狂犬病預(yù)防及診治課件

狂犬病預(yù)防及診治成都市傳染病醫(yī)院何盛華狂犬病是由狂犬病毒所致的急性,進(jìn)行性,幾乎不可逆轉(zhuǎn)的致死性腦脊髓炎。特點(diǎn)：

1.屬急性人獸共患的傳染病

2.是目前病死率最高的急性傳染病，病死率幾近１００％

3.又被稱為“恐水病”，臨床表現(xiàn)為特有的恐水怕風(fēng)，恐懼不安，流涎，咽喉肌痙孿，進(jìn)行性癱瘓等世界及我國狂犬病流行概況狂犬病在世界范圍內(nèi)廣泛分布

98％在亞洲我國是亞洲發(fā)病嚴(yán)重國家之一近年來，我國狂犬病疫情一直呈上升趨勢，病死數(shù)居我國37種法定報告?zhèn)魅静∈孜弧Ｎ覈咔楦艣r

歷史上發(fā)病高峰：1956年（1942例）、1981年（7037例）80年代流行最為嚴(yán)重，1981年達(dá)到建國以來最高發(fā)病水平。

90年代中期我國狂犬病疫情得到有效控制，1996年159例，為建國以來發(fā)病最低年份，分析原因：大量使用疫苗疫苗效價提高各政府陸續(xù)出臺限制養(yǎng)犬條例

1998年后全國疫情又開始回升，到2004年末已經(jīng)連續(xù)6年持續(xù)上升,發(fā)展趨勢不容樂觀。建國以來全國狂犬病報告發(fā)病情況

四川省狂犬病發(fā)病情況

一、發(fā)病動態(tài)

1984年發(fā)病1262例，居全國首位，此后還有3年居全國第一位，病例數(shù)曾占全國發(fā)病數(shù)的1/5。有19個市州和158個縣先后發(fā)病

1998年、2000年、2003年無病例發(fā)生，

二、傳染源情況傳染源主要是犬傷人犬中“健康犬”占11.4%，野犬占21.46％發(fā)病高峰年養(yǎng)犬?dāng)?shù)700萬只年犬傷人數(shù)最多時15萬余人

傳染源家畜：狂犬、貓、豬和牛、馬等。野生動物：蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐貍等。致傷動物比例：犬88%、貓4.7%、狼4%、其它野生動物和家畜3.3%。幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜極少數(shù)病例吸入病毒顆粒(實(shí)驗(yàn)室接觸,探索蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播間接:角膜移植直接:被感染的患者咬傷或被唾液污染傳播途徑易感人群

不同性別、不同年齡組人群普遍易感；發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會的多少所致；亞非國家：人狂犬病流行地區(qū),犬為主要傳染源；病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多。歐美國家：野生動物為主要傳染源人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見。

四川省暴露人群情況暴露者傷口未正確處理達(dá)52.00％人用狂苗免疫僅15.56％重傷后聯(lián)合注射免疫血清者僅3.36％易感人群兒童由于缺乏自我保護(hù)能力，被咬傷的機(jī)會多，發(fā)病率往往相對高于成人。從近幾年的有關(guān)疫情資料分析，0～7歲兒童病例約占17％，8～19歲的青少年病例約占23％。不難看出狂犬病對兒童和青少年的危害很大，值得引起高度重視。季節(jié)特征

全年均可發(fā)生，無明顯的季節(jié)高峰。一般以溫暖季節(jié)發(fā)病較多。在流行季節(jié)較明顯的地區(qū)，常以春、夏季相對較多，冬季相對偏少。人間春、夏、秋季發(fā)病數(shù)相對多可能與犬的發(fā)情季節(jié)容易傷人，人群戶外活動增多，人畜接觸機(jī)會也增多，衣服單薄致身體暴露容易咬傷，且咬傷后容易造成傷勢嚴(yán)重的暴露等有關(guān)?？袢《究袢《緦購棤畈《究疲≧habdovirdae）拉沙病毒屬（lyssavirus）典型種，為單股負(fù)鏈RNA病毒病毒特點(diǎn)：1、高智商（highintelligence）2、超精明（mostcanniness）3、體外生活力弱，易被滅活4、體內(nèi)侵襲力強(qiáng)，沿神經(jīng)通路進(jìn)入中樞神經(jīng)（嗜神經(jīng)性）

