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心肌梗死的心電圖辨?zhèn)蔚谝豁?yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌梗死的心電圖辨?zhèn)?/p>

心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈堵塞而引起，因此冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌迅速經(jīng)歷缺血、損傷以及壞死的過程。心電圖呈現(xiàn)相應(yīng)的T波、ST段以及QRS波群的系列改變。

部分類似心肌梗死圖形改變鑒別第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

心室除極順序的改變

(束支阻滯、預(yù)激）心室肥大

急性心肌炎

生理性或位置性（電極位置、氣胸等）第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二心肌梗死前間隔及前壁心肌梗死

下壁心肌梗死

高側(cè)壁心肌梗死

正后壁心肌梗死

心室除極順序的改變

心室肥大急性心肌炎

生理性或位置性

束支阻滯預(yù)激心室肥厚正常人肺第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

一、心室除極順序的改變1、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯①CLBBB時(shí)，由于室間隔除極由右向左，可在右前導(dǎo)聯(lián)上不出現(xiàn)r波，而只表現(xiàn)為QS波；同時(shí)CLBBB可產(chǎn)生繼發(fā)性ST-T改變，使出現(xiàn)QS波形的導(dǎo)聯(lián)上ST抬高，T波直立高聳，這些變化易誤診為急性前間隔心肌梗死。若以上改變擴(kuò)展至V5、V6導(dǎo)聯(lián)，則易誤診為急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別要點(diǎn)是CLBBB時(shí)全部導(dǎo)程的QRS波均增寬，出現(xiàn)典型的CLBBB的圖象，而無(wú)ST-T的動(dòng)態(tài)改變(無(wú)急性心肌梗死的演變過程)。

第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

一、心室除極順序的改變

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯②CLBBB合并前間隔心肌梗死的鑒別要點(diǎn)是，CLBBB時(shí)只會(huì)在Vl、V2出現(xiàn)QS波，V3不會(huì)出現(xiàn)QS波，若V3也出現(xiàn)Q波，則說(shuō)明CLBBB合并有前間隔心肌梗死。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

一、心室除極順序的改變2、左前分支阻滯(LAH)：

LAH有時(shí)可以掩蓋心肌梗死的表現(xiàn)，例如在某些病例中，心前導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為qrS波或qRS波，即在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qRS波或qRS波。

第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二LAH與前間隔心肌梗死合并發(fā)生時(shí)如何鑒別也是心電領(lǐng)域研究的重要課題，單純LAH時(shí)，V1、V2出現(xiàn)qRS波或qS波，其q波的時(shí)間一般應(yīng)不超過0．02秒。如提高一個(gè)肋間(在第3肋間)描圖時(shí)，q波出現(xiàn)的機(jī)會(huì)增多；降低一個(gè)肋間(在第5肋間)描圖時(shí)，則不應(yīng)顯示q波。故右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波且時(shí)間>0．02秒，并在降低一個(gè)肋間描圖時(shí)仍出現(xiàn)q波，則提示為前間隔心肌梗死，此外LAH時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)(Vl～v3)不應(yīng)出現(xiàn)QS波，r波的振幅也應(yīng)進(jìn)行性增高；若出現(xiàn)QS波或r波無(wú)進(jìn)行性增高，亦提示前間隔心肌梗死。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

一、心室除極順序的改變3、右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)

RBBB時(shí)，右心室導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偶而也可以出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來(lái)的rsR’波，可誤診為前間隔心肌梗死，此變化常見于急性右室負(fù)荷過度增加時(shí)，其產(chǎn)生與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機(jī)理相同。鑒別要點(diǎn)是單純RBBB時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)的波很少在V2及其以左的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。若在中部心前導(dǎo)聯(lián)(V2甚至V3、V4)出現(xiàn)QR波，則支持前間壁或前壁心肌梗死?；蛘咴蠷BBB，此時(shí)合并前間壁或前壁心肌梗死。

第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

一、心室除極順序的改變4、預(yù)激綜合征(W-P-W)

W-P-W時(shí)，由于房室存在異常的傳導(dǎo)束，可使心室提前激動(dòng)，若提前激動(dòng)的部位為右室(B型W-P-W)，則激動(dòng)向量指向左、后，可以在右前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而類似于前間壁心肌梗死。如同時(shí)發(fā)生心肌梗死則異常Q波及ST-T改變可被W-P-W的圖象所掩蓋，在此情況下，心肌梗死的診斷只能在W-P-W的圖象消失時(shí)(例如W-P-W呈間歇出現(xiàn)時(shí))才能確定或根據(jù)臨床其它表現(xiàn)。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

二、心室肥大

1．左室肥大

V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波，但是V4導(dǎo)聯(lián)及I、aVL導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)該有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。

第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

二、心室肥大2．右室肥大

V2～V3導(dǎo)聯(lián)偶而也可出現(xiàn)Q波，但右室肥大時(shí)通常不會(huì)在V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而且右室肥大時(shí)常伴有電軸右偏。右室肥大同時(shí)出現(xiàn)電軸左偏，而且V4也出現(xiàn)QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。

