銅綠假單胞菌感染診治進(jìn)展和舒普深用藥地位課件

銅綠假單胞菌感染的診治

精品課件年份革蘭陰性菌株數(shù)非發(fā)酵菌株數(shù)

銅綠假單胞菌株數(shù)

菌株數(shù)百分比(%)

菌株數(shù)百分比(%)200515234688545.2264617.4200620783835240.2359117.3200723637962840.7398816.92008251841031641.0413016.42009310021282341.4491215.8201032284

1304740.4478214.82011424151623338.3601214.22005-2011年CHINET監(jiān)測(cè)非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中所占的比例精品課件我國(guó)主要的MDR致病菌“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329精品課件我國(guó)G-菌的分布及增長(zhǎng)趨勢(shì)年200520062007200820092010總的菌株數(shù)排序227743394536001362164367047850革蘭陰性菌菌株數(shù)79961246612637132591675019289大腸埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.9克雷伯菌屬(%G-)214.71513.814.91616.1不動(dòng)桿菌屬(%G-)313.712.913.414.415.516.1銅綠假單胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.8腸桿菌屬(%G-)84.94.75.25.85.45.7嗜麥芽單胞菌(%G-)95.85.155.25.34.7大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬檢出率(%)不動(dòng)桿菌屬克雷伯菌屬1.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.3.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.5.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.精品課件銅綠假單胞菌感染醫(yī)院感染

高危因素肺炎支氣管肺炎機(jī)械通氣、囊性纖維變性、支擴(kuò)患者敗血癥與皮膚膿皰病灶有關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥尿路感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)胃腸道感染壞死性結(jié)腸炎（NEC）NEC，尤其是早產(chǎn)兒及粒減的癌癥患者皮膚軟組織感染出血壞死燒傷及傷口感染患者精品課件銅綠假單胞菌感染－

嚴(yán)重危及患者生命銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率的2倍以上OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49精品課件角膜炎醫(yī)院獲得性泌尿系感染12%燒傷感染死亡率達(dá)60%VAP死亡率達(dá)38%-60%肺炎16%銅綠假單胞菌感染的高死亡率血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手術(shù)傷口感染8%免疫抑制死亡總數(shù)30%AIDS死亡總數(shù)50%精品課件銅綠假單胞菌與AE-COPDPA是COPD炎癥加重及導(dǎo)致預(yù)后差的相關(guān)病原體AECOPD中銅綠的感染率從4％增加到13%感染率

由于40%–50%AECOPD的加重與細(xì)菌有關(guān)，因此AECOPD中的抗菌藥物應(yīng)用仍有爭(zhēng)議銅綠假單胞菌與AE-COPD的相關(guān)性ClinicalInfectiousDiseases2008;47:1526–33精品課件細(xì)菌載量與炎癥的關(guān)系

Thorax2002;57:759–764；Am.J.Respir.Crit.CareMed.,May2006,991-998銅綠假單胞菌與AE-COPD精品課件定植vs感染4%-15%COPD患者的痰中可分離到PAChest2011;139;909-919PA是氣道內(nèi)主要的定植菌廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是銅綠定植的危險(xiǎn)因素PA可以增加黏液分泌，破壞纖毛活力，導(dǎo)致氣道上皮損傷精品課件臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位

DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)精品課件致病原總體分離情況

(599例分離到694株菌)病原菌菌株數(shù)%病例數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌17529.22銅綠假單胞菌12520.87金黃色葡萄球菌7712.85肺炎克雷伯桿菌589.68白色念珠菌355.84嗜麥芽窄食單胞菌274.51大腸埃希菌203.34陰溝腸桿菌132.17熱帶念珠菌111.84凝固酶陰性葡萄球菌101.67煙曲霉101.67其他不動(dòng)桿菌屬81.34光滑念珠菌71.17其他腸桿菌屬71.17屎腸球菌71.17其他假單胞菌屬61.00奇異變形桿菌50.83洋蔥伯克霍爾德菌50.83產(chǎn)氣腸桿菌40.67病原菌菌株數(shù)%病例數(shù)醋酸鈣不動(dòng)桿菌40.67肺炎鏈球菌30.50近平滑念珠菌20.33卡他莫拉菌20.33克柔念珠菌20.33流感嗜血桿菌20.33其他20.33產(chǎn)堿桿菌10.17產(chǎn)酸克雷伯桿菌10.17黃桿菌10.17黃曲霉10.17沙門(mén)菌10.17厭氧菌10.17其他枸櫞酸桿菌屬10.17其他克雷伯菌屬10.17其他革蘭陰性桿菌162.67其他革蘭氏陽(yáng)性球菌376.18其他真菌61.00中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查劉又寧教授精品課件銅綠假單胞菌

