暈厥(急診科)-課件

暈厥

定義暈厥是由于一過(guò)性的全腦供血不足，導(dǎo)致急性發(fā)作的、短暫性的、自限性的意識(shí)喪失?；颊咭蚣埩οФ沟鼗虿荒芫S持正常姿勢(shì)，可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。意識(shí)喪失時(shí)間若超過(guò)10~20秒，有些患者可發(fā)生抽搐。起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過(guò)20秒。

暈厥的病理生理機(jī)制腦代謝率極高，腦組織占人體體重的2%，耗氧量卻達(dá)20%。能源儲(chǔ)備如氧氣、糖、ATP卻十分有限。使得大腦需要持續(xù)的能量和氧氣供給。能量和氧氣供給依賴于供的血液量，正常全腦的血流量為800~1200/min，血流量受下列因素影響：平均動(dòng)脈壓、平均靜脈壓、顱內(nèi)壓、腦血流阻力（主要為腦血管阻力及血液粘稠度）。腦的灌注壓大概就是平均動(dòng)脈壓與平均顱內(nèi)壓之差。腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬?duì)較寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。平均動(dòng)脈壓的維持受心率、心排血量和和血管阻力影響，當(dāng)這三者變化時(shí)，且超過(guò)機(jī)體的代償能力時(shí)，不能保證正常的腦血流的供應(yīng)則造成患者意識(shí)喪失。短暫意識(shí)喪失的分類

真正或明顯的短暫意識(shí)喪失暈厥神經(jīng)調(diào)節(jié)性直立性低血壓作為原發(fā)病因的心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病非暈厥伴有意識(shí)喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。不伴有意識(shí)喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾?。?、跌倒。典型的暈厥可分為三期一、暈厥前期自主神經(jīng)癥狀明顯，如面色蒼白、惡心、出汗、頭暈、眩暈、耳鳴、上腹部不適、打哈欠、肢端冷，常有黑蒙，以及輕度肌張力減弱致患者軀體搖擺。持續(xù)數(shù)秒鐘。二、暈厥期意識(shí)喪失及肌張力消失，患者可倒地，大多數(shù)血壓下降，瞳孔散大及對(duì)光反射減弱，角膜反射消失，可有遺尿。此期通常數(shù)秒，若意識(shí)喪失時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可發(fā)生抽搐。三、暈厥后期意識(shí)恢復(fù)，對(duì)周圍環(huán)境能正確理解，仍有面色蒼白，全身軟弱無(wú)力，不愿講話或活動(dòng)，或者有惡心、打哈欠、過(guò)度換氣、心動(dòng)過(guò)緩、頭痛，偶有精神錯(cuò)亂。暈厥病因一、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（VVS,又稱反射性暈厥）二、直立性低血壓性暈厥三、心臟性（心血管性）暈厥一、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥1、血管迷走性神經(jīng)性暈厥（VVS,也稱血管減壓性暈厥、單純性暈厥），通常由非血器質(zhì)性心血管疾病所致，為最常見(jiàn)的暈厥原因。VVS是由多種因素觸發(fā)引起周圍血管擴(kuò)張、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩所致的自限性是暈厥發(fā)作。發(fā)病主要是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)反射存在障礙引有關(guān)，由于外周化學(xué)或機(jī)械感受器受到刺激，沖動(dòng)傳入延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，引起神經(jīng)血管反射，患者從交感神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)為抑制，而迷走神經(jīng)則過(guò)度激活，其傳出纖維分別作用于血管和心臟，導(dǎo)致外周張力突然降低，引起低血壓；同時(shí)，由于心臟起搏傳導(dǎo)受到抵制，引起竇性心律突然驟降，造成大腦缺血、缺氧，從而發(fā)生暈厥。。

2、VVS特點(diǎn)：1.發(fā)作前往往有明顯的誘因，如疼痛、恐懼、情緒不穩(wěn)、緊張、見(jiàn)血、注射、小手術(shù)、天氣悶熱、擁擠場(chǎng)所、疲勞、久站、饑餓、失眠等。2.發(fā)作幾乎都在站立位或坐位發(fā)生，幾乎不會(huì)在臥位中出現(xiàn)。3.有典型的暈厥3期。暈厥過(guò)后30分鐘內(nèi)不應(yīng)讓患者坐起或站立，否則或可再發(fā)。2、頸動(dòng)脈竇性暈厥，發(fā)病誘因大多是突然引起頸動(dòng)脈受壓的因素，如急劇轉(zhuǎn)頸、低頭、刮面、衣領(lǐng)過(guò)緊等。3、情境性暈厥

