間小于2周得血管內(nèi)導(dǎo)管,導(dǎo)管得感染絕大多數(shù)存在于導(dǎo)管得外壁,長期留置得導(dǎo)管,也有可能存在導(dǎo)管外壁得感染[10]。對于存在于導(dǎo)管外壁得感染,封管治療通常無效。某些臨床研究發(fā)現(xiàn),病人存在感染癥狀,多個從導(dǎo)管取樣得血培養(yǎng)為陽性,多數(shù)致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌,少數(shù)為陰性桿菌,但就是同時從外周靜脈取樣得血培養(yǎng)均為陰性,研究者認(rèn)為這些病人存在導(dǎo)管管腔內(nèi)得致病菌定植,如果不拔除導(dǎo)管,病人可在后期出現(xiàn)真正得CRBSI。如果導(dǎo)管需要保留,可使用抗感染藥物封管得治療方法,而不必同時給予全身抗感染具體致病微生物得治療方法凝固酶陰性葡萄球菌75.治療單純得CRBSI時,如果拔除導(dǎo)管,抗感染藥物治療療程為5~7天,如果保留導(dǎo)管,抗感染療程為10~14天,同時使用抗感染藥物封管(B-III)。76.單純得CRBSI得病人拔除導(dǎo)管后,如果具備以下條件可不予抗菌藥物治療:無血管內(nèi)內(nèi)人工材料或者骨科人工材料,病人未使用過抗感染藥物,拔除導(dǎo)管后送檢得血培養(yǎng)為陰性(C-III)。77.CRBSI致病菌為路登葡萄球菌時,治療方案與金葡菌相似(B-II)。建議依據(jù)凝固陰性葡萄球菌就是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見得致病菌,多數(shù)病人預(yù)后良好,但就是少數(shù)病人可引起心內(nèi)膜炎或者播散性感染,與金葡菌相似[132]。血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌時,解釋其臨床意義時會存在一些問題,原因就是這類細(xì)菌沒有給予抗感染藥物,而感染會自行緩解,部分專家建議如果病人不存在血管內(nèi)人工材料,拔除導(dǎo)管后可不予抗感染藥物治療,除非病人持續(xù)存在發(fā)熱、菌血癥,而某些專家建議此類感染還就是應(yīng)該給予抗感染藥物治療。具體建議見表5與圖2~4。金黃色葡萄球菌78.如果CRBSI病人得致病菌為金葡菌,應(yīng)拔除導(dǎo)管并接受4~6周得抗感染藥物治療(B-II),79.如果病人準(zhǔn)備接受短療程治療,應(yīng)該行經(jīng)食管心臟超聲檢查(TEE)(B-II)。80.如果病人不存在以下情況,可考慮給予短療程抗感染藥物治療(至少14天):糖尿病;免疫功能虛損(例如接受全身甾體激素治療或者其它免疫抑制藥物(用于移植病人者),粒細(xì)胞缺乏);導(dǎo)管未拔除;存在血管內(nèi)人工材料,如心臟起搏器或者近期植入得人工血管;TEE或者超聲發(fā)內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎。此外,如果病人接受針對性治療72小時內(nèi)發(fā)熱與菌血癥緩解或消失,且沒有播散性感染得證據(jù),也可考慮短療程治療(A-II)。81.菌血癥癥狀出現(xiàn)至少5~7天以后再行TEE,降低假陰性結(jié)果出現(xiàn)得可能性(B-II)?，F(xiàn)CRBSI致病菌為金葡菌,應(yīng)立即拔除(A-II)。83.如果長期留置導(dǎo)管發(fā)生血流感染,致病菌為金葡菌時也應(yīng)盡量拔除導(dǎo)管,除非存在重要禁忌癥(例如沒有其它穿刺點(diǎn),嚴(yán)重出血傾向,或者在其它部位重新穿刺會嚴(yán)重影響病人得生活質(zhì)量)(A-II)。84.少數(shù)特殊情況下,長期導(dǎo)管發(fā)生金葡菌CRBSI時可以考慮保留導(dǎo)管,但病人需要接受全身抗感染藥物治療與封管治療4周(B-II)。如果可能,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換血管內(nèi)導(dǎo)管,并且建議使用有抗感染涂層管腔得導(dǎo)管(B-II)。85.如果病人拔除導(dǎo)管且給予針對性治療72小時以后,菌血癥、發(fā)熱持續(xù)存在,沒有發(fā)現(xiàn)播散86.