第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

二、心室肥大

3．肥厚型心肌病異常Q波的發(fā)生率達(dá)41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導(dǎo)聯(lián)。鑒別要點(diǎn)①Q(mào)波形態(tài)肥厚性心肌病的Q波形態(tài)呈多樣性，多數(shù)深而窄，不超過O．04s，狀若柳葉，少數(shù)有切跡或粗頓，甚至呈怪異的W型。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

二、心室肥大3．肥厚型心肌病異常Q波的發(fā)生率達(dá)41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導(dǎo)聯(lián)。鑒別要點(diǎn)②T波極性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的導(dǎo)聯(lián)上T波常直立，Q波和T波方向分離，而心肌梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)一般T波深倒置且降、升肢對(duì)稱。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

二、心室肥大3．肥厚型心肌病異常Q波的發(fā)生率達(dá)41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導(dǎo)聯(lián)。鑒別要點(diǎn)③肥厚性心肌病呈現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)常伴T波直立，很少有ST段抬高，個(gè)別有ST段抬高者，則抬高振幅長(zhǎng)期穩(wěn)定缺乏心肌梗死特有的動(dòng)態(tài)改變。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(三)急性心肌炎透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波。病毒感染還可引起冠狀動(dòng)脈炎使冠狀動(dòng)脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑒別要點(diǎn)①急性心肌炎時(shí)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，而急性心肌梗死則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)有異常Q波。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(三)急性心肌炎透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波，病毒感染還可引起冠狀動(dòng)脈炎使冠狀動(dòng)脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑒別要點(diǎn)②心肌梗死Q波往往為持久性，急性心肌炎多為一過性。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(三)急性心肌炎透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波，病毒感染還可引起冠狀動(dòng)脈炎使冠狀動(dòng)脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑒別要點(diǎn)③伴隨的ST-T改變?cè)诩毙孕募」Ｋ莱ｋS時(shí)間遷移呈規(guī)律性變化，而急性心肌炎的這種規(guī)律不明顯，甚至在Q波已充分形成，停止進(jìn)展時(shí)才出現(xiàn)ST段抬高。

第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(四)生理性或位置性

1．胸導(dǎo)聯(lián)電極位置錯(cuò)放，肢導(dǎo)聯(lián)反接，aVL導(dǎo)聯(lián)的正常變異，呈QS或Qr型。

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(四)生理性或位置性

2．左側(cè)氣胸，在V1～V4導(dǎo)聯(lián)電壓低，R波遞增不良，右至中胸導(dǎo)聯(lián)呈QS型，偶爾V1～V6均無(wú)R波，類似廣泛前壁心梗，且心前導(dǎo)聯(lián)T波非特異性低平或倒置，電軸右偏。鑒別要點(diǎn)左側(cè)氣胸時(shí)上述心電圖變化在臥位時(shí)明顯，當(dāng)病人取坐位或立位時(shí)，心臟貼近胸壁，電壓增高，R波可出現(xiàn)，或排氣使肺復(fù)張后心電圖恢復(fù)正常。

第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(四)生理性或位置性

3．慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3～V6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。鑒別要點(diǎn)①肺氣腫病人往往有低電壓，肺性P波，VavL倒置，Vs-V6有深S波，QRS波電軸垂直位或右偏，而心梗時(shí)呈電軸左偏，PavL直立，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Qr或QS型。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(四)生理性或位置性

3．慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3～V6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。鑒別要點(diǎn)②心前導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低，或V1～V6均呈QS型者，若心前各導(dǎo)聯(lián)下移一個(gè)肋間描記，可使心電圖正常。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

(四)生理性或位置性3．慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3～V6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。鑒別要點(diǎn)③

ST-T的形態(tài)，ST段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特征。而肺氣腫無(wú)特有ST-T波演變規(guī)律。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

1．正常人可以在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波，而類似于下壁心肌梗死其產(chǎn)生與心臟的位置有關(guān)。心尖向前轉(zhuǎn)位時(shí)，心臟后基底部表面的電位(呈Qs或QR波形)可傳至左腿，從而使上述導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)這種波形變化。尤其當(dāng)受檢者呼氣或取臥位使膈肌降低時(shí)，這種波形變化減輕，甚至完全消失。在下壁心肌梗死時(shí)，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上的異常Q波亦可隨呼吸或體位改變而發(fā)生上述變化，故不能據(jù)此區(qū)別正常變異與下壁心肌梗死，應(yīng)從以下幾點(diǎn)注意鑒別。

第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)微僬Ｈ刷驅(qū)?lián)上的q波仍屬正常，若出現(xiàn)異常Q波，則為下壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF均出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)改變，則可確診為下壁心肌梗死。③正常人由于初始向量不變，故aVR導(dǎo)聯(lián)常不表現(xiàn)rs波形，而應(yīng)表現(xiàn)為QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死時(shí)，由于初始向量常指向上方，可使aVR導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)rS波，但一般不出現(xiàn)QR或Qr波，除非同時(shí)有前壁心肌損害。

