胎兒與附屬物異常的護(hù)理（助產(chǎn)技術(shù)課件）

第一節(jié)胎兒異常第九章胎兒及附屬物異常胎兒窘迫第九章胎兒及附屬物異常熟悉概念（1）胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。（2）急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期。（3）慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，臨產(chǎn)后常發(fā)展為急性胎兒窘迫。掌握1.護(hù)理評估（1）健康史：詢問孕婦的年齡、生育史、既往病史等；了解本次妊娠有無并發(fā)癥、合并癥及其他異常；有無產(chǎn)程延長、縮宮素使用不當(dāng)、急產(chǎn)等；有無胎兒畸形、母兒血型不合等。（2）身體狀況1）急性胎兒窘迫：①胎心率變化：最早出現(xiàn)，先加快后減慢。②胎動異常：早期頻繁，逐漸由強(qiáng)變?nèi)酰敝料?。③羊水胎糞污染：不是胎兒窘迫的特有征象。④酸中毒：血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。2）慢性胎兒窘迫：胎動減少或消失、胎兒生長受限。（3）心理-社會支持狀況：焦慮、猶豫、無助。胎兒死亡的孕產(chǎn)婦，通常會經(jīng)歷否認(rèn)、憤怒、抑郁、接受的心理過程。掌握（4）輔助檢查

1）胎盤功能檢查：24h尿E3值急驟減少30%～40%，妊娠末期E3值在10mg/24h以下。2）胎兒電子監(jiān)護(hù)：NST無反應(yīng)型、OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速或變異減速等。（5）治療原則及主要措施：針對病因，及時糾正缺氧狀態(tài)。1）急性胎兒窘迫：宮口開全，S+3，行陰道助產(chǎn)術(shù)。宮口未開全或先露部高，應(yīng)剖宮產(chǎn)。2）慢性胎兒窘迫：根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。

變異減速

晚期減速掌握2.護(hù)理措施（1）治療配合

1）左側(cè)臥位，面罩高濃度間歇吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化。2）臍帶受壓者，囑患者朝向臍帶受壓的對側(cè)臥位；宮縮劑使用不當(dāng)引起者，應(yīng)立即停用。3）糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注。4）觀察產(chǎn)程進(jìn)展，協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。5）做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（2）心理護(hù)理：解釋、陪伴、安慰。（3）健康教育：做好圍生期保健知識宣教，指導(dǎo)高危孕婦增加產(chǎn)檢次數(shù)，酌情提前住院待產(chǎn)；教會孕婦自數(shù)胎動；胎兒死亡者指導(dǎo)避孕，做好下次妊娠指導(dǎo)。了解病因（1）胎兒急性缺氧：①前置胎盤、胎盤早剝。②臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶脫垂、臍帶過長或過短等。③母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少，如各種原因所致休克等。④縮宮素使用不當(dāng)。⑤孕婦應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。（2）胎兒慢性缺氧：①母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病、重度貧血等。②胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、胎兒畸形、母兒血型不合、顱內(nèi)出血等。③子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足，如妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠等。

多胎妊娠第九章胎兒及附屬物異常熟悉1.概念一次妊娠子宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒時稱為多胎妊娠，以雙胎妊娠多見。

（1）雙卵雙胎：兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠。

（2）單卵雙胎：由一個受精卵分裂而形成的雙胎妊娠。單卵雙胎雙卵雙胎熟悉2.護(hù)理評估（1）健康史：詢問孕婦家族中有無多胎史；了解孕婦的年齡、胎次，孕前是否使用過促排卵藥；了解孕婦本次妊娠經(jīng)過及產(chǎn)前檢查情況等。（2）身體狀況1）癥狀：妊娠期早孕反應(yīng)較重。妊娠中期后體重增加迅速，子宮增大明顯。妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便；胃部受壓、脹滿，食欲下降，攝入量減少；孕婦感到極度疲勞和腰背部疼痛；下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀。2）體征：子宮大于停經(jīng)周數(shù)；妊娠中晚期腹部可觸及兩個胎頭、多個肢體；孕婦腹部不同部位可聽到兩個速率不一的胎心音，間隔有無音區(qū)，每分鐘相差10次以上。熟悉（3）心理-社會支持狀況：心理復(fù)雜，有喜悅、緊張、焦慮、恐懼。（4）輔助檢查：B型超聲檢查對診斷和監(jiān)護(hù)有較大幫助。（5）治療原則及主要措施：按高危妊娠進(jìn)行管理，增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)和項目，積極防治妊娠期并發(fā)癥。提前住院待產(chǎn)，分娩方式根據(jù)孕婦的健康情況、分娩史、孕周、胎兒大小、胎位、有無并發(fā)癥和合并癥、產(chǎn)道情況等綜合判斷，預(yù)防產(chǎn)后出血。

