咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理定點(diǎn)零售藥店評(píng)估表

零售藥店名稱：評(píng)估日期：年月日序號(hào)查看內(nèi)容查看方法結(jié)果1藥店地址是否與申報(bào)資料一致，是否具有獨(dú)立服務(wù)場(chǎng)所。查看營(yíng)業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證、使用權(quán)證或租賃合同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：獨(dú)立服務(wù)場(chǎng)所：是□否□2《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。查看許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照?！对S可證》有效期：許可證號(hào)：《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》有效期：有□無(wú)□3在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月以上。開(kāi)始經(jīng)營(yíng)時(shí)間：4藥師（含執(zhí)業(yè)藥師和從業(yè)藥師）數(shù)量，是否簽定1年及以上勞動(dòng)合同，營(yíng)業(yè)時(shí)間有無(wú)藥師在崗。核對(duì)原件，查看考勤記錄、監(jiān)控錄像，是否每班都有藥師在崗；查看勞動(dòng)合同。藥師1姓名：藥師2姓名：注冊(cè)地在該藥店的藥師姓名：營(yíng)業(yè)時(shí)間有無(wú)藥師在崗：有□無(wú)□藥師是否簽定勞動(dòng)合同：是□否□5至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年及以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。現(xiàn)場(chǎng)查閱相關(guān)勞動(dòng)合同及職責(zé)分工，抽查醫(yī)保專（兼）職工作人員對(duì)醫(yī)保政策是否了解。醫(yī)保專（兼）職人員姓名和職務(wù)：

1.

2.

是否簽定勞動(dòng)合同：是□否□6是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)部規(guī)章制度。是否有相關(guān)制度有￡無(wú)□7醫(yī)保目錄內(nèi)西藥、中成藥品種數(shù)，是否標(biāo)識(shí)。現(xiàn)場(chǎng)抽查10-20品種，標(biāo)識(shí)是否準(zhǔn)確。醫(yī)保標(biāo)識(shí)是否清楚：是□否□抽查準(zhǔn)確率：8藥品進(jìn)銷存等環(huán)節(jié)是否實(shí)行系統(tǒng)管理，能否提供電腦打印的逐筆銷售清單?，F(xiàn)場(chǎng)抽取5-10個(gè)品種檢查盤點(diǎn)，電腦上有無(wú)藥品購(gòu)銷存記錄，記錄是否準(zhǔn)確。藥品進(jìn)銷存是否實(shí)行系統(tǒng)管理：是□否□是否逐筆打印銷售清單：是□否□藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬有□否□抽查臺(tái)賬準(zhǔn)確率：9明示服務(wù)公約，公布監(jiān)督電話?，F(xiàn)場(chǎng)查看。是否張貼服務(wù)公約：是□否□是否正確公布監(jiān)督電話：是□否□10藥品、保健品、醫(yī)療器械等醫(yī)保用品與生活用品是否分區(qū)擺放，標(biāo)識(shí)是否清楚。現(xiàn)場(chǎng)查看。是否分區(qū)擺放：是□否□分區(qū)標(biāo)識(shí)是否清楚：是□否□11具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。查看醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，是否按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；是否按要求完成統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過(guò)驗(yàn)收。信息系統(tǒng)建設(shè)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告：通過(guò)□不通過(guò)□12提交資料的真實(shí)性、完整性?，F(xiàn)場(chǎng)核對(duì)原件?，F(xiàn)場(chǎng)核對(duì)資料是否真實(shí)：是□否□如材料不真實(shí)，具體