如果病人導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為金葡菌,但同期外周靜脈穿刺取樣血培養(yǎng)為陰性,建議給予抗感染治療5~7天,并且密切觀察感染就是否在持續(xù)進(jìn)展,必要時追加血培養(yǎng)(B-II)。87.經(jīng)胸壁心臟超聲檢查不足以排除感染性心內(nèi)膜炎(A-II)。建議依據(jù)目前還沒有樣本數(shù)適宜得隨機(jī)臨床研究能夠確定金葡菌CRBSI得理想療程。傳統(tǒng)治療方案中,為了降低感染性心內(nèi)膜炎得風(fēng)險(xiǎn),療程通常為4周[134,135]。但就是,數(shù)個臨床研究發(fā)現(xiàn),在單純金葡菌CRBSI病人中,發(fā)生金葡菌血癥相關(guān)得感染性心內(nèi)膜炎與其它深部感染得風(fēng)險(xiǎn)就是相當(dāng)?shù)偷?建議實(shí)施短療程治療(至少14天)[136~140]。為了評估病人發(fā)生血源性感染得風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)進(jìn)行積極得臨床檢查(包括TEE),然后再決定病人就是否接受短療程治療[141]。很多金葡菌血癥得病人(25%~30%)會發(fā)生血源性播散性感染,累及臟器包括心臟與肌肉骨骼系統(tǒng)[142~146]。某些臨床指標(biāo)或者檢查可以幫助醫(yī)生確定哪些金葡菌血癥病人發(fā)生了并并拔除導(dǎo)管之后72小時,如果血培養(yǎng)仍為陽性,往往提示病人發(fā)生了血源性播散性感染[143~146]。此外,社區(qū)獲得性感染與膿毒性栓塞相關(guān)得皮膚病變,也往往提示血源性感染[143,144]。無法或者延遲拔除導(dǎo)管會增加血源性播散性感染發(fā)生得機(jī)率[144]。另外,金葡菌CRBSI病人,與保留導(dǎo)管相比,拔除導(dǎo)管可加快病金葡菌CRBSI病人存在以下情況時容易發(fā)生血源性播散性感染,包括體內(nèi)存在人工材料、透S很多感染性心內(nèi)內(nèi)膜炎病人,臨床未能確診得原因就是沒有能夠及時發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物[149]。TEE查瓣膜贅生物方面,TEE優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲檢查[134]。此外,菌血癥發(fā)生5~7天后,TEE檢查敏感性最高[152]。金葡菌CRBSI病人,為了保留感染得植入式靜脈輸液端口或者長期留置得導(dǎo)管(例如透析用導(dǎo)管),可以嘗試抗菌藥物封管結(jié)合全身給予抗菌藥物得治療方法[99,107,153]。如果導(dǎo)管沒有發(fā)生穿刺點(diǎn)或者隧道感染,部分導(dǎo)管會得以保留,但大多數(shù)病人會經(jīng)歷感染復(fù)發(fā),最終不得不如果病人只就是導(dǎo)管尖端定植金葡菌,而沒有發(fā)生菌血癥,但就是其后發(fā)生金葡菌菌血癥得危已發(fā)表得最大得隨機(jī)臨床研究中,考察了不同藥物治療CRBSI得療效。試驗(yàn)組病人給予利奈唑烷,對照組病人,致病菌為MRSA時,給予萬古霉素(劑量未按體重調(diào)整),MSSA給予苯ghrPO或者阿米卡星[52]。研究發(fā)現(xiàn),致病菌為MSSA時,利奈唑烷組細(xì)菌清除率為82%,對照組為83%(95%confidenceinterval[CI],-16to14);致病菌為MRSA時,利奈唑烷組細(xì)菌清除率為如果病人只就是懷疑存在CRBSI而未證實(shí),本指南不推薦使用利奈唑烷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。金葡腸球菌屬細(xì)菌89.留置短期導(dǎo)管感染者,建議拔除導(dǎo)管(B-II)。90.留置長期導(dǎo)管者,如果存在穿刺點(diǎn)、囊袋感染,或者存在化膿性血栓性靜脈炎、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥、其她播散性感染灶,建議拔除導(dǎo)管(B-II)。