2023年醫(yī)院病案首頁填寫規(guī)范測試題

2023年醫(yī)院病案首頁填寫規(guī)范測試題住院病案首頁現(xiàn)住址及戶口地址要填寫患者來院前一個月內(nèi)的常住地址的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（地區(qū)、州）、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）、門牌號的名稱。不要填寫酒店等臨時性住址。對（正確答案）錯轉(zhuǎn)科科別中如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一”連接表示。對（正確答案）錯門（急）診診斷定義:指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。注意:不同于入院診斷。對（正確答案）錯出院診斷的主要診斷:一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。對（正確答案）錯死亡診斷:不要把死亡方式（如呼吸循環(huán)衰竭、心力衰竭、腦死亡等）、直接原因（如尿毒癥、敗血癥等）及臨死的癥狀作為死亡原因。而要把產(chǎn)生以上情況的疾病名稱作為死亡診斷。入院病情的填寫將“出院診斷”與入院診斷進(jìn)行對應(yīng)比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為:（1）有:入院時已明確。（2）臨床未確定:入院時可疑。（3）情況不明:入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)。（4）無:住院期間發(fā)生。對（正確答案）錯某些在短期住院時不太可能發(fā)生、入院時已經(jīng)存在但入院后發(fā)現(xiàn)的疾病，如腫瘤、原發(fā)性高血壓、腎結(jié)石、肝囊腫、房室傳導(dǎo)阻滯等疾病，此時入院病情，不應(yīng)選擇“無”，而應(yīng)選擇“情況不明”對（正確答案）錯病情轉(zhuǎn)歸的描述是否均正確？治愈:指“臨床治愈”，其含義指經(jīng)治療后臨床表現(xiàn)消失、器官功能恢復(fù)或基本恢復(fù)、創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后癥狀明顯減輕、器官功能部分恢復(fù)、體征改善。未愈:經(jīng)治療后癥狀及功能狀態(tài)無明顯變化或惡化，即疾病經(jīng)治療，癥狀及功能狀態(tài)的改變不明顯，或癥狀加重和器官功能下降。死亡:雖經(jīng)治療但患者死亡。其他:通常指非傷病而又需醫(yī)學(xué)處置、住院過程中不可改變的情況及未處理的疾病，如單胎順產(chǎn)、人工流產(chǎn)、早產(chǎn)兒、冠狀動脈支架植入狀態(tài)、骨折術(shù)后、氣管造口狀態(tài)等。是否有出院31天內(nèi)再住院計劃定義:指患者本次住院出院后31天內(nèi)，是否因序貫性診療需要，在31天內(nèi)再次住院的安排，以下要求是否正確:（1）所有出院患者均需在首頁填寫此項內(nèi)容（2）根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.無;2.有。（3）有再次住院計劃，則須填寫再入院目的，如:進(jìn)行二次手術(shù)，二期化療。對（正確答案）錯藥物過敏，既往史中自訴青霉素皮試陽性，但首頁中遺漏藥物，錯誤填寫為“-”，正確應(yīng)選擇“有”，并填寫具體過敏藥物“青霉素類”或“青霉素皮試陽性”。對（正確答案）錯損傷、中毒的外部原因，填寫要求:不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等，應(yīng)盡量描述損傷發(fā)生的地點（公路、家里、學(xué)校、醫(yī)院等）、致傷物體，車禍傷應(yīng)描述受傷人員角色（行人、司機(jī)、乘客等）、涉事車輛類型（卡車、貨車、轎車等）。損傷、中毒相關(guān)病例必須填寫本項?，F(xiàn)病史中也要詳細(xì)描述。對（正確答案）錯0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)胃鏡、腸鏡下結(jié)腸息肉電切術(shù)、冠脈造影術(shù)等。對（正確答案）錯I類切口:無菌切口，又叫清潔手術(shù)切口，指在充分準(zhǔn)備的條件下，可以做到臨床上是無菌的切口。常見的有顱腦、四肢、軀干不進(jìn)入胸、腹腔臟器等手術(shù)，如:甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、單純骨折切開復(fù)位術(shù)、單純疝修補(bǔ)術(shù)以及體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)等。對（正確答案）錯II類切口:沾染切口即可能污染的切口，指手術(shù)切口有可能被污染，如鼻及鼻竇手術(shù)、扁桃體手術(shù)、斷肢（指）再造術(shù)、消化道手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、膽囊切除、膽道手術(shù)、胃腸切除吻合術(shù)，氣管支氣管手術(shù)、肺葉切除術(shù),腎、輸尿管切除術(shù)等。某些部位（如陰囊及會陰部）皮膚不易徹底消毒，其切口也屬于此類。對（正確答案）錯III類切口:已經(jīng)感染的切口，指在鄰近感染區(qū)直接暴露于感染物的切口，如:十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)、闌尾穿孔的手術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、切口感染清創(chuàng)術(shù)、膿胸引流術(shù)、化膿性腹膜炎腹腔探查術(shù)、結(jié)核性膿腫切除等屬于此類切口。對（正確答案）錯甲級愈合:表示切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)的一期愈合。對（正確答案）錯乙級愈合:表示切口愈合欠佳，出現(xiàn)血腫、積液、脂肪液化、皮膚壞死、切口裂開等，但切口未化膿。丙級愈合:表示切口感染，即切口化膿，切口需要切開進(jìn)行引流。對（正確答案）錯切口愈合中的“其他”:指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。對（正確答案）錯直腸癌患者入院后行“腹腔鏡探查、粘連松解、直腸前切除（Dixon）”術(shù)后5天出院，出院時切口未達(dá)到拆線時間，出院醫(yī)囑中描述“患者出院后每隔3日于醫(yī)療機(jī)構(gòu)換藥并檢查切口，保證切口干燥清潔，術(shù)后2周根據(jù)切口恢復(fù)情況拆線”，此時手術(shù)切口愈合等級欄中應(yīng)填寫III/其他。對錯（正確答案）手術(shù)及操作中填寫呼吸機(jī)時，應(yīng)根據(jù)實際情況在首頁操作欄中配套填寫，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時，填寫呼吸機(jī)治療（小于96小時）或呼吸機(jī)治療（大于等于96小時），住院期間多次使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時，應(yīng)累計時間后填入。全麻手術(shù)期間使用呼吸機(jī)不計入此項，無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間不計入此項。如果使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，操作中應(yīng)填寫無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（雙水平氣道正壓［BiPAP］）。對（正確答案）錯以下離院方式的定義是否均正確？（1）醫(yī)囑離院:指病人本次治療結(jié)束后，遵照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將病人轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要完整、準(zhǔn)確填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病人診療情況，將病人轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)、用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收病人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要完整、準(zhǔn)確填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院:指未按照醫(yī)囑要求病人自動離院.如:疾病需要繼續(xù)住院治療，但因各種原因病人自己或家屬要求出院，此種出院非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人病情決定，屬于非醫(yī)囑離院;再如某重癥病人因費用原因，要求自行回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療或放棄治療，此時屬于非醫(yī)囑離院。（5）死亡:指病人在住院期間死亡;是DRG數(shù)據(jù)采集中關(guān)于醫(yī)療結(jié)果的重要數(shù)據(jù)來源。（6）其他:指除上述5種出院去向以外的其他情況，極少被使用。對（正確答案）錯.患者發(fā)現(xiàn)左耳垂下方無痛性腫物3年，入院后全麻下行腮腺腫物切除術(shù)。術(shù)中冰凍提示涎腺源性腫瘤，不除外低度惡性。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，石蠟病理回報為基底細(xì)胞腺瘤，傾向于