熟悉3.護(hù)理措施（1）治療配合1）妊娠期：增加營養(yǎng)，多臥床休息，預(yù)防貧血、妊娠期高血壓疾病和早產(chǎn)。2）分娩期：①陰道分娩：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎心率變化。第一個胎兒娩出后，立即夾緊胎盤側(cè)臍帶，以防第二個胎兒失血。固定第二個胎兒為縱產(chǎn)式，防治臍帶脫垂、胎盤早剝。第二個胎兒前肩娩出后遵醫(yī)囑給予縮宮素，同時腹部放置沙袋，或用腹帶包扎。②剖宮產(chǎn)：做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理以及新生兒搶救準(zhǔn)備，積極防治產(chǎn)后出血。（2）心理護(hù)理：幫助孕婦完成角色轉(zhuǎn)變，做好解釋、安慰。（3）健康教育：指導(dǎo)產(chǎn)婦注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意觀察陰道流血和子宮復(fù)舊情況，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血和感染及時就診。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，幫助產(chǎn)婦選擇有效的避孕方法。了解病因（1）雙卵雙胎1）遺傳因素：有家族遺傳。2）輔助生殖技術(shù)廣泛開展：使用過促排卵藥、多胚胎宮腔內(nèi)移植。（2）單卵雙胎：形成原因不明。

巨大兒第九章胎兒及附屬物異常熟悉（1）巨大兒是指任何孕周胎兒體重＞4000g者。（2）多見于父母身材高大、妊娠合并糖尿病、過期妊娠、孕婦肥胖等。1.巨大兒的概念熟悉2.護(hù)理評估（1）健康史：詢問家族中有無巨大胎兒史，孕婦的年齡、胎次，孕前及孕期是否合并糖尿病。了解本次妊娠經(jīng)過及產(chǎn)前檢查情況等。（2）身體狀況1）癥狀：妊娠期體重增加迅速，妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難，腹部沉重及兩肋部脹痛等癥狀。2）體征：腹部明顯膨隆，宮高＞35cm。觸診胎體大，先露部高浮，若為頭先露，多數(shù)胎頭跨恥征陽性。聽診時胎心清晰，但位置較高。（3）心理-社會支持狀況：緊張、焦慮。（4）輔助檢查：

B型超聲檢查有助于診斷，胎頭雙頂徑＞10cm。（5）治療原則及主要措施：判斷胎兒體重，綜合分析產(chǎn)力、產(chǎn)道及產(chǎn)婦的精神心理因素，決定分娩方式。謹(jǐn)慎試產(chǎn)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。熟悉3.護(hù)理措施（1）治療配合

1）妊娠期：檢查孕婦有無糖尿病。若確診為糖尿病，應(yīng)積極治療，控制血糖。2）分娩期：①剖宮產(chǎn)：胎兒體重＞4000g合并糖尿病者。②陰道試產(chǎn)：胎兒體重＞4000g無糖尿病者，放寬剖宮產(chǎn)指征。做好肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備。分娩后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無損傷，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。3）新生兒處理：預(yù)防新生兒低血糖。出生后30min檢測血糖，1～2h開始喂糖水，及早開奶。及時補(bǔ)充鈣劑，預(yù)防新生兒低鈣血癥。（2）心理護(hù)理：及時告知孕婦檢查結(jié)果和處理方案，解除顧慮。（3）健康教育：孕期合理飲食，避免營養(yǎng)過剩。重視產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)妊娠期保健，減少妊娠期、分娩期并發(fā)癥。了解病因（1）父母身材高大。（2）孕婦患糖尿病。（3）過期妊娠。（4）孕婦肥胖。（5）高齡產(chǎn)婦。（6）有巨大兒分娩史。（7）種族、民族因素。（8）經(jīng)產(chǎn)婦。第二節(jié)胎盤異常第九章胎兒及附屬物異常前置胎盤第九章胎兒及附屬物異常熟悉概念（1）定義：妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒的先露部，是導(dǎo)致晚期妊娠出血的主要原因之一。（2）分類：根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤和低置胎盤4種類型。

