梗阻心肌病麻醉課件整理

36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。梗阻心肌病麻醉梗阻心肌病麻醉36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認為勤奮和機會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認識的人，決不會堅韌勤勉。梗阻心肌病麻醉肥厚性梗阻性心肌病手術(shù)患者的麻醉管理前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一種遺傳異常所致的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量差、心源性猝死高、治療困難,其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。HocM患者圍手術(shù)期面臨手術(shù)和麻醉的雙重打擊,風險大,預(yù)后差,■HocM患者圍手術(shù)期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手術(shù)麻醉要點做一綜述十分必要。創(chuàng)新是科技經(jīng)濟發(fā)展的動力,對科技和經(jīng)濟的進步具有極為重要的影響。進入二十一世紀后,世界科技和經(jīng)濟的競爭越發(fā)向人才競爭的方向偏移。具有高素質(zhì),持續(xù)創(chuàng)新能力的人才對國家乃至世界經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步都有著廣泛而又重要的影響。受大環(huán)境影響,我國對人才的定義和要求都有了新的變動,特別是對機械專業(yè)所培養(yǎng)的人才,應(yīng)當清楚看到世界制造業(yè)正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。縮短產(chǎn)品的開發(fā)周期,提高產(chǎn)品質(zhì)量,降低產(chǎn)品成本,提升產(chǎn)品核心技術(shù)這些已經(jīng)成為制造業(yè)的共識都對歷史悠久的,對我國國民經(jīng)濟建設(shè)有著重要作用的機械類專業(yè)提出了更高的要求。因此,改革教學(xué)內(nèi)容和課程體系,激發(fā)機械類學(xué)生的潛能和創(chuàng)新能力,提高學(xué)生的全面素質(zhì),培養(yǎng)符合國際要求具備創(chuàng)新能力的應(yīng)用型人才就顯得非常重要。1、創(chuàng)新機械設(shè)計1.1創(chuàng)新機械設(shè)計的定義所謂創(chuàng)新機械設(shè)計就是指在完全發(fā)揮設(shè)計者的創(chuàng)新能力情況下,利用人類已擁有的相關(guān)理論、技術(shù)原理以及方法等科技技術(shù)成果來進行創(chuàng)新構(gòu)思設(shè)計出具有獨特性、新穎性、創(chuàng)造性以及實用性的機械的一種實踐活動。1.2創(chuàng)新機械設(shè)計的特點創(chuàng)新機械設(shè)計具有以下特點:A交叉性。交叉性是創(chuàng)新機械設(shè)計最顯著的特點,它和力學(xué)、電學(xué)、機械學(xué),美學(xué)以及信息技術(shù)等學(xué)科都有一定的交叉、滲透和融合。B在創(chuàng)新機械設(shè)計中,存在一些非數(shù)據(jù)性,非計算性,需要依靠經(jīng)驗以及知識方面的積累才能利用思考、推理和判斷的部分。并且在設(shè)計方案優(yōu)化方面也要借助于豐富的知識、經(jīng)驗以及靈感。C創(chuàng)新機械設(shè)計具有反復(fù)性。它是一個需要進行多次反復(fù)、篩選的過程。1.3創(chuàng)新機械設(shè)計的重要性創(chuàng)新機械設(shè)計教育是用教育的方法培養(yǎng)學(xué)生在機械設(shè)計這一科學(xué)領(lǐng)域中對設(shè)計的創(chuàng)造性思維潛能和實踐能力的訓(xùn)練。創(chuàng)新機械設(shè)計涉及力學(xué)、電學(xué)、機械學(xué),美學(xué)以及信息技術(shù)等多項學(xué)科,并且從概念到詳細設(shè)計都必須經(jīng)過一個反復(fù)的,嚴格的科學(xué)設(shè)計計算,可以說,設(shè)計過程是一個嚴謹、科學(xué)、周密的過程。