91.如果腸球菌對氨芐西林敏感,建議使用氨芐西林進(jìn)行治療,對氨芐西林耐藥時,建議使用萬古霉素進(jìn)行治療(A-III)。92.腸球菌CRBSI病人,如果不存在心內(nèi)膜炎,聯(lián)合用藥(影響細(xì)菌細(xì)胞壁得藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物)得臨床價(jià)值尚未確定(C-II)。93.留置長期導(dǎo)管病人得單純腸球菌CRBSI,如果保留導(dǎo)管,抗感染藥物封管治療得同時,全身抗感染藥物治療7~14天;留置短期導(dǎo)管病人得單純腸球菌CRBSI,拔除導(dǎo)管后,全身抗感染藥物治療7~14天(C-III)。94.腸球菌CRBSI病人,如果存在提示心內(nèi)膜炎得癥狀或者體征(例如新初現(xiàn)得心臟雜音、栓人工瓣膜或者其她心血管人工材料時,建議進(jìn)行TEE檢查(B-III)。95.留置長期導(dǎo)管病人發(fā)生腸球菌CRBSI后,如果保留導(dǎo)管,應(yīng)在開始治療后追加血培養(yǎng),如果針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性,建議拔除導(dǎo)管(B-II)。96.如果保留導(dǎo)管,在全身抗感染藥物治療基礎(chǔ)上,建議加用抗菌藥物封管治療(C-II)。97.致病腸球菌如果對氨芐西林、萬古霉素耐藥,建議根據(jù)藥敏情況選擇利奈唑烷、達(dá)托霉素進(jìn)行治療(B-II)。建議依據(jù)在所有醫(yī)院獲得性血流感染得致病菌中,腸球菌占10%左右[155,156]。其中很多感染與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)。導(dǎo)致醫(yī)院獲得性血流感染得腸球菌中,60%得屎腸球菌與2%得糞腸球菌對萬古霉素耐藥[156]。腸球菌對新上市得抗菌藥物(例如利奈唑烷)耐藥已有報(bào)道[157,158]。163]。CRBSI如果腸球菌CRBSI病人導(dǎo)管需要保留,聯(lián)合用藥(氨芐西林聯(lián)用慶大霉素)得療效優(yōu)于單藥治療[166]。在一非隨機(jī)臨床研究中,病人為腸球菌心內(nèi)膜炎,氨基糖苷類因存在耐藥或者腎毒性而無法使用,氨芐西大劑量頭孢曲松治療可成功控制感染[167]。在一開放式臨床研究中,實(shí)體臟器移植病人發(fā)生萬古霉素耐藥腸球菌血流感染,利奈唑烷得治愈率為63%[168]。在一小樣本CRBSI研究中,使用達(dá)福普汀/奎努普丁治療屎腸球菌血流感球菌菌血癥得粒缺病萬古霉素耐臨床有效率為61%[171]。腸球菌CRBSI治療策略見表5與圖2~4。革蘭氏陰性桿菌98.懷疑病人存在CRBSI,存在以下情況時經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌:病情危重,膿毒癥,粒缺,留置股靜脈導(dǎo)管,存在已知得革蘭陰性菌感染病灶(A-II)。99.病人病情危重,懷疑存在CRBSI,且近期發(fā)現(xiàn)存在多重耐藥(MDR)陰性菌定植,經(jīng)驗(yàn)治療時應(yīng)該使用兩種不同作用機(jī)制得抗陰性菌藥物(A-II),一旦病原學(xué)、藥敏結(jié)果明確,可實(shí)施降階梯治療,改為單藥治療(A-II)。100.留置長期導(dǎo)管得病人,發(fā)生革蘭陰性菌CRBSI,給予全身抗菌藥物與抗菌藥物封管治療后,如果菌血癥或者嚴(yán)重膿毒癥癥狀持續(xù)存在,應(yīng)拔除導(dǎo)管,并且作相應(yīng)檢查排除病人就是否存在心血管系統(tǒng)感染或者播散性感染灶,根據(jù)病情給予病人7~14天以上得抗感染治療(C-III)。建議依據(jù)在過去得20年中,革蘭陰性菌引起得成人血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染與繼發(fā)菌血癥得發(fā)病率有所下率有所上升[172]。在過去10年中,耐藥陰性菌感染發(fā)病率升高[86,173]。治療MDR陰性菌所致CRBSI時,經(jīng)驗(yàn)治療容易發(fā)生錯誤,病人死亡率升高[172~173]。