前置胎盤類型了解病因（1）高危因素：流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、吸煙、吸毒等為。（2）常見病因1）子宮內(nèi)膜損傷及病變：多產(chǎn)、多次刮宮、感染等。2）胎盤異常：多胎妊娠致胎盤面積過大、副胎盤等。3）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。

副胎盤掌握1.護(hù)理評估（1）健康史：評估與前置胎盤有關(guān)的病史。（2）身體狀況1）癥狀：典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。

2）體征：①失血表現(xiàn)。②腹部檢查：子宮大小與孕月相符，子宮軟、無壓痛，胎先露高浮，胎位多異常，有時恥骨聯(lián)合上可聞及胎盤雜音。（3）心理-社會支持狀況：緊張與害怕，擔(dān)心母兒安危。（4）輔助檢查

1）超聲檢查:

陰道超聲檢查準(zhǔn)確，作為常規(guī)檢查項目。2）MRI檢查：懷疑合并胎盤植入者。

B型超聲圖像掌握（5）治療原則及主要措施：抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染，根據(jù)病情決定期待療法或終止妊娠。

1）期待療法：孕婦一般情況良好、陰道流血量不多、妊娠＜36周、胎兒存活者。

2）終止妊娠：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者；胎齡≥36周；胎兒肺成熟者；胎齡＜36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理前置胎盤的主要手段，陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、估計能短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。掌握2.護(hù)理措施（1）治療配合1）期待療法的護(hù)理：絕對臥床休息，左側(cè)臥位，間斷吸氧，避免各種刺激，禁做肛查和不必要的陰道檢查；嚴(yán)密觀察生命體征、陰道流血量，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)；糾正貧血；預(yù)防早產(chǎn)；須提前終止妊娠者，促胎肺成熟。2）大出血的護(hù)理：抗休克的同時做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。3）終止妊娠的護(hù)理：開放靜脈，配血，做好輸血準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)者遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。4）預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒前肩娩出后遵醫(yī)囑給予縮宮素或麥角新堿加強(qiáng)宮縮。5）預(yù)防感染：保持外陰清潔干燥，觀察惡露的性狀。掌握（2）心理護(hù)理

鼓勵孕婦說出焦慮的心理感受，耐心解釋相關(guān)疾病信息，增強(qiáng)患者的信心與安全感，使其積極配合治療與護(hù)理。（3）健康教育做好計劃生育指導(dǎo)，避免多產(chǎn)、多次刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎；妊娠期出血需及時就診；孕婦期待治療出院后，囑其多休息，避免劇烈運(yùn)動，學(xué)會自我監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時就診；注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，保持外陰清潔，預(yù)防產(chǎn)后感染。

胎盤早期剝離第九章胎兒及附屬物異常熟悉概念（1）定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）病理與類型：主要病理變化是底蛻膜出血形成血腫，依據(jù)出血方式分為顯性剝離（外出血）、隱性剝離（內(nèi)出血）、混合性出血3種類型?？蓪?dǎo)致子宮胎盤卒中和DIC。

