腸疾病的病理遠(yuǎn)離介紹演示文稿

腸疾病的病理遠(yuǎn)離介紹演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)優(yōu)選腸疾病的病理遠(yuǎn)離介紹當(dāng)前第2頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)教學(xué)要求掌握腸梗阻的病因、分類(lèi)、病理和病理生理；理解腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；掌握常見(jiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。重點(diǎn)：腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則各種常見(jiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。難點(diǎn)：腸梗阻的病理生理、診斷。3/55當(dāng)前第3頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容一、病因分類(lèi)二、病理生理三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、粘連性腸梗阻七、腸扭轉(zhuǎn)八、腸套疊九、腸蛔蟲(chóng)堵塞4/55當(dāng)前第4頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)腸梗阻

IntestinalobstructionIntestinalobstructionItisapartialorcompleteblockageinthesmallorlargeintestinethatpreventsfoodorfluidfrompassingthrough.定義:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，稱(chēng)腸梗阻。外科常見(jiàn)急腹癥之一。當(dāng)前第5頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)一、病因與分類(lèi)按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類(lèi):1.機(jī)械性:mechanicalintestinalobstruction最常見(jiàn)。①腸壁病變②腸管受壓③腸腔堵塞2.動(dòng)力性3.血運(yùn)性炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致腸梗阻嵌頓疝壓迫致腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致蛔蟲(chóng)堵塞腸腔致腸梗阻1.腹外疝2.腸粘連和束帶3.腸腔內(nèi)腫瘤4.腸外腫瘤壓迫5.先天性腸狹窄或閉鎖6.腸扭轉(zhuǎn)7.腸狹窄8.腸套迭6/55當(dāng)前第6頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)一、病因與分類(lèi)2.動(dòng)力性:無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄凡由于神經(jīng)反射或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。分兩類(lèi):麻痹性腸梗阻(paralyticintestinalobstruction)多見(jiàn)，常見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染。痙攣性如腸道功能紊亂、慢性鉛中毒。3.血運(yùn)性:腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血運(yùn)障礙，致腸麻痹，失去蠕動(dòng)，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，已不少見(jiàn)。7/55當(dāng)前第7頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)其他分類(lèi)按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙:單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻strangulatedintestinalobstruction若一段腸管兩端完全阻塞，稱(chēng)閉袢性腸梗阻。按梗阻部位:高位腸梗阻、低位腸梗阻。結(jié)腸梗阻易致閉袢型腸梗阻(近端回盲瓣關(guān)閉)。按梗阻程度:完全性與不完全性腸梗阻。按發(fā)病緩急:急性與慢性腸梗阻。8/55當(dāng)前第8頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)二、病理生理腸膨脹、積氣積液和腸壞死體液?jiǎn)适Ш碗娊赓|(zhì)、酸堿失衡感染和毒素吸收9/55當(dāng)前第9頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)腸管局部變化單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增多梗阻以上腸管膨脹、腸腔積氣積液梗阻腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在急性完全性腸梗阻:腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻:梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢?jiàn)擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡。10/55當(dāng)前第10頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)全身性病理生理變化體液?jiǎn)适?胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。進(jìn)少吐多納少滲多，水(血液濃縮)、電解質(zhì)(低鉀低鈉)及酸堿平衡(酸中毒)失調(diào)高位梗阻，丟失大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。低位梗阻，喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧下酸性代謝物劇增，引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。全身性感染和毒血癥:腹膜炎、膿毒癥、休克:低血容量＋中毒性呼吸和循環(huán)動(dòng)能障礙腸腔膨脹，腹壓增高，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換，同時(shí)妨礙下腔靜脈回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙腹腔室間隔綜合癥(Compartmentsyndrome)11/55當(dāng)前第11頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)腸梗阻單純性絞窄性急性完全性腸梗阻慢性不完全性腸梗阻高位梗阻低位梗阻腸擴(kuò)張變薄等脫、代酸、低K＋血漿滲出血運(yùn)障礙:淤血腸壞死腹膜炎滲出中毒性休克循環(huán)衰竭↑局部改變↓↑全身改變↓當(dāng)前第12頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)