MDR陰性菌感染得危險(xiǎn)因素為病情危重、粒缺、既往接受抗菌藥物治療與留置股靜脈導(dǎo)管[172,178~180]。3]。目前還沒有隨機(jī)對照臨床研究考察不同治療方案對產(chǎn)β—內(nèi)酰胺酶或者碳青霉烯酶陰性菌所致感染得療效,對得報(bào)道[172]。MDR陰性桿菌所致CRBSI得治療建議,絕大多數(shù)得自小樣本數(shù)得病例報(bào)道,病例來源于院內(nèi)感染爆發(fā)或者散發(fā)病例,體外藥敏數(shù)據(jù)得準(zhǔn)確性與解釋利用可能存在問題,此外聯(lián)合用藥使得問題更為復(fù)雜。得到病原學(xué)結(jié)果后,應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,使用適宜單一藥物完成剩余療BSI成生物被膜,使感染難以清除,如鮑氏不動桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌、嗜麥芽窄食單胞菌等菌藥物封管治療得綜合療效。近期研究發(fā)現(xiàn),抗菌藥物封管結(jié)合全身抗感染藥物治療陰性菌CRBSI4]。陰性桿菌CRBSI得治療策略見表5與圖2~4。念珠菌屬菌102.念珠菌血癥病人,如果留置有短期CVC,未發(fā)現(xiàn)其它明確得念珠菌血癥原發(fā)灶,應(yīng)該拔除導(dǎo)官并將導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)(A-II)?；蛘?如果病人沒有其她可用穿刺點(diǎn),可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管,并將導(dǎo)管送培養(yǎng)(B-II)。如果導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果于外周血培養(yǎng)結(jié)果為同一念珠菌,應(yīng)(再次)拔除導(dǎo)管(A-II)。103.所有念珠菌CRBSI均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療,即使病人拔除導(dǎo)管后、開始抗真菌藥物治療之前感染癥狀已經(jīng)緩解、血培養(yǎng)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰(A-II)。建議依據(jù)念珠菌血癥致病菌為白色念珠菌或者其她唑類敏感菌株時,氟康唑(400mg/d,血培養(yǎng)首次轉(zhuǎn)陰性霉素B相當(dāng)[184]。對氟康唑敏感性降低得念珠菌菌株(例如克芬凈,100mg/d;阿尼芬凈,首劑200mg,維持劑量100mg/d)、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑(3~已經(jīng)有6個前瞻性林床研究考察了拔除導(dǎo)管對念珠菌血癥治療效果得影響,所有6個研究均發(fā)現(xiàn)保留導(dǎo)管可使臨床預(yù)后變差[188~193]。念珠菌血癥病人使用兩性霉素B溶液封管治療后就是否能夠保留導(dǎo)管得臨床研究有限等封管溶液,在體外實(shí)驗(yàn)中可清除生物被膜中得念珠菌,但使用上述藥物封管治療以期保留導(dǎo)管得臨床效果尚在研究中。留置長期導(dǎo)管或者植入式靜脈輸液通路得病人,如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌,就是否要拔除導(dǎo)管,應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡,分析念珠菌血癥就是來源于導(dǎo)管還就是來源于其她感染灶(如消化道)。提示念珠菌血癥與長期導(dǎo)管相關(guān)得指標(biāo)如下:同時從導(dǎo)管與外周靜脈取樣作定量血培養(yǎng),導(dǎo)管取樣標(biāo)本管取樣標(biāo)本培養(yǎng)過程中陽性報(bào)警時間比外周靜脈標(biāo)本提前2小時以上[36,48,49,198];念珠菌血癥發(fā)病前1個月以內(nèi),病人沒有接受過化療或者甾體激素治療,除導(dǎo)管外病人不存在其它明確得血流感染原發(fā)病灶;通過血管內(nèi)導(dǎo)管給予靜脈高營養(yǎng);全身抗真菌藥物治療無效,念珠菌血癥持續(xù)存在[199,200]。