顯性剝離

隱性剝離

混合性出血了解病因（1）血管病變：多見于嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管疾病。（2）機(jī)械性因素：孕婦腹部受到撞擊或擠壓、外倒轉(zhuǎn)手術(shù)、臍帶過短等。（3）子宮腔內(nèi)壓力驟減：羊水過多破膜后流出過快，雙胎第一個胎兒娩出過速。（4）子宮靜脈壓突然升高：孕婦長時間仰臥位時，增大的子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，子宮靜脈淤血，子宮靜脈壓突然增高，可致底蛻膜血管床淤血或破裂。掌握1.護(hù)理評估（1）健康史：評估有無導(dǎo)致胎盤早剝的誘因，了解有無陰道出血、腹痛等情況。（2）身體狀況：典型癥狀為陰道流血和腹痛，分為3度，具體見下表。

分度發(fā)生時間出血情況胎盤剝離面積腹痛程度腹部檢查Ⅰ度分娩期多為外出血面積小無腹痛或輕微腹痛子宮軟，大小與孕周相符，胎位清楚、胎心正常Ⅱ度妊娠晚期多為內(nèi)出血，無陰道出血或僅有少量出血胎盤面積的1/3左右持續(xù)性腹痛子宮大于孕周，胎位可捫及，胎兒存活Ⅲ度妊娠晚期多為內(nèi)出血，出血量大，可致休克大于胎盤面積的1/2腹痛較Ⅱ度重子宮硬如板狀，胎位捫不清，胎心常消失胎盤早剝分度掌握（3）心理-社會支持狀況：緊張、焦慮、恐懼、悲哀。（4）輔助檢查1）B型超聲：可見胎盤與宮壁之間有液性暗區(qū)。2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及血電解質(zhì)檢查等。

3）電子胎心監(jiān)護(hù)：協(xié)助判斷胎兒的宮內(nèi)狀況。（5）治療原則及主要措施：糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥。1）糾正休克：立即面罩給氧，快速輸新鮮血和血漿，補(bǔ)充血容量及凝血因子。2）及時終止妊娠：根據(jù)病情嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進(jìn)展等情況決定分娩方式。3）并發(fā)癥處理：積極防治凝血功能障礙、產(chǎn)后出血和急性腎衰竭等并發(fā)癥。掌握2.護(hù)理措施（1）治療配合

1）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、尿量、陰道流血量、子宮底高度及壓痛；觀察有無凝血功能障礙的表現(xiàn)。2）休克患者的護(hù)理：遵醫(yī)囑輸血、輸液，面罩吸氧，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。3）及時終止妊娠：①陰道分娩：孕婦一般情況好，出血少，宮口已開大，估計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩。②剖宮產(chǎn)：胎盤剝離面積大，出血多。4）預(yù)防產(chǎn)后出血：及時給予宮縮劑，按摩子宮，無效者遵醫(yī)囑做切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備。（2）心理護(hù)理：陪伴、解釋、安慰。（3）健康教育：定期孕期檢查，防治引起胎盤早剝的疾??；妊娠晚期避免長時間仰臥；腹痛及陰道流血時需及時就診；產(chǎn)后加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，保持外陰清潔，預(yù)防感染。

第三節(jié)胎膜早破第九章胎兒及附屬物異常熟悉概念（1）胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂。（2）分娩期常見并發(fā)癥。（3）可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂和母兒感染等。了解病因

（1）生殖道感染：主要原因。

（2）羊膜腔壓力升高：雙胎妊娠、羊水過多等。

（3）胎膜受力不均：頭盆不稱和胎位異常。

（4）宮頸內(nèi)口松馳：先天或嚴(yán)重陳舊性裂傷。

（5）營養(yǎng)因素：缺乏維生素C、鋅及銅等。

（6）

創(chuàng)傷：妊娠晚期性交、腹部受撞擊、羊膜鏡檢查及外倒轉(zhuǎn)術(shù)等。胎盤粘連掌握1.護(hù)理評估（1）健康史：評估與胎膜早破有關(guān)的既往史與現(xiàn)病史。（2）身體狀況：1）癥狀：孕婦突感不能控制陰道流液。2）體征：陰道檢查時觸不到前羊膜囊，上推胎頭時流液量增多。（3）心理-社會支持狀況：驚惶失措、焦慮、恐懼。

