養(yǎng)護(長期照護)格式合同

第第#頁，共37I格式二：自費契約的住民約束同意書機構(gòu)名稱住民約束同意書本人 住民同意機構(gòu)名稱在本人有（以下請勾選）口傷害自己或他人之行為；口常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞，并經(jīng) 醫(yī)師（醫(yī)師簽名）診斷或護理人員得參據(jù)醫(yī)師既往診斷紀錄，得于必要時經(jīng)評估有約束之必要，于生命安全優(yōu)先前提下，信任其專業(yè)判斷能力并依使用約束物品準則得徑行必要約束決定權(quán)，為恐口說無憑，特立此同意書為證。本同意書自簽訂日起三個月內(nèi)有效立同意書人：簽章：國民身分證統(tǒng)一編號:一住址：聯(lián)絡(luò)電話：年 月 日附件三::格式一：（第十二原）子急意外事故庭程附件三格式二：委托契約的緊急事故處理同意書本人 同意 就居住貴機構(gòu)（機構(gòu)名稱： ，地址： ）期間，因發(fā)生急、重傷病或其他緊急情形時，或就有關(guān)養(yǎng)護（長期照護）之應(yīng)通知事項，茲指定為緊急聯(lián)絡(luò)人，得辦理下列事項：▲二、三、四、本人并同意緊急聯(lián)絡(luò)人如經(jīng)貴機構(gòu)通知后未及時處理者，貴機構(gòu)得辦理下列事項：▲三、四、立同意書人：緊急聯(lián)絡(luò)人：國民身分證統(tǒng)一編號：戶籍地址：聯(lián)絡(luò)地址：聯(lián)絡(luò)電話：傳真號碼：格式三：自費契約的緊急事故處理同意書本人就居住貴機構(gòu)（地址： ）期間，因本人發(fā)生急、重傷病或其他緊急情形時，或就有關(guān)養(yǎng)護長期照護之應(yīng)通知事項，茲指定為緊急聯(lián)絡(luò)人，得辦理下列事項：▲二、三、四、五、本人并同意緊急聯(lián)絡(luò)人如經(jīng)貴機構(gòu)通知后未及時處理者，貴機構(gòu)得辦理下列事項：▲二、三、四、五、立同意書人：緊急聯(lián)絡(luò)人：國民身分證統(tǒng)一編號：戶籍地址：聯(lián)絡(luò)地址：聯(lián)絡(luò)電話：傳真號碼：附件四：遺囑格式一立遺囑人 （民國年月日生）如于貴機構(gòu)養(yǎng)護長期照護期間亡故，就存放于養(yǎng)護長期照護）機構(gòu)內(nèi)的遺產(chǎn)及身后事項，愿依以下各項處理之：一、指定 （地址： ）為遺囑執(zhí)行人。二、遺體處理□火葬□土葬□其他三、住室內(nèi)遺留私人物品：四、五、立遺囑人：簽名： 國民身分證統(tǒng)一編號： 、住址：代筆人：簽名： 國民身分證統(tǒng)一編號： 、住址：一見證人：簽名： 國民身分證統(tǒng)一編號： 、住址：見證人：簽名： 國民身分證統(tǒng)一編號： 、住址：見證人：簽名： 國民身分證統(tǒng)一編號： 、住址：注：應(yīng)由代筆人自書全文并由