存在上述情況時應(yīng)該考慮念珠菌血癥與導(dǎo)管相關(guān),并且應(yīng)該拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥與其她真菌感染得治療策略見表5與圖2~4,同時參考IDSA制訂得念珠菌病治療指南[201]。其它陽性菌105.治療這些致病菌所致感染時,如果病人留置短期CVC,建議拔除;如果病人留置長期導(dǎo)管或者植入式靜脈輸液端口,也建議拔除,除非病人沒有其它適宜穿刺點(diǎn)(B-III)。建議依據(jù)從單份血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)上述致病菌,不能確定病人存在血流感染。多份從外周靜脈穿刺取樣得血培養(yǎng)均提示同一致病菌時,提示血培養(yǎng)具有重大臨床意義。除非拔除導(dǎo)管,微球菌、芽胞桿菌CRBSI得治療難以取得成功[202,203]。有研究報(bào)道肺動脈高壓病人持續(xù)靜脈滴注依前列醇化膿性血栓性靜脈炎得治療106.如果病人存在持續(xù)得菌血癥或者真菌血癥(針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性),且無其它循環(huán)系統(tǒng)感染證據(jù)(例如心內(nèi)膜炎)時,應(yīng)該考慮病人就是否存在化膿性血栓性靜脈炎(A-II)。斷需要同時具備血培養(yǎng)與血栓影像學(xué)證據(jù)(例如CT、超生或其她)(A-II)。108.化膿性血栓性靜脈炎病人,存在以下情況時才可考慮手術(shù)切除受累靜脈:淺表靜脈感染,感染穿透血管壁,抗感染藥物保守治療失敗(A-II)。109.這情況下肝素治療得臨床意義尚未確定(C-III)。110.CRBSI并發(fā)化膿性血栓性靜脈炎時,抗感染藥物治療至少3~4周(B-III)。建議依據(jù)中心靜脈、外周靜脈、動脈均可發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎,病人表現(xiàn)為高熱與持續(xù)菌血癥或,如果發(fā)生金葡菌CRBSI,發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎得風(fēng)險(xiǎn)加大,原因就是金葡菌就是此類感染最常見得致病菌[207,211~感染治療后,很長一段時間內(nèi)仍然發(fā)熱,菌血癥或者真菌血癥持續(xù)存在,但就是只有少數(shù)病人查體可發(fā)現(xiàn)提示化膿性血栓性靜脈炎得體征或者癥狀[216]。只有很少得病人需要手術(shù)治療導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生后,某些情況下,即使導(dǎo)管已被拔除,發(fā)生感染得血栓與導(dǎo)管內(nèi)腔得致病菌團(tuán)塊還就是緊密連接在一起,感染癥狀持續(xù)存在[209]。外周靜脈受累時,大齡兒童與成人可表現(xiàn)出局部疼痛、紅斑、水腫,小部分病人可表現(xiàn)為膿腫、可觸及得條索或膿性分泌物[206,217,218]。留置外周動脈導(dǎo)管得病人,如果發(fā)生化膿性血栓性血管炎,受累手部可表現(xiàn)為假性動脈瘤或血管栓塞性病變[205,210]。中心靜脈發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎時,可發(fā)生同側(cè)療程與抗凝藥物治療、溶栓治療、切除受累血管得臨床意義,但就是可以考慮使用肝素進(jìn)行抗凝治療[220]?；撔匝ㄐ造o脈炎得治療策略見圖2與3。持續(xù)菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎得治療111.感染性心內(nèi)膜炎與導(dǎo)管相關(guān)時,建議拔除導(dǎo)管(A-II)。