與此同時,隨著公理化設(shè)計、TRIZ設(shè)計等創(chuàng)新設(shè)計方法技術(shù)的出現(xiàn),為機械或是機械裝置的創(chuàng)新設(shè)計都提供了新的手段。而CAD技術(shù)、虛擬樣機仿真技術(shù)的研發(fā)以及投入使用,都使機械產(chǎn)品的創(chuàng)新設(shè)計周期大大縮短。因此,對學(xué)生進行創(chuàng)新機械設(shè)計教育,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維,創(chuàng)新意識以及創(chuàng)新能力是極其必要的。2、創(chuàng)新機械設(shè)計教育的探索與踐行現(xiàn)今,與西方發(fā)達國家相比,我國在創(chuàng)新機械設(shè)計教育的踐行還有很大的差距。不僅大部分工科專業(yè)的學(xué)生在入學(xué)前缺乏一定的工程實踐知識,在現(xiàn)今的高等工程教育中也存在偏重理論知識傳授而忽略實踐能力以及創(chuàng)新能力培養(yǎng)的現(xiàn)象。學(xué)生的學(xué)習成績僅能反應(yīng)理論知識的水平,而實際工作能力卻是欠缺很多,“高分低能”的現(xiàn)象屢見不鮮。因此,如何培養(yǎng)和提高學(xué)生的創(chuàng)新潛力已被多數(shù)高校提上日程,創(chuàng)新機械設(shè)計教育的踐行也在逐步摸索、展開。開展創(chuàng)新機械設(shè)計教育可以分為課堂理論教學(xué)和實踐教學(xué)兩個部分。2.1創(chuàng)新機械設(shè)計的理論教學(xué)理論教學(xué)的具體內(nèi)容大致包括:創(chuàng)新機械的意義,創(chuàng)新與生活、生產(chǎn)實踐和市場的關(guān)系以及國內(nèi)外重大的發(fā)明、創(chuàng)造、專利簡要回顧,創(chuàng)新思維,創(chuàng)新方法,創(chuàng)新的途徑以及創(chuàng)新設(shè)計實例分析。在進行理論教學(xué)時,應(yīng)避免傳統(tǒng)教學(xué)中的滿堂灌現(xiàn)象發(fā)生。授課時,老師應(yīng)堅持奉行啟發(fā)式教學(xué),激發(fā)學(xué)生的主動性將課堂主動權(quán)交給學(xué)生,利用生動自由的討論方式培養(yǎng)學(xué)生“生疑,存疑,求解”的思維方式,激起學(xué)生的責任感、興趣以及對創(chuàng)新的欲望。創(chuàng)新教育并不是否定傳統(tǒng)的教育而應(yīng)兩者相互結(jié)合,應(yīng)盡量做到在傳統(tǒng)的課程中導(dǎo)入創(chuàng)新的內(nèi)容,加大在傳統(tǒng)授課中的設(shè)計創(chuàng)新內(nèi)容的比例,激發(fā)增高學(xué)生學(xué)習興趣,啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維和開拓學(xué)生的思維,從而取得較好的教學(xué)效果,在教授學(xué)生理論知識的同時使學(xué)生具備一定的實踐能力。另外,為了增強學(xué)生的感官認識,了解更多相關(guān)信息,擴大學(xué)生視野,創(chuàng)新機械設(shè)計教育應(yīng)大量借用各種科技產(chǎn)品實物,或者是產(chǎn)品模型來輔助教學(xué)。而CAI課件、視頻等現(xiàn)代手段更是不可缺少的。2.2創(chuàng)新機械設(shè)計的實踐教學(xué)創(chuàng)新機械設(shè)計教學(xué)僅落實到課堂上是遠遠達不到目的的,只有在落實理論教學(xué)的同時開展各種機械創(chuàng)新設(shè)計的實踐,才能使兩者結(jié)合,真正意義上提高學(xué)生在這一專業(yè)的創(chuàng)新能力。該專業(yè)學(xué)生學(xué)習的最終目的是為了服務(wù)于社會和工程機械的實際需要,因此讓學(xué)生利用課堂上得來的理論知識,真正動手做一些設(shè)計訓(xùn)練題目,尤其是從日常生活和實際工程實踐中提煉出的題目對學(xué)生的實踐能力將起到極大的作用。而實踐教學(xué)還可以舉辦一些課外創(chuàng)新設(shè)計活動,例如,搞科技制作發(fā)明,開展機械設(shè)計競賽。