狂犬病的預(yù)防措施狂犬病暴露后處理決策樹人被可能患有狂犬病的動物咬傷、抓傷，或人的粘膜或不完整的皮膚與可能患有狂犬病的動物的唾液接觸清洗、處理傷口動物是否被抓獲動物處死進(jìn)行狂犬病檢測同時對人進(jìn)行暴露后治療檢測陽性檢測陰性不必采取任何措施繼續(xù)完成暴露后治療暴露后治療給予馬抗狂犬病免疫球蛋白(40IU/Kg)或人抗狂犬病免疫球蛋白(20IU/Kg)，并且盡量在傷口注射入全部劑量的免疫球蛋白。如果不能，剩余劑量通過肌肉注射給病人。肌注或皮內(nèi)給予適量的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。是否狂犬病暴露后處置工作規(guī)范

一、暴露分級及處置原則根據(jù)暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為以下三級，并分別采取不同的處置原則。分級與宿主動物的接觸方式暴露程度處置原則Ⅰ級符合以下情況之一者：

1、接觸或喂養(yǎng)動物無確認(rèn)病史可靠

2、完好的皮膚被舔則不需處置Ⅱ級符合以下情況之一者：立即處理傷口

1、裸露的皮膚被輕咬輕度并接種狂犬病疫苗

2、無出血的輕微抓傷或擦傷

分級與宿主動物的接觸方式暴露程度處置原則Ⅲ級符合以下情況之一者：嚴(yán)重立即處理傷口并注射狂犬病

1、單處或多處貫穿性皮膚咬疫苗和狂犬病傷或抓傷被動免疫制劑（動物源性抗血清

2、破損皮膚被舔或人源免疫球蛋白)

3、粘膜被動物體液污染

暴露后處理的步驟第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露第二步:確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進(jìn)行預(yù)防免疫

二局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆?；瘜W(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動的水、肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；使用酒精(70%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動脈，否則延遲縫合傷口

方法（一）徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。（二）清毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口（三）沖洗和消毒后傷口處理

1、只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎

2、傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的,在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)時小后（不低于2

小時）縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。

3、傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。三、暴露后免疫

–主動免疫：對從未接種過的對象（一）首次暴露后狂犬病疫苗接種。

原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗。

預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展?jié)摲?/p>

從暴露后4天到7年，差別非常大一般20–60天主要的影響因素

感染的病毒數(shù)量

感染的病毒株

暴露的嚴(yán)重程度

暴露的部位7-10days10-20days21-28days1-3mo3-6mo6-12mo1year3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%平均10-90天1月內(nèi)發(fā)病71%

3月內(nèi)發(fā)病87%接種程序

肌肉接種方案（上臂三角肌），禁止臀部注射。

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案RIG（III類暴露）

（二）再次暴露后疫苗接種全程接種符合效價標(biāo)準(zhǔn)的疫苗后

1年內(nèi)再次被動物致傷者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗

1-3年內(nèi)再次被動物致傷，且已進(jìn)行過上述處置者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗超過3年者應(yīng)接種全程疫苗此外，對暴露前后所用的疫苗效價無法證實(shí)者及免疫回憶應(yīng)答無法確認(rèn)者仍應(yīng)進(jìn)行全程免疫暴露后免疫–被動免疫

對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。

被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險區(qū)域需要被動免疫(RIGs)安全區(qū)WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù)?？箍袢∶庖咔虻鞍?血清的使用方法

（一）過敏試驗(yàn)注射動物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過敏試驗(yàn)

方法使用抗血清1/10~1/100稀釋血清0.1mL做皮內(nèi)注射，

30min后皮丘紅暈小于1cm為陰性，可全量注射。

若為陽性，可逐步加量脫敏注射，用完全量或改用人

源免疫球蛋白

（二）使用劑量

人源免疫球蛋白20IU/Kg體重

動物源性抗血清40IU/Kg體重

（三）注射方法和要求

1、注射動物源性抗血清或人源免疫球蛋白應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行(暴露后盡早實(shí)施)7天內(nèi)注射血清仍有效。盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清。

2、實(shí)施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力

3、注意不要把動物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位

禁止將動物源性抗血清或人源免疫球蛋白與狂犬病疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用

4、如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍,同時應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。

傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。

5、疫苗注射應(yīng)當(dāng)在清洗傷口和使用被動免疫制劑后進(jìn)行

6、對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上

五、免疫效果評價有條件的單位在進(jìn)行上術(shù)處置后，可開展狂犬病疫苗免疫效果評價工作?？贵w檢測方法應(yīng)采取中和抗體試驗(yàn)，包括免疫熒光灶抑制試驗(yàn)或小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)兩種方法。妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題疫苗有兩種：減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗：在體內(nèi)會呈現(xiàn)一過性的類似自然感染的過程，其中某些病毒能通過胎盤屏障致使胎兒出現(xiàn)畸形、異常；滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的?？袢∈侵滤佬约膊?，暴露后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。暴露前預(yù)防暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)

高暴露風(fēng)險的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進(jìn)行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量

避免使用抗狂犬免疫球蛋白目標(biāo)人群持續(xù)暴露風(fēng)險的對象必須接種

狂犬病診斷、研究和生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員

頻繁暴露風(fēng)險的對象應(yīng)當(dāng)接種

護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種

5-15歲的兒童被咬傷的風(fēng)險高于普通人體形小不足以嚇退動物他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。對于確實(shí)無制品來源者，可否嘗試性首針加量？疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動等。（2005版國家藥典）

EPI疫苗聯(lián)合使用？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時，應(yīng)使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC無法對每一只動物接種獸用疫苗后的免疫結(jié)果進(jìn)行評價；所以建議傷者注射狂犬病疫苗。第45天，75天，90天加強(qiáng)不再被推薦。關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴(yán)格狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反應(yīng)局部反應(yīng)（<5%）紅暈、浸潤：12～24小時出現(xiàn)，48～72小時消退疼痛、壓痛：12～24小時出現(xiàn)，48小時～7天消退硬結(jié)：7天至2～3月淋巴結(jié)腫大、淋巴腺炎：24小時至1～2周或更長全身反應(yīng)（0.68%～1.31%）發(fā)熱：8～24小時，24～48～72小時消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退。其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療?？箍袢⊙搴兔庖咔虻鞍子心男┎涣挤磻?yīng)發(fā)熱蕁麻疹過敏性皮疹血管神經(jīng)性水腫過敏性休克血清病如何處理接種狂犬病疫苗和血清不良反應(yīng)多種類型的皮疹肌注1:1000腎上腺素，同時注苯海拉明過敏性紫癜注射激素（氫化可的松、氟美松等）血管性水腫嚴(yán)重者應(yīng)用去甲腎上腺素靜滴過敏性休克呼吸衰竭肌注尼可殺米或山埂菜堿血清病喉頭水腫，器官切開阿瑟氏反應(yīng) 血清病，應(yīng)用腎上腺素及抗過敏藥四、狂犬病臨床表現(xiàn)狂躁型狂犬?。╢uriousrabies）麻痹型狂犬?。╬aralyticrabies）狂躁型狂犬病（furiousrabies）病理損害(以大腦為主)潛伏期

指暴露（一般指咬傷）之日到狂犬病腦炎癥狀出現(xiàn)之間的時間，短者4日，長者幾年。兒童比成人短。短潛伏期常見于兒童的面部、頭部和頸部，嚴(yán)重或多部位咬傷，也見于實(shí)驗(yàn)動物接受大劑量病毒注射。504030201003332642616（%）7-10天10-20天21-28天1-3個月3-6個月6-12個月1年人類狂犬病的潛伏期1、前驅(qū)期（2～4日）早期出現(xiàn)全身不適，食欲下降，頭痛，全身酸痛，畏寒和發(fā)熱等類似感冒表現(xiàn)，以后出現(xiàn)焦慮、煩躁、緊張感。對風(fēng)、聲、光等刺激在咽喉部出現(xiàn)緊縮感。高度提示狂犬病癥狀是已愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)感覺異常，有癢、痛、麻及蟻?zhàn)吒小?、興奮期（1～3日）恐水是本癥的特征性癥狀，外界刺激可出現(xiàn)咽肌痙攣，伴有畏風(fēng)、驚恐表現(xiàn)。同時伴有交感神經(jīng)興奮癥狀如流涎、吐沫、心率加快、血壓升高。瞳孔散大、雙眼凝視或恐怖表現(xiàn)為狂犬病另一特征