—咳嗽性暈厥

—吞咽性暈厥

—排尿性暈厥

—運(yùn)動(dòng)后暈厥二、直立性低血壓性暈厥導(dǎo)致直立性低血壓的常見(jiàn)原因有：1.全身性疾?。撼鲅⒏篂a、嘔吐、阿狄森病;2.單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常：生化改變主要是在臥位時(shí)血中去甲腎上腺素水平降低。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：Shy-Drager（夏伊-德雷格）綜合征綜合征，腦干病變，Parkinson病，脊髓病，多發(fā)性腦梗塞;4.周圍和自律神經(jīng)病變：糖尿病，淀粉樣變性，骨髓癆，類腫瘤綜合征，酒精和營(yíng)養(yǎng)性疾病;5.藥物：吩噻嗪和其他抗精神病藥，單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥，抗高血壓藥，左旋多巴，血管擴(kuò)張劑，β-阻滯劑，鈣通道阻滯劑

直立性低血壓性暈厥的主要表現(xiàn)是患者從臥位或久蹲位突然轉(zhuǎn)為直立位的短暫時(shí)間內(nèi)，常常出現(xiàn)頭暈、眩暈、眼花、下肢發(fā)軟，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。特點(diǎn)是：1.通常無(wú)誘因2.暈厥前期和暈厥后期均不明顯3.意識(shí)喪失時(shí)間短4.血壓急驟下降，心率無(wú)大改變（繼發(fā)于低血容量者可有心動(dòng)加速）5.立即臥床癥狀可緩解三、心臟性（心血管性）暈厥1、作為心臟性最常見(jiàn)病因的心律失常心動(dòng)過(guò)緩，包括竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、植入抗心律失常器械功能障礙。心動(dòng)過(guò)速，如陣發(fā)性室上性、室性心動(dòng)過(guò)速和藥物誘發(fā)的心律失常。2、其它器質(zhì)性心臟病或心肺疾病梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤或心房腫瘤心包疾病/心包填塞急性主動(dòng)脈夾層分離血管盜血綜合征（主動(dòng)脈弓綜合癥）肺動(dòng)脈栓塞/肺動(dòng)脈高壓診斷

診斷需要強(qiáng)調(diào)3個(gè)問(wèn)題1、是否為暈厥造成的意識(shí)喪失2、是否存在心臟疾病3、病史中有無(wú)重要的有助于診斷的臨床

特征通過(guò)對(duì)病史、體格檢查、測(cè)量立臥位血壓和心電圖，可對(duì)以下的5種原因引起的暈厥做出診斷。1、出現(xiàn)突發(fā)事件，如恐懼、劇烈疼痛、緊張、醫(yī)療器械檢查、情緒低落、演奏樂(lè)器或長(zhǎng)期站立并伴有典型的暈厥3期癥狀，則提示診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥。2、如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后發(fā)生暈厥，則提示診斷情境性暈厥。3、當(dāng)證實(shí)有直立性低血壓伴暈厥或暈厥前癥狀時(shí)，則提示診斷直立性低血壓暈厥。直立性低血壓的檢測(cè)方法：平臥5分鐘，然后直立位測(cè)定1分鐘或3分鐘的血壓，如果血壓繼續(xù)下降，則應(yīng)繼續(xù)測(cè)量，直至患者不能耐受時(shí)的最低血壓。收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓降至≤90mmHg，不管是否有癥狀，則為直立性低血壓。4、當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)，心電圖提示急性心肌缺血（有或沒(méi)有心肌梗死），則考慮診斷心肌缺血相關(guān)性暈厥。5、心律失常相關(guān)性暈厥的心電圖表現(xiàn)如下：

—竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次/分，或反復(fù)竇房阻滯，或竇性停搏>3秒

—莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)組滯

—交替性左右束支傳導(dǎo)組滯

—快速的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速

—因心臟停搏而安置的起搏器發(fā)生故障

當(dāng)暈厥可疑或確定有心臟病存在，將預(yù)示未來(lái)1年內(nèi)更高的心律失常風(fēng)險(xiǎn)和病死率，必須對(duì)心臟進(jìn)行評(píng)估。超聲心動(dòng)圖最常見(jiàn)的是二尖瓣脫垂，其它異常有瓣膜?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)主動(dòng)脈狹窄），心肌病，心肌梗死（階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常）、浸潤(rùn)性心臟?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?、心臟腫瘤、動(dòng)脈瘤、左心房血栓等。心電監(jiān)護(hù)ECG監(jiān)測(cè)用于明確暈厥與心電圖異常（慢或快性心律失常）之間的關(guān)系。必要時(shí)行Holter監(jiān)測(cè)。電生理檢查1、侵襲性電生理檢查用于心律失常性暈厥診斷的確定，用于評(píng)估心律失常的確切特性。2、高危險(xiǎn)職業(yè)，需排除心臟源性暈厥。3、對(duì)于ECG正常和沒(méi)有心臟疾病和沒(méi)有心悸患者，電生理檢查不作為常規(guī)檢查方法。心臟負(fù)荷試驗(yàn)1、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：可采用踏車試驗(yàn)或活動(dòng)平板。2、藥物負(fù)荷試驗(yàn)：ATP試驗(yàn)試驗(yàn)中需一次快速推注20mgATP。心臟停搏超過(guò)6秒或房室傳導(dǎo)阻滯超過(guò)10秒，被視為異常，可考慮房室傳導(dǎo)功能異常。如果不能確定是心源性暈厥，則進(jìn)一步行神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評(píng)估：

頸動(dòng)脈按摩和直立傾斜試驗(yàn)頸動(dòng)脈按摩操作時(shí)需心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。按摩時(shí)間5—10秒鐘。在臥位和立位都需重復(fù)執(zhí)行。按摩期間或之后出現(xiàn)心臟停搏>3秒鐘或收縮壓下降≥50mmHg，患者癥狀誘發(fā)者為試驗(yàn)陽(yáng)性。在缺乏其他鑒別診斷時(shí)，陽(yáng)性反應(yīng)有助于暈厥的病因診斷。頸動(dòng)脈竇按摩是發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征暈厥的一種檢查方法，可分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）及混合型。直立傾斜試驗(yàn)

現(xiàn)在，直立傾斜試驗(yàn)被認(rèn)為是識(shí)別血管迷走性暈厥的一種有效激發(fā)試驗(yàn)，而且可以作為反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥療效的評(píng)估手段之一。但由于方法學(xué)本身存在上述問(wèn)題，判斷結(jié)果要結(jié)合臨床，如果臨床表現(xiàn)是典型的血管迷走性暈厥，試驗(yàn)結(jié)果是陰性也不能排除診斷。反之，如果采用的是比較激進(jìn)的方案，需要警惕假陽(yáng)性。事實(shí)上，傾斜試驗(yàn)評(píng)價(jià)的是心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，對(duì)于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷都有價(jià)值，并不局限于血管迷走性暈厥。直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)人群1.從事高危險(xiǎn)性工作的患者，如高空作業(yè)、坑道作業(yè)、駕駛車輛等，不明原因的單次發(fā)作暈厥患者。2.反復(fù)發(fā)作但無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的患者3.存在器質(zhì)性心臟病，但通過(guò)一定的檢查方法已排除暈厥的其他原因。4.臨床上提示可能為神經(jīng)反射性暈厥的患者。心導(dǎo)管和造影適應(yīng)證當(dāng)暈厥被懷疑是由心肌缺血直接或間接引起時(shí)，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。冠脈造影很少單獨(dú)用于暈厥病因的診斷。其它檢查腦電圖對(duì)于高度懷疑癲癇的病人（如：有癲癇發(fā)作史），腦電圖診斷是有益的。CT和MRI

CT和MRI對(duì)于排除腦血管疾病和腦干部位的病變引起的意識(shí)喪失的所幫助。神經(jīng)和精神評(píng)估適應(yīng)癥

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估用于那些有意識(shí)障礙而非暈厥的患者。如果是原因不明的暈厥，可能是自主性功能障礙或腦血管盜血綜合癥，則神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是有正當(dāng)理由的。當(dāng)癥狀提示精神性暈厥（軀體癥狀化疾?。┗蚧颊哂芯癫r(shí)，推薦精神評(píng)估。

除上述情況的其他所有暈厥患者，神經(jīng)和精神系統(tǒng)檢查不于推薦。治療的一般原則暈厥患者治療