神經(jīng)癥性障礙上課件

神經(jīng)癥性障礙上（優(yōu)選）神經(jīng)癥性障礙上第一節(jié)神經(jīng)癥neuroses案例A開始出現(xiàn)問題是在當實習醫(yī)生的第一年。內(nèi)科實習醫(yī)生的時刻表使得他每次值班的時候要連續(xù)36個小時隨時處于待命狀態(tài)。這種持續(xù)的緊張狀態(tài)和每天早上6點的巡視是很嚴酷和疲勞的。A開始發(fā)現(xiàn)他的伙伴在照顧患者的時候犯了一些小錯誤。他發(fā)覺自己在不斷地反復(fù)思考他們的疏忽，更糟的是，他在作出一些醫(yī)療診斷的時候開始變得猶豫不決，怕自己犯下嚴重的錯誤。他發(fā)現(xiàn)自己在回避那些有難度的病例并開始感覺到不舒服。在這一年結(jié)束的時候，他并沒有被辭退，而是因為覺得不合適而自己辭職了。A總是非常緊張，抱怨頭痛和持續(xù)的疲勞感。他把自己描述成“不中用的”、“懶惰的”，但是，他知道他的恐懼是過分夸大的。經(jīng)過勸說后，他承認自己是一個聰明的、有能力的人，但是，他對于控制自己的焦慮仍感到十分的無可奈何。案例中的A是一個長期被焦慮和恐懼所困擾的人。但是，生理的檢查表明他并沒有什么器質(zhì)性的疾病。這類疾病常常被歸為神經(jīng)癥性障礙。4一、神經(jīng)癥概念的由來和演變二、神經(jīng)癥的診斷標準三、神經(jīng)癥的特點四、神經(jīng)癥主要分類一、神經(jīng)癥概念的由來和演變神經(jīng)癥這一術(shù)語是在1769年由蘇格蘭醫(yī)生WilliamCullen（17101790）《疾病分類系統(tǒng)》一書首先提出來。泛指神經(jīng)系統(tǒng)病變，包括各種器質(zhì)性疾病和精神障礙。隨后，法國精神病醫(yī)生比奈爾（pinel）把神經(jīng)癥分為功能性和軀體性兩類，或兩者兼而有之。在19世紀，隨著顯微鏡、切片和染色體等技術(shù)的發(fā)展以及臨床神經(jīng)病學(xué)的進步，凡是發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的疾病都陸續(xù)從神經(jīng)癥中分離了出去。到19世紀后期，弗洛伊德提出了神經(jīng)癥源于內(nèi)部心理沖突的觀點。神經(jīng)癥被公認為沒有神經(jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的一類神經(jīng)功能性疾病。6二、神經(jīng)癥的診斷標準（CCMD3）神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。

【癥狀標準】至少有下列1項①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀?！緡乐貥藴省可鐣δ苁軗p或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)?！静〕虡藴省糠习Y狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。【排除標準】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等。

CCMD-3觀察他人體驗極度的恐懼（身臨其境的體驗）；DSMIV中焦慮障礙的主要類型神經(jīng)生理學(xué)邊緣系統(tǒng)的血清素和多巴胺，γ氨基丁酸，杏仁核在19世紀，隨著顯微鏡、切片和染色體等技術(shù)的發(fā)展以及臨床神經(jīng)病學(xué)的進步，凡是發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的疾病都陸續(xù)從神經(jīng)癥中分離了出去?？謶郑且环N對當前危險情景做出的即時的應(yīng)激反應(yīng)，具有很強的逃避傾向，并伴隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動增強。⑤一般沒有明顯或較長的精神癥狀。四、恐怖癥的可能原因與治療④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。二、神經(jīng)癥的診斷標準（CCMD3）但是，生理的檢查表明他并沒有什么器質(zhì)性的疾病。③癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)；這類疾病常常被歸為神經(jīng)癥性障礙。(2)害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔心處于上述情境時沒有即刻能用的出口；動物恐怖癥，通常是貓、狗、鳥、老鼠、蛇和昆蟲。(1)排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；一、神經(jīng)癥概念的由來和演變神經(jīng)生理學(xué)邊緣系統(tǒng)的血清素和多巴胺，γ氨基丁酸，杏仁核驚恐的角色在對廣場恐怖癥的病因的理解中是很關(guān)鍵的。三、神經(jīng)癥的特點①起病常與素質(zhì)和心理社會因素有關(guān)；②存在一定的人格基礎(chǔ)，常常自感難以控制本應(yīng)可以控制的意識或行為；③癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)；④社會功能相對完好，一般意識清楚，與現(xiàn)實接觸良好，人格完整，無嚴重的行為紊亂；⑤一般沒有明顯或較長的精神癥狀。病程較長，自知力完整，要求治療。