還可以帶領(lǐng)學(xué)生進行參觀國際國內(nèi)科技或新產(chǎn)品的展覽,從而更多地接觸到最新的科技信息。3、對進一步加快創(chuàng)新機械設(shè)計教育踐行的一些建議首先,有條件的高校應(yīng)盡量加快建立設(shè)施配套的,適應(yīng)教學(xué)改革需求的實驗室。實驗室的建設(shè)與布置應(yīng)以培養(yǎng)符合實際需要的機械類應(yīng)用型人才的要求為標準,并且在學(xué)校加大實驗室建設(shè)費用的同時,可以通過為該行業(yè)企業(yè)提供一定服務(wù)的方式取得企業(yè)的支持,從而獲得一定的資金以及寶貴的實際經(jīng)驗資源幫助。實驗室的設(shè)立可以說是培養(yǎng)該專業(yè)學(xué)生的綜合能力,全面提高該專業(yè)學(xué)生就業(yè)能力的基本條件之一。其次,改良實驗內(nèi)容和實驗手段。內(nèi)容陳舊,手段落后的實驗內(nèi)容應(yīng)該放棄,應(yīng)多增加結(jié)合實際,與現(xiàn)實情況相符合的滿足設(shè)計性、綜合性以及創(chuàng)造性的實驗。摒棄由教師進行動手操作,學(xué)生負責觀察記錄的教學(xué)方式,采用以學(xué)生自己思考,自己動手,教師輔助的啟發(fā)式教學(xué),使學(xué)生在學(xué)習過程中真正掌握工作能力。最后,在注重學(xué)生的主體作用時,也應(yīng)重視教師在教學(xué)中的引導(dǎo)作用。一支具有創(chuàng)新思維,創(chuàng)新能力的教師隊伍才是提高學(xué)生的綜合素質(zhì)最基本保證,只有教師的理論實踐知識,操作水平得到提高,才能更好地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習,去創(chuàng)新,最終培養(yǎng)出符合現(xiàn)實國際大環(huán)境下要求的應(yīng)用型綜合人才。隨著基礎(chǔ)教育改革不斷深化，對學(xué)校和教師提出了更高要求，我校也在不斷思考教師隊伍的發(fā)展，我們認為只有聚焦教師專業(yè)發(fā)展，才能促進學(xué)校發(fā)展，才能更好地服務(wù)社會。近幾年來，我校對教師專業(yè)發(fā)展的有效途徑進行了積極探索。一、我們對教師專業(yè)發(fā)展的認識1.教師專業(yè)發(fā)展的重要性珊溪鎮(zhèn)小有將近100年的辦學(xué)歷史，學(xué)校教育的發(fā)展經(jīng)歷了不同的階段。如今，“珊小”的發(fā)展進入由“示范”向“特色”的過渡。如何完成這個過渡時期的辦學(xué)目標，辦人民滿意的教育？我們認為，只有聚焦教師專業(yè)發(fā)展，才能有效地打造“珊小”的“農(nóng)村精品學(xué)?！钡慕逃放?，才能更好地服務(wù)社會。教師是學(xué)校發(fā)展的第一資源，也是提高學(xué)校辦學(xué)質(zhì)量的決定因素。教師的質(zhì)量，決定了辦學(xué)的質(zhì)量；教師的水平，決定了辦學(xué)的水平。從這個意義上說，聚焦教師的專業(yè)發(fā)展，就是抓住了提高辦學(xué)效益的關(guān)鍵。2.教師專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀回顧教師專業(yè)發(fā)展的工作，我們清楚地看到問題和不足。傳統(tǒng)的學(xué)校教師管理制度壓抑了教師專業(yè)發(fā)展的自主權(quán)，廣大教師只是作為操作者被動地從事教育教學(xué)，落實“課標”和教材的精神內(nèi)容，還要執(zhí)行著各級教育行政指令。這使教師疲于應(yīng)付，逐漸成為單純的知識傳輸者，從事職業(yè)活動時缺乏積極性和創(chuàng)造性，更不用說自己的專業(yè)發(fā)展，教師的被動性日益凸顯。受技能化影響的教師專業(yè)發(fā)展，容易偏重于教師對知識、技能的學(xué)習和掌握，忽視了教師專業(yè)態(tài)度、職業(yè)信念的養(yǎng)成和提升。二、多管齊下，通過各種校本活動促進教師專業(yè)發(fā)展1.通過校本教研，轉(zhuǎn)變教師的育人觀校本教研是“為了學(xué)校，基于學(xué)校，在學(xué)校中”的教學(xué)研究活動。開展校本教研是課程改革的需要，也是教師轉(zhuǎn)變角色的必由之路。