定植菌致病菌即使經(jīng)過(guò)有效的抗感染治療，PA仍可在VAP發(fā)生后8天在肺部分離到銅綠假單胞菌性VAP的再發(fā)通常由前一次感染的PA持續(xù)存在引起某研究顯示，ICU中銅綠假單胞菌平均定植率達(dá)到34％，其中呼吸道定植率為22％，消化道定植率為12％Chest2011;139;909-919精品課件痰標(biāo)本中

銅綠的

定植和感染感染定植在痰等有菌部位分離到的銅綠假單胞菌常常為定植菌，而不是致病菌精品課件定植vs感染－抗感染

兩者極易混淆，如何區(qū)分？Chest2011;139;909-919根據(jù)細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果：

抗感染區(qū)分定植或感染：建議參照細(xì)菌定量（或半定量）培養(yǎng)結(jié)果及患者臨床癥狀判斷仍很困難根據(jù)ClinicalPulmonaryInfectionScore（CPIS）CPIS＞7抗感染，用藥3天后重新評(píng)估研究一侵入性研究二非侵入性研究結(jié)果根據(jù)病死率判斷防污染氣管鏡毛刷≥

103cfu/mL氣管內(nèi)吸引物肺泡灌洗液精品課件銅綠假單胞菌血行感染常見(jiàn)于免疫缺陷患者，并導(dǎo)致高死亡率(1/3-2/3)

癌癥患者中,銅綠假單胞菌占培養(yǎng)陽(yáng)性菌血癥病原體的30%以上,導(dǎo)致的死亡率5%－50%銅綠假單胞菌是導(dǎo)致美國(guó)院內(nèi)血流感染的第三大病原體！

ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005精品課件銅綠假單胞菌血行感染－危險(xiǎn)因素高危因素：嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少及粘膜潰瘍形成，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療器官移植其他相關(guān)因素：糖尿病免疫球蛋白缺乏嚴(yán)重?zé)齻に貞?yīng)用手術(shù)侵襲性裝置的植入ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005精品課件血液病病人感染

病原菌分布JournalofAntimicrobialChemotherapy，2008Duringtheperiodofthestudy(June2004–September2005),823patientswereadmittedtothehaematologicalwardofourinstitutioninItaly.Acuteleukaemia(AL)wastheunderlyinghaematologicaldiseasein30.1%ofadmissions,lymphomain28.3%andmultiplemyelomain23.7%.精品課件銅綠假單胞菌－ICU主要的定植菌及致病菌呼吸道分離的PA血液中分離的PA耐藥性更高耐藥性較低較少產(chǎn)毒力因子高毒力因子更多產(chǎn)生物被膜BFBF較少大多為定植菌致病菌正確區(qū)分后是否抗感染及早有效的抗感染精品課件銅綠假單胞菌腹膜炎AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol36,No5(November),2000:pp1009-1013－銅綠假單胞菌易導(dǎo)致慢性臥床腹膜透析患者的腹膜炎ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005精品課件銅綠假單胞菌引起的其他感染眼內(nèi)炎顱內(nèi)感染泌尿系感染皮膚軟組織感染？？？？？精品課件銅綠假單菌感染性疾病治療目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，有針對(duì)性的使用抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療：評(píng)估危險(xiǎn)因素、耐藥性，病情評(píng)估后使用抗菌藥物。精品課件抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物慶大霉素,阿米卡星,妥布霉素環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他定/哌酮,頭孢吡肟/匹羅哌拉西林,替卡西林，哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林/克拉維酸美羅培南,亞胺培南,帕尼培南、多利培南氨基糖苷類(lèi)抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌青霉素類(lèi)及酶抑制劑復(fù)合制劑抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)多粘菌素B、E氨曲南多粘菌素單環(huán)酰胺類(lèi)精品課件DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease51(2005)201–208精品課件2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）精品課件銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）抗菌藥物銅綠假單胞菌株數(shù)R(%)S(%)頭孢哌酮/舒巴坦464416.665.5替卡西林/克拉維酸227443.456.6哌拉西林/他唑巴坦714020.879.2頭孢他啶742920.670.7頭孢吡肟747619.570.5氨曲南634929.551.0亞胺培南746024.271.8美羅培南560420.675.3阿米卡星673312.084.9慶大霉素637518.474.3妥布霉素291913.784.5環(huán)丙沙星649121.571.0左氧氟沙星612624.667.8多粘菌素B9922.697.4(Monhnarin2010)精品課件精品課件AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2002,1精品課件ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Nov.1990,p.2256-2259舒巴坦可增強(qiáng)頭孢哌酮的抗菌活性，針對(duì)：56%的腸桿菌科細(xì)菌44%的非發(fā)酵菌