四、神經(jīng)癥主要分類10焦慮癥（anxietydisorder，AD）恐怖癥（phobia）強迫癥（obsessivecompulsivedisorder，OCD）軀體形式障礙（somatoformdisorders）神經(jīng)衰弱（neurasthenia）。DSMIV中焦慮障礙的主要類型驚恐障礙（伴有或不伴廣場恐怖） 廣場恐怖（無驚恐障礙） 特殊恐怖癥 社交恐怖癥 強迫癥 廣泛性焦慮障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

除驚恐障礙之外，病程要求DSMⅣ－癥狀持續(xù)6個月以上CCMD3－癥狀持續(xù)3個月以上第二節(jié)焦慮癥一、焦慮與恐懼焦慮是一種以顯著的負性情緒、緊張的軀體癥狀以及對未來的擔憂為特點的情緒狀態(tài)?？謶?，是一種對當前危險情景做出的即時的應(yīng)激反應(yīng)，具有很強的逃避傾向，并伴隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動增強。兩者的區(qū)別恐懼的認知成分是對清晰的、特定的危險的認識，而焦慮的認知成分則是對彌散的、不確定的危險的預(yù)期。二、焦慮癥焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是以廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥）和發(fā)作性驚恐狀態(tài)（急性焦慮癥）為主要臨床表現(xiàn)，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等癥，其焦慮并非由實際威脅所引起，或其緊張驚恐程度與現(xiàn)實情況很不相稱。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮。關(guān)注于各種生活環(huán)境的細微之處它包括三個階段:放松訓(xùn)練、構(gòu)建等級和反條件反射形成。藥物治療三環(huán)抗抑郁藥物、抗焦慮藥物。驚恐障礙（伴有或不伴廣場恐怖）兩者的區(qū)別恐懼的認知成分是對清晰的、特定的危險的認識，而焦慮的認知成分則是對彌散的、不確定的危險的預(yù)期。(2)害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔心處于上述情境時沒有即刻能用的出口；③癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)；【癥狀標準】至少有下列1項①恐懼；四、恐怖癥的可能原因與治療但是，生理的檢查表明他并沒有什么器質(zhì)性的疾病。案例中的A是一個長期被焦慮和恐懼所困擾的人。④社會功能相對完好，一般意識清楚，與現(xiàn)實接觸良好，人格完整，無嚴重的行為紊亂；軀體形式障礙（somatoformdisorders）高估所害怕的情景和事物的危險性。特殊恐怖癥認知理論強調(diào)這類病人的心理易感性，認為他們對待平常生理變化的過度敏感是導(dǎo)致災(zāi)難性后果的原因。在19世紀，隨著顯微鏡、切片和染色體等技術(shù)的發(fā)展以及臨床神經(jīng)病學(xué)的進步，凡是發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的疾病都陸續(xù)從神經(jīng)癥中分離了出去。【癥狀標準】至少有下列1項①恐懼；兩種都可通過經(jīng)典條件反射來進行解釋。自然環(huán)境恐怖癥，包括污物、高度、黑暗、風、水和風暴。焦慮癥與正常焦慮情緒反應(yīng)不同第一，它是無緣無故的、沒有明確對象和內(nèi)容的焦急、緊張和恐懼；第二，它是指向未來，似乎某些威脅即將來臨，但是病人自己說不出究竟存在何種威脅或危險；第三，它持續(xù)時間很長，如不進行積極有效的治療，幾周、幾月甚至數(shù)年遷延難愈。最后焦慮癥除了呈現(xiàn)持續(xù)性或發(fā)作性驚恐狀態(tài)外，同時伴多種軀體癥狀。