（4）輔助檢查：①陰道液酸堿度：pH

≥

6.5。②陰道液涂片：有羊齒狀結(jié)晶。③羊膜鏡：看不到前羊膜囊。④B型超聲檢查：羊水量減少。

（5）治療原則及主要措施：根據(jù)破膜時間、胎兒情況、有無感染及母體情況來決定終止妊娠，或期待治療。

陰道流液掌握2.護(hù)理措施（1）治療配合1）防治臍帶脫垂：①絕對臥床，必要時抬高臀部。②勤聽胎心。③臍帶脫垂者，給予吸氧，抬高臀部，做好助產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。2）防治感染：①密切觀察體溫、脈搏、陰道流液性狀和白細(xì)胞計數(shù)。②保持外陰清潔。③盡量少做肛診和陰道檢查。④破膜＞12h未分娩者遵醫(yī)囑給抗生素。

3）促進(jìn)胎兒肺成熟：妊娠＜35周，遵醫(yī)囑給予地塞米松或倍他米松。（2）心理護(hù)理：解釋、安慰、陪伴、保持鎮(zhèn)靜。（3）健康教育：妊娠晚期禁止性生活，不宜過勞，避免腹壓突然增加，積極防治下生殖道感染，宮頸內(nèi)口松馳者，妊娠12～14周行宮頸環(huán)扎術(shù)；骨盆狹窄、胎位異常提前入院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后臥床休息，不宜灌腸，少做肛查。

第四節(jié)羊水量異常第九章胎兒及附屬物異常熟悉1.羊水過多（1）概念：妊娠期羊水量超過2000ml稱羊水過多。羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多，稱為急性羊水過多；羊水量在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，稱為慢性羊水過多。（2）護(hù)理評估1）健康史：評估孕婦有無導(dǎo)致羊水過多的因素。2）身體狀況：①急性羊水過多：少見，多發(fā)生在妊娠20～24周，羊水量迅速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大，孕婦腹部脹痛，呼吸困難，甚至發(fā)紺，不能平臥；產(chǎn)前檢查宮高與腹圍明顯大于孕周，胎位觸及不清，胎心音遙遠(yuǎn)。②慢性羊水過多：多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水緩慢增多，癥狀緩和孕婦多能適應(yīng)，產(chǎn)檢結(jié)果同急性羊水過多。熟悉3）心理-社會支持狀況：

煩躁、焦慮情緒。4）輔助檢查：B型超聲檢查是重要的輔助檢查方法。5）治療原則及主要措施：根據(jù)胎兒有無畸形、孕周大小及孕婦自覺癥狀決定治療方法。①羊水過多合并胎兒畸形：及時終止妊娠。②羊水過多合并正常胎兒：孕婦自覺癥狀輕繼續(xù)妊娠；孕婦自覺癥狀嚴(yán)重，妊娠＜37周適量放出羊水，妊娠已經(jīng)足月，人工破膜終止妊娠。熟悉（3）護(hù)理措施1）治療配合：①羊膜腔穿刺放羊水的護(hù)理：患者取平臥位或半臥位，排空膀胱；協(xié)助醫(yī)生避開胎盤部位穿刺，放羊水速度不宜過快，每小時約500ml，一次放羊水量不超過1500ml；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察孕婦情況；術(shù)后在孕婦腹部放置砂袋。

②人工破膜引產(chǎn)的護(hù)理：術(shù)前做好輸液、輸血的準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況；行高位破膜，用穿刺針刺破胎膜1～2個小孔，使羊水緩慢流出；放羊水同時腹部放置砂袋或腹帶包扎，防止腹壓驟降引發(fā)胎盤早剝、休克；破膜超過12h無宮縮，靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，并給予抗生素預(yù)防感染。2）心理護(hù)理：解釋、疏導(dǎo)。3）健康教育：孕婦低鈉飲食，多吃蔬菜、水果，防止便秘。加強(qiáng)休息，左側(cè)臥位、抬高下肢，壓迫癥狀明顯者取半臥位。再次受孕時接受遺傳咨詢與產(chǎn)前檢查，高危監(jiān)護(hù)。熟悉2.羊水過少

（1）概念：妊娠晚期羊水量少于300ml者。（2）護(hù)理評估1）健康史：評估孕婦生育史、健康史，有無妊