精品課件ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Nov.1990,p.2256-2259Inthepresenceofsulbactamconcentrationsof≤8ug/ml,

65%ofthecefoperazone-resistantisolateshadreductionsincefoperazoneMICsof≥2log2dilutionstepsandweresusceptibleto≤32ug/ml.精品課件2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率（%）銅綠株數(shù)20052646200635912007398820084130200949122010508020116012精品課件我國(guó)碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制研究

－外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降是主要耐藥機(jī)制Ourstudy,pubulishedinIJAA,2010Real-timeRT-PCR

精品課件JInfectChemother(2001)7:258–262精品課件TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram-negativebacteraemiaAmeta-analysisLancetInfectDis2004;4:519–2768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400102030405060708090100死亡率（%）聯(lián)合用藥單藥治療精品課件銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）VAP的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.228天臨床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1機(jī)械通氣時(shí)間，天1510.7ICU入住時(shí)間，天21.214.2住院時(shí)間，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.3精品課件銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療精品課件假單胞菌肺炎治療指南推薦聯(lián)合用藥抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)＋抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)－2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica（IDSA）－2005theAmericanThoracicSociety(ATS)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)精品課件CravenDE,PalladinoR,McQuillenDP.InfectDisClinNorthAm2004;18:939–962.N.Mesaros，etal.ClinMicrobiolInfect2007;13:560–578銅綠假單胞菌感染的治療流程圖精品課件銅綠假單胞菌感染治療

－聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Figure：Combinedsusceptibilities(%).Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents.VOL24,NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE精品課件多重耐藥銅綠假單胞菌聯(lián)合藥敏結(jié)果環(huán)丙沙星＋舒普深阿米卡星＋舒普深陳先榮，多重耐藥銅綠假單胞菌聯(lián)合用藥的藥敏研究.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)2006年10月第13卷精品課件-內(nèi)酰胺類(lèi):優(yōu)化藥物暴露時(shí)間PK/PD靶值：療效最大化所需要的%T>MIC頭孢菌素類(lèi)60%–70%青霉素類(lèi)50%碳青霉烯類(lèi)40%40～50％→臨床療效：85％以上60～70％→最佳細(xì)菌學(xué)療效DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.精品課件PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時(shí)間依賴(lài)性抗生素：

T>MIC明顯縮短精品課件銅綠假單胞菌MIC分布比例按照頭孢哌酮計(jì)算MIC分布精品課件MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L精品課件銅綠假單胞菌感染治療

－延長(zhǎng)輸液時(shí)間ClinicalInfectiousDiseases2007;44:357–63延長(zhǎng)輸液時(shí)間！哌拉西林/他唑巴坦精品課件ClinicalInfectiousDiseases2007;44:357–63P＜0.05AcutePhysiologicalandChronicHealthEvaluation–IIscores(APACHEII):疾病嚴(yán)重程度lengthofstay(LOS)住院時(shí)間APACHEII≥17延長(zhǎng)輸液時(shí)間明顯降低病死率！精品課件MDRPA的治療－多粘菌素多粘菌素MIC臨床療效ClinicalInfectiousDiseases2003;37:e154–60精品課件.MDRPA的治療－多粘菌素患者劑量療程中度腎功能不去(血清肌酐水平1.6–2.5mg/dL)5.0mg/kg/day分兩次，間隔12h根據(jù)銅綠感染的臨床癥狀及體征重度腎功能不全(血清肌酐水平2.6–4.0mg/dL)2.5mg/kg/day，一次血清肌酐水平14.0mg/dL或血液透析1.0mg/kg/day，一次ClinicalInfectiousDiseases2003;37:e154–60注意腎臟毒性精品課件全耐藥銅綠假單胞菌（包括多粘菌素）的治療－聯(lián)合治療AntibioticCombinationsforResistantBacteria?CID2006:43(Suppl2)臨床聯(lián)合治療PDRPA：頭孢吡肟＋阿米卡星；多粘菌素B＋抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)/氨基糖苷類(lèi)/喹諾酮類(lèi)/抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)精品課件銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療1234使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素作為治療的核心不要使用最近一個(gè)月內(nèi)