我校在開展校本培訓(xùn)時就緊密結(jié)合了校本教研活動，通過講座、課改討論、主題研討等進行反思與專業(yè)引領(lǐng)，讓教師從多角度思考探究，反思自己的教學(xué)過程、經(jīng)驗與觀念，培養(yǎng)了教師的思考力，同時在反思中構(gòu)建了正確的教育理念，正確對待學(xué)生之間的差異，因材施教，樹立正確的評價觀，能多渠道、多形式，在多種不同的實際生活和學(xué)習背景下進行多種多樣的學(xué)生能力評價。2.在業(yè)務(wù)規(guī)范與活動中提高教師業(yè)務(wù)水平①“一查、二評、三看”的教學(xué)管理。一查即每學(xué)期一次的教學(xué)效果抽查；二評即每學(xué)期的課堂教學(xué)評議和教師業(yè)務(wù)情況評價；三看即看備課、看作業(yè)，看隨筆的質(zhì)量。我校“一查、二評、三看”教學(xué)管理具有雙向的作用，一方面是學(xué)校的嚴格要求和客觀評價，另一方面是教師的業(yè)務(wù)自勵和團隊互助。實踐證明，這一業(yè)務(wù)管理要求在促進教學(xué)規(guī)范、提高教學(xué)質(zhì)量、推動教師業(yè)務(wù)發(fā)展方面起到了積極有效的作用。②逐步建立學(xué)生的學(xué)習檔案。建立學(xué)生的學(xué)習檔案就是要求教師在教學(xué)和教研過程中注意研究分析學(xué)生的學(xué)習個性，記錄學(xué)生學(xué)習個性及老師針對不同個性開展教學(xué)的情況，有助于老師去觀察和研究學(xué)生，有助于老師開展有效教學(xué)，對一些特殊學(xué)生有時更能夠?qū)ΠY下藥。這就需要老師更多用心，這也很能反映出教師的專業(yè)發(fā)展水平和教師的職業(yè)態(tài)度。3.發(fā)揮本校資源優(yōu)勢，提高教師技能發(fā)揮書法老師的特長，開展教師書法培訓(xùn)。發(fā)揮信息技術(shù)老師的特長，開展現(xiàn)代教育技術(shù)技能培訓(xùn)，組織教師學(xué)習電子備課、課件制作、網(wǎng)絡(luò)運用、課程整合等現(xiàn)代教育技術(shù)，更新教師現(xiàn)代教育技術(shù)理念，提升教師技能素養(yǎng)。三、拓展途徑，全方位推進教師的專業(yè)發(fā)展通過和瑞安市安陽實驗小學(xué)的結(jié)對，采取不同形式培養(yǎng)我校教學(xué)骨干。具體有：（1）我校優(yōu)秀教師到安陽實小為期一個多月從名師跟班學(xué)習，學(xué)習名師的備課理念，體會名師的課堂風采，前沿的教學(xué)理念。（2）安陽老師上示范課，直接指導(dǎo)我校老師上課。（3）我校老師上課，安陽老師進行一對一評課指導(dǎo)，激勵教師更新、完善自己的教學(xué)設(shè)計。（4）直接參與安陽學(xué)校教研大組活動。（5）師徒結(jié)對，除正常上課，評課指導(dǎo)外，通過現(xiàn)代通訊技術(shù)如電話、QQ、郵件指導(dǎo)我校老師的備課、論文、課題研究。通過結(jié)對活動，三年來我校教師五人評上市學(xué)科骨干，六人評上縣“三壇”，結(jié)對活動在有效地提升我校教師整體水平的同時，也有效促進了我校優(yōu)秀教師的發(fā)展。教師專業(yè)發(fā)展是學(xué)校工作的永恒主題，現(xiàn)代教育對基礎(chǔ)學(xué)校提出了更新更高的要求，只有進一步加大教師專業(yè)發(fā)展的推進力度，才能為學(xué)校辦學(xué)水平的不斷提高提供有力的支撐和保障。肥厚性梗阻性心肌病手術(shù)患者的麻醉管理前言肥厚性梗阻性心肌病(hypertrophicobstructive,cardiomyopathyHOCM)是一種遺傳異常所致的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量差、心源性猝死高、治療困難,其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。HocM患者圍手術(shù)期面臨手術(shù)和麻醉的雙重打擊,風險大,預(yù)后差,■HocM患者圍手術(shù)期麻醉管理有一定特殊性,因此,就HOCM手術(shù)麻醉要點做一綜述十分必要。一、HOCM基礎(chǔ)知識1、HOcM的概念HocM是一種遺傳異常所致,以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚,動態(tài)左室流出道梗阻為特點的心肌病,臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、心律失常、暈厥、猝死等。