CRBSI人存在以下情況時,建議行TEE檢查:人工心臟瓣膜,起搏器或者植入式除顫器,拔除導(dǎo)管并且針對性抗感染治療72小時以后,持續(xù)存在菌血癥或者真菌血癥,病情需要尋找播散性感染灶,金葡菌CRBSI病人,準(zhǔn)備實(shí)施4~6周以下得短療程抗感染治療(A-II)。113.除非存在其她情況,建議在菌血癥或者真菌血癥發(fā)生至少5~7天以后行TEE檢查,如果初前文建議查找化膿性血栓性靜脈炎得依據(jù)(B-II)。115.如果只就是經(jīng)胸壁超聲未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物,不能排除感染性心內(nèi)膜炎(B-II)。建議依據(jù)定植致病菌得導(dǎo)管就是醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎最常見得感染源,占報(bào)道病例得三分之一到三分之二左右[24,25,34,221~224]。葡萄球菌就是最常見得致病菌,其次就是腸球菌與念珠菌[24,25]。醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎最常見于人工瓣膜、起搏器、惡性腫瘤、通過血管內(nèi)導(dǎo)管透析目前還沒有隨機(jī)臨床研究考察TEE得適應(yīng)癥,但診斷感染性心內(nèi)膜炎時,(其它)臨床檢查得敏感性較低。所有金葡菌血癥病人均應(yīng)行TEE檢查,除非病人在拔除導(dǎo)管、(針對性治療)72小時之內(nèi)退熱、菌血癥轉(zhuǎn)陰,并且病人不存在心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)因素,且無心內(nèi)膜炎得臨床癥狀與體病人拔除導(dǎo)管72小時后,反復(fù)血培養(yǎng)仍為陽性,與/或者感染癥狀不緩解,通常提示病人存在嚴(yán)主管部門,將懷疑存在污染得制劑封存并送檢病原學(xué)檢查(A-II)。117.確定可能發(fā)生感染得病人,建立診斷標(biāo)準(zhǔn),記錄病人用藥時間、危險(xiǎn)因素與病人所在科室等信息(A-II)。118.采用病例對照研究得方法,確定發(fā)生感染得危險(xiǎn)因素,尋找潛在污染源(B-II)。119.分析致病微生物得藥敏結(jié)果,尋找不同菌株之間可能存在得親緣關(guān)系,隨后進(jìn)行分子生物120.尋找污染源頭時,必須對藥物流動與使用得各個細(xì)節(jié)進(jìn)行篩查,查找違背感染控制原則得錯誤點(diǎn),包括藥房與輸液給藥得操作地點(diǎn)。這項(xiàng)工作需要詢問醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題,并現(xiàn)場觀察其操作過程(A-II)。121.對可能存在污染得醫(yī)療用品進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng),包括病人接受得靜脈給藥藥品(A-II)。122.調(diào)查過程中,密切監(jiān)察可能出現(xiàn)得新得感染病例(A-II)。123.確定感染源頭后,仍需密切監(jiān)察感染發(fā)病情況,考察感染源頭就是否被清除(A-II)。建議依據(jù)CRBSI得暴發(fā)流行并不常見,多數(shù)與輸液污染相關(guān)[4]。此類感染難以被發(fā)現(xiàn),由于不常見,常被臨床所忽略。通過導(dǎo)管給予得輸液均可被污染,在生產(chǎn)、配制與給藥過程中均可發(fā)生。數(shù)個由被污染得靜脈給藥制劑引起得血流感染暴發(fā)流行曾經(jīng)被報(bào)道[227~237]。此外,由于感染控制措施不嚴(yán)格,醫(yī)療設(shè)備也可被污染[238~254]。曾有醫(yī)務(wù)人員用不合格麻醉藥品摻入合格藥品中引起藥品污染得報(bào)道[255]。輸液污染引起感染得常見致病菌就是那些可在室溫下繁殖得革蘭陰性菌,例如克雷伯菌屬細(xì)菌、腸桿菌屬細(xì)菌、沙雷菌屬細(xì)菌、洋蔥伯克霍爾德菌、羅爾斯通菌、弗氏檸檬酸菌[4]。如果致病菌為那些很少導(dǎo)致人類感染得陰性桿菌,或者就是外周環(huán)境中常見細(xì)菌,醫(yī)生應(yīng)該警染。