三、焦慮癥的分類驚恐障礙廣泛性焦慮四、驚恐障礙1.定義2.癥狀標準3.嚴重標準4.病程標準5.排除標準1.定義驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。2.癥狀標準(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。

3.嚴重標準病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

4.病程標準在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。5.排除標準(1)排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；(2)排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。五、廣泛性焦慮障礙1.定義2.癥狀標準3.嚴重標準4.病程標準5.排除標準1.定義廣泛性焦慮障礙指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

2.癥狀標準(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；(2)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項①經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。

3.嚴重標準社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

4.病程標準符合癥狀標準至少已6個月。隨后，法國精神病醫(yī)生比奈爾（pinel）把神經(jīng)癥分為功能性和軀體性兩類，或兩者兼而有之。①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；恐懼是正常的，恐怖癥是異常的，然而，它們是處于同一個連續(xù)體上的；兩種都可通過經(jīng)典條件反射來進行解釋。一、神經(jīng)癥概念的由來和演變動物恐怖癥，通常是貓、狗、鳥、老鼠、蛇和昆蟲。④社會功能相對完好，一般意識清楚，與現(xiàn)實接觸良好，人格完整，無嚴重的行為紊亂；【癥狀標準】至少有下列1項①恐懼；病程較長，自知力完整，要求治療。DSMⅣ－癥狀持續(xù)6個月以上觀察他人體驗極度的恐懼（身臨其境的體驗）；讓病人面對焦慮源是十分重要的，而且這種方法也是有效的。軀體形式障礙（somatoformdisorders）④社會功能相對完好，一般意識清楚，與現(xiàn)實接觸良好，人格完整，無嚴重的行為紊亂；④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。一、神經(jīng)癥概念的由來和演變（三）廣泛性焦慮障礙的病因及治療符合癥狀標準至少已6個月。到19世紀后期，弗洛伊德提出了神經(jīng)癥源于內(nèi)部心理沖突的觀點。血、注射和傷口恐怖癥。是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。5.排除標準(1)排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；(2)排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。