本病常出現(xiàn)各種心律失常,其中大部分為室性心律失常。心律失常與左室流出道梗阻是猝死的主要原因。2、HOCM的病理生理特點HocM是常染色體的顯性遺傳病,肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因索病部位多見于左室,也可見左右室流出道梗阻并存,因此心排里受阻。該病主要病理改變?yōu)榧∩y2J正常人室問隔與左室后壁厚度大致相等,一般小于12mn典型的HocM為室問隔非對稱性增厚,厚度達15mm,室問隔肥厚與左室后壁不成比例,兩者大于13-15:1肥厚的室問隔向左室流出道突出,收前向運動,使左室瓷道變形、狹窄3]要表現(xiàn)室需培強收力以作代償,因此出現(xiàn)代臨床上根據(jù)流出道梗陽將本病分為兩型:①靜息梗陽型:亥制時左室流出道收壓力階差大于50mmHg②隱匿梗型:安靜時左室澆出道無收壓力階差(0-30mmHg),但VaLsalva動作或異丙腎上象素實驗室大于50mmHg動圖或心導(dǎo)管檢查可以確診肥厚性梗阻性心肌病,并了解梗陽嚴重程度。當室問隔與左室后壁之比為13:付時,診斷的特異性90%;室間隔厚度達15mm以上可作出診斷[43、梗阻發(fā)生的病理生理學(xué)機制左心室流出道(eftventricularoutflowtract,LVoT)一般是指從左室心尖部至主動脈瓣環(huán)之間的通道。根據(jù)肥厚心肌的分布情況,梗阻可發(fā)生在LvOT的不同部位,包括:①二尖瓣水平梗阻,與二尖瓣葉及腱索收縮期前向運動(systolicanteriormotion,sAM)有關(guān);②左心室中部梗阻(收縮期心室中部心臟消失);③心尖部梗阻(收縮期心尖部心臟閉塞),為LVOT下部梗阻。3.1二尖瓣水平梗阻二尖瓣水平的梗阻最具特征性,最常見的是室間隔基底部肥厚所致的梗阻,可造成LVOT上端的梗阻,并且當左室收縮時可使其流出道口面積進一步減少。通?；颊叩亩獍耆~長度超過其正常值范圍,乳頭肌發(fā)生前向及內(nèi)向(向心室腔中心)的移位,而乳頭肌內(nèi)向移位?？墒苟獍赀吘墢埩υ黾佣耆~中心發(fā)生松弛,乳頭肌前向移位也會改變左心室射血沖擊二尖瓣葉的角度,其所產(chǎn)生的作用力將松弛的二尖瓣葉推入流出道中,使其呈張開的帽罩狀,后者在LVoT下端阻斷前向血流。二尖瓣前葉向上的運動對LVOT面積的減少作用遠大于室間隔向下的運動,并導(dǎo)致了LvOT面積的減少,且與流出道壓差呈獨立相關(guān)關(guān)系。瓣葉前向運動的能力由瓣葉大小、腱索張力以及對瓣體的作用力大小決定32左心室中部梗阻左心室中部梗阻是發(fā)生在二尖瓣水平以下的梗阻,其發(fā)生機制相對簡單。它反映了左心室射血時由于肥厚心肌和(或)乳頭肌收縮所致的心腔部分心室腔中部梗阻與室間隔中部、乳頭肌肥厚和左室心尖部室壁瘤形成有關(guān)。矗左餒蹋1y期連分家形兩影成的澌瞪痊人舒張早期后隨著左室中部梗阻的解除,心尖部高壓腔內(nèi)的血流在舒張早期反流入左心房,形成二尖瓣口舒張早期反流,這是左室中部梗阻型心肌病的常見血流動力學(xué)表現(xiàn),在多普勒超聲心動圖上有其特殊的血流頻譜。左室中部梗阻可能與SAM現(xiàn)象以及心室腔中部流出道水平的梗阻有關(guān)。心室腔中部梗阻患者的癥狀多源于遠端心尖室壁瘤所致的室性心律失常,且臨床預(yù)后極差。三、HOCM的藥物治療HOcM治療方法的主要目標在于緩解梗阻癥狀和預(yù)防猝死藥物治療可改善左心室舒張期充盈,進而減少心肌缺血,因此是緩解HOcM患者癥狀的主要方法。除非不能耐受有效的藥物治療或雖經(jīng)藥物治療后仍存在嚴重的癥狀,否則藥物治療應(yīng)是HocM的首選治療手段。藥物治療的主要目的在于:①控制心率,使心室充盈及舒張末容量最大化;②減低心室肌收縮性,改善心肌順應(yīng)性;③控制心律失常。主要的治療藥物包括受體阻滯劑、苯烷胺類鈣拮抗劑(維拉帕米)和(或)丙吡胺。(一)治療藥物的選擇1.β受體阻滯劑受體阻滯劑已經(jīng)被廣泛用于HOcM的治療,但缺乏長期隨機對照試驗的證據(jù)。在有癥狀的HocM患者中,受體阻滯劑通常是首選治療,且在初始時對60%~80%的患者有效[10現(xiàn)有的研究結(jié)果表明,阝受體阻滯劑對靜息時的LOT壓差并淘集時增蠢高舒默需粳遮動篇MOT面積顯降低受體阻滯劑宜叢小劑量開始