由于輸液污染引起得血流感染無明顯特異性,此類感染就是難以察覺得,除非局部暴發(fā)不常見得血流感染,或者數(shù)個病人血流感染得致病菌相同。如果病人出現(xiàn)血流感染,但無明顯得感染灶,或者輸液時病人突然出現(xiàn)休克癥狀,此時應(yīng)該懷疑就是否存在輸液污染。如果不同病房得病人出現(xiàn)同一致病菌所致血流感染,病例數(shù)較多時應(yīng)懷疑可能存在藥品污染,污染地點(diǎn)可能在醫(yī)院藥房,以立即進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。必要時上報(bào)公共衛(wèi)生部門,尤其不同醫(yī)院出短療程治療[1]。但就是,有得專家認(rèn)為,如果病人沒有血管內(nèi)人工材料,拔除導(dǎo)管后菌血癥迅速2.通過導(dǎo)管全身給予抗感染藥物得基礎(chǔ)上,使用抗感染藥物封管,這樣做得實(shí)際臨床意義與理3.CRBSI致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌,拔除導(dǎo)管后病人感染癥狀體征迅速好轉(zhuǎn),病人無發(fā)生感染并發(fā)癥得危險(xiǎn)因素(無血管內(nèi)異物),不進(jìn)行抗感染治療得安全性如何？4.病人不存在菌血癥或者真菌血癥,對定植致病菌導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)與報(bào)告病原學(xué)結(jié)果得臨床意6.懷疑病人發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)感染但未確定,在血培養(yǎng)結(jié)果確定之前,如何處理導(dǎo)管呢？通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管？還就是在另一穿刺點(diǎn)重新穿刺？還就是密切觀察病情變化等待血培養(yǎng)結(jié)性,此類病人如何治療？I考核臨床治療規(guī)范化得指標(biāo)1.CRBSI致病微生物為金葡菌或者念珠菌時,確定病原學(xué)結(jié)果后導(dǎo)管就是否被立即拔除？2.給予CRBSI病人針對性抗感染藥物治療72小時后,菌血癥或者真菌血癥仍然存在,導(dǎo)管就是否被拔除？3.金葡菌CRBSI病人拔除導(dǎo)管、針對性治療72小時以后,血培養(yǎng)仍為陽性,病人就是否接受4.病人留置血管內(nèi)導(dǎo)管(不包括透析用導(dǎo)管),懷疑發(fā)生了CRBSI,考察醫(yī)生就是否按規(guī)定抽取2份血培養(yǎng),一份由導(dǎo)管取樣,一份由外周靜脈取樣。5.檢查血培養(yǎng)瓶就是否按規(guī)定標(biāo)記了取樣部位,。表一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)診療建議摘要建議建議內(nèi)容建議等級參考文獻(xiàn)診斷:導(dǎo)管培養(yǎng)、血培養(yǎng)得送檢時間與方法導(dǎo)管培養(yǎng)一般原則1如果懷疑存在CRBSI,應(yīng)送檢導(dǎo)管培養(yǎng),但不推薦對所A-II有拔出得導(dǎo)管均常規(guī)送檢病原學(xué)檢查2不推薦對導(dǎo)管尖端進(jìn)行定性得肉湯培養(yǎng)A-II3中心靜脈導(dǎo)管,建議送檢導(dǎo)管尖端,而不就是導(dǎo)管皮下B-III段4培養(yǎng)抗感染血管內(nèi)導(dǎo)管得尖端時,培養(yǎng)基內(nèi)應(yīng)加入特定A-II抑制劑55cm得導(dǎo)管尖端,通過半定量培養(yǎng)(roll-plate法),菌落計(jì)A-IU6如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)感染,穿刺點(diǎn)有分泌物排出,用B-III拭子取樣送檢革蘭染色與培養(yǎng)短期留置得血管內(nèi)導(dǎo)管,包括動脈導(dǎo)管7短期留置得導(dǎo)管,建議普通臨床微生物室使用roll-plateA-II法對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