六、焦慮癥的可能病因與治療（一）焦慮產(chǎn)生的原因（二）驚恐障礙的病因與治療（三）廣泛性焦慮障礙的病因及治療（一）焦慮產(chǎn)生的原因1.生物學(xué)方面的原因2.心理和社會因素3.綜合模型1.生物學(xué)方面的原因焦慮與大腦中特定的腦部環(huán)路和神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。如，γ氨基丁酸，促腎上腺皮質(zhì)釋放因子系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)。2.心理和社會因素在成長中認為世界是不可控的，認為在麻煩出現(xiàn)時自己將束手無策。當這種認知非常強烈時，就對焦慮產(chǎn)生了一種心理上的易感性。壓力事件觸發(fā)了我們在生理和心理上對焦慮的易感性。3.綜合模型生物、心理、社會因素的綜合作用。（二）驚恐障礙的病因與治療驚恐障礙的病因認知理論強調(diào)這類病人的心理易感性，認為他們對待平常生理變化的過度敏感是導(dǎo)致災(zāi)難性后果的原因。行為主義認為驚恐發(fā)作時對恐懼的恐懼。心理動力學(xué)的理論認為，個體都有一些容易引起焦慮的沖動，同時也有對抗焦慮的措施，當防御不成功時，就會產(chǎn)生驚恐障礙。神經(jīng)生物學(xué)因素驚恐障礙的治療藥物治療三環(huán)抗抑郁藥物、抗焦慮藥物。認知—行為治療如驚恐控制療法，放松與呼吸再訓(xùn)練技術(shù)。1.不論是對藥物還是認知—行為治療，大部分患者都有積極的反應(yīng)。2.兩種方法在短期內(nèi)都相當有效。3.認知—行為治療比藥物治療的效果更加穩(wěn)定和持久。（三）廣泛性焦慮障礙的病因及治療生物易感性體驗焦慮壓力源于消極生活事件焦慮的擔憂心理易感性擔憂過程關(guān)注于各種生活環(huán)境的細微之處緊張的認知過程逃避想象缺乏問題解決技巧的調(diào)節(jié)廣泛性焦慮障礙被限制的自主反應(yīng)廣泛性焦慮障礙目前的治療方法，無論是藥物治療還是心理治療，還都非常的有限和落后。心理治療和藥物治療的短期效果是一樣的。但若從長期效果考慮，則應(yīng)該選用心理治療。讓病人面對焦慮源是十分重要的，而且這種方法也是有效的。有研究已經(jīng)開始使用認知－行為療法來治療廣泛性焦慮障礙，在這種方法中，患者學(xué)習使用認知治療和其他技術(shù)來對抗焦慮和擔心的過程。第三節(jié)恐怖癥一、恐懼二、恐怖癥三、恐怖癥的類型四、恐怖癥的可能原因與治療兩種都可通過經(jīng)典條件反射來進行解釋。神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。兩者的區(qū)別恐懼的認知成分是對清晰的、特定的危險的認識，而焦慮的認知成分則是對彌散的、不確定的危險的預(yù)期。焦慮是一種以顯著的負性情緒、緊張的軀體癥狀以及對未來的擔憂為特點的情緒狀態(tài)。（二）驚恐障礙的病因與治療(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；【嚴重標準】社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)?？謶质钦５模植腊Y是異常的，然而，它們是處于同一個連續(xù)體上的；壓力事件觸發(fā)了我們在生理和心理上對焦慮的易感性。廣泛性焦慮障礙目前的治療方法，無論是藥物治療還是心理治療，還都非常的有限和落后。（4）排除其他恐懼障礙。②發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；（優(yōu)選）神經(jīng)癥性障礙上(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；血、注射和傷口恐怖癥。④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。(2)以恐懼為主，需符合以下4項一、恐懼危險情境是有一個范圍的，就像恐懼反應(yīng)也有一個范圍一樣。當恐懼反應(yīng)與情境中蘊涵的危險的程度一致的時候，我們就會接受它。但是當恐懼反應(yīng)跟真實的危險程度不對稱時，我們會說這是不正常的，簡而言之，就是恐怖癥?？謶质钦５?，恐怖癥是異常的，然而，它們是處于同一個連續(xù)體上的；它們的不同在于程度，而不在于類別。二、恐怖癥1.恐怖癥

是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。

2.診斷標準(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準；(2)以恐懼為主，需符合以下4項①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；②發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；(3)對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。三、恐怖癥的類型廣場恐怖癥社交恐怖癥特定恐怖癥（一）廣場恐怖癥(1)符合恐懼癥的診斷標準；(2)害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔心處于上述情境時沒有即刻能用的出口；(3)排除其他恐懼障礙。與驚恐發(fā)作的關(guān)系（1）大部分案例都是由驚恐發(fā)作開始的;（2）個體并不對廣場或人群聚集的地方本身感到恐懼，而是害怕自己會在那些場所出現(xiàn)驚恐發(fā)作，并且害怕自己會得不到幫。（二）社交恐怖癥社交恐怖癥的診斷標準（1）符合恐懼癥的診斷標準；（2）害怕對象主要為社交場合（如在公共場合進食，說話，聚會，或怕自己作出一些難堪的行為等）人際接觸（在公共場合與人接觸，怕與他人目光對視，或在與人群相對時被人審視等）（3）常伴有自我評價低和害怕批評；（4）排除其他恐懼障礙。（三）特定恐怖癥【診斷標準】(1)符合恐懼癥的診斷標準；(2)害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；(3)排除其他恐懼障礙