第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

2．A型、B型W-P-W，如心室預(yù)激的向量指向上時(shí)，都可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)類似下壁心肌梗死的心電圖波形。鑒別要點(diǎn)：W-P-W在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈QS或QR時(shí)，其T波總是直立或?yàn)榈入娢?；T波倒置，則提示伴有下壁心肌缺血。

第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)?．LAH與下壁心肌梗死鑒別；

LAH時(shí)可因額面上QRS向量指向左，而T向量指向下，使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波直立，此時(shí)可掩蓋下壁缺血時(shí)應(yīng)出現(xiàn)的T波倒置。鑒別要點(diǎn)：?jiǎn)渭僉AH與LAH合并下壁心肌梗死，從心電圖上較難鑒別。若在反映下壁的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)qRS波形且T波倒置，則支持LAH合并下壁心肌梗死診斷。

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)?．RBBB與下壁心肌梗死，

RBBB時(shí)可在Ⅲ、aVF出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來(lái)的rSR’波。機(jī)制：此與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機(jī)理相同(與右室負(fù)荷增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān))。鑒別要點(diǎn)：?jiǎn)渭兊腞BBB雖偶爾可由于急性右心負(fù)荷過大，在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QR波，但下壁心肌梗死時(shí)不應(yīng)在Ⅱ?qū)?lián)上出現(xiàn)QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈現(xiàn)QR波時(shí)，支持下壁心肌梗死。

第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)?．少數(shù)慢性肺氣腫患者可在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。鑒別要點(diǎn)：若出現(xiàn)電軸左偏，則多提示伴有冠心病或心肌梗死。

第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

6．非對(duì)稱性肥厚型心肌病(IHSS)與下壁心肌梗死鑒別：IHSS可以在任何一個(gè)或一個(gè)以上的下壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波，而類似于下壁心肌梗死。機(jī)制：產(chǎn)生上述類似心肌梗死圖形的可能原因是室間隔增厚，除極向量增大，除極時(shí)間延長(zhǎng)，這一改變可使下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q波。鑒別要點(diǎn)：若Q波寬或出現(xiàn)切跡，或者在出現(xiàn)Q波的導(dǎo)程上出現(xiàn)T波倒置多支持下壁心肌梗死。

第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

7．急性肺心病(肺栓塞)肺栓塞后，肢導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)SI、QⅡQⅢTⅢ表現(xiàn)。即突然在I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波(作為RS或rS波的一部分)，Ⅲ、aVF中一個(gè)或一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和ST-T改變，酷似急性下壁心肌梗死。機(jī)制，肺栓塞引起順鐘向轉(zhuǎn)位，使右房、右室擴(kuò)張所致。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)渭毙苑涡牟?肺栓塞)

鑒別要點(diǎn)：SI、QⅡ、TⅢ與下壁心肌梗死的鑒別較困難。一般來(lái)說(shuō)，急性肺心病時(shí)，Ⅱ?qū)?lián)上不會(huì)出現(xiàn)異常Q波；而下壁心肌梗死時(shí)則往往出現(xiàn)。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二下壁心肌梗死辨?zhèn)渭毙苑涡牟?肺栓塞)與下壁心梗鑒別：此外，aVR為rS波時(shí)，支持下壁心肌梗死，aVR上為qR或QR波，多為急性肺心病。下壁心肌梗死時(shí)，由于心室除極的初始向量指向上。因而使aVR導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病時(shí)，Ⅲ與aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波是因?yàn)樾呐K位置變化所致，下壁除極向量并不喪失，在額面上，心室除極的初始向量一般指向右，終末向量指向上、右，因而在aVR導(dǎo)聯(lián)上顯示出qR或QR波，不會(huì)表現(xiàn)為rs波。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)?/p>

1．正常人aVL導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QS或Qr波與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別；心臟垂直位時(shí)，使aVL導(dǎo)聯(lián)在向心臟基底部，從而描出左室腔的波形(QS波)；若是發(fā)生心尖向后轉(zhuǎn)位，則aVL導(dǎo)聯(lián)可面向心臟背部而出現(xiàn)Qr波。鑒別要點(diǎn)：如果aVL、I、V5同時(shí)出現(xiàn)Q波，支持高側(cè)壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支持高側(cè)壁心肌梗死。

第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二高側(cè)壁心肌梗死的辨?zhèn)?/p>

2．左心室肥厚與高側(cè)壁心肌梗死的鑒別：左室肥厚時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)的QS波多數(shù)只在V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，很少發(fā)生于V3導(dǎo)聯(lián)，更不會(huì)延伸至V4、V5和aVL及I導(dǎo)聯(lián)，若I、aVL、V4、V5出現(xiàn)異常Q波，則代表高側(cè)壁心肌梗死。

第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于202