)8懷疑肺動脈導(dǎo)管發(fā)生感染時,建議培養(yǎng)轉(zhuǎn)換器(換能A-II長期留置血管內(nèi)導(dǎo)管9對穿刺點(diǎn)標(biāo)本與導(dǎo)管端口標(biāo)本進(jìn)行半定量培養(yǎng),如果發(fā)A-II血流感染與導(dǎo)管無關(guān)10如果懷疑存在CRBSI,拔除導(dǎo)管后,在對導(dǎo)管尖端進(jìn)行B-II培養(yǎng)得同時,導(dǎo)管皮下穿刺頭行定量培養(yǎng)血培養(yǎng)11在開始抗感染治療之前取樣送血培養(yǎng)A-I12如果條件允許,應(yīng)該由專業(yè)得靜脈穿刺小組來抽取血標(biāo)A-II本13經(jīng)皮靜脈穿刺取血時,應(yīng)仔細(xì)消毒穿刺點(diǎn)皮膚,可以使A-I于聚維酮碘。為了達(dá)到消毒效果,應(yīng)保證消毒劑與皮膚得接觸時間與風(fēng)干時間,可減少血培養(yǎng)污染得發(fā)生14如果通過血管內(nèi)導(dǎo)管取血,應(yīng)仔細(xì)清潔消毒導(dǎo)管端口,A-I證消毒劑得風(fēng)干時間,可減少血培養(yǎng)污染得發(fā)生15如果懷疑病人存在CRBSI,應(yīng)該在給予抗感染藥物之前A-II抽取雙份血培養(yǎng),一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取,一份由外周靜脈取,在血培養(yǎng)申請單與培養(yǎng)瓶上標(biāo)記取血部位16如果不能由外周靜脈抽血,應(yīng)該從血管內(nèi)導(dǎo)管不同腔得B-III這種情況下,就是否應(yīng)該從所有腔得端口抽血送檢,目C-III前尚無定論17CRBSI得確診需要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):至少一份外周靜脈穿A-I刺取樣得血標(biāo)本與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物外周靜脈穿刺所取標(biāo)本與經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本血培養(yǎng)均為A-II同一陽性結(jié)果,定量血培養(yǎng)結(jié)果或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)報(bào)如果血標(biāo)本從血管內(nèi)導(dǎo)管不同得腔抽取,如果定量培養(yǎng)B-II提示一份標(biāo)本得致病微生物得菌落計(jì)數(shù)就是另一份標(biāo)此時就是否可以利用血培養(yǎng)報(bào)陽性得時間差來解釋血C-III18定量血培養(yǎng)時,從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取得血標(biāo)本,菌落計(jì)數(shù)A-II如果較外周靜脈標(biāo)本高3倍以上以上,高度提示19測定血培養(yǎng)瓶從開始孵育到系統(tǒng)報(bào)警出現(xiàn)陽性得時間,A-II從血管內(nèi)導(dǎo)管抽取得血標(biāo)本,報(bào)警陽性得時間如果較外20定量血培養(yǎng)或者記錄報(bào)警陽性時間差時,應(yīng)在開始抗感A-II染藥物治療之前取樣,且每瓶取血量應(yīng)該相同。21針對CRBSI得抗感染藥物治療結(jié)束后,就是否應(yīng)常規(guī)C-III處理血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染得一般原則22計(jì)算抗感染治療得療程時,從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時得那天起開C-III始計(jì)算。23在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多見得醫(yī)療單位,建A-II議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物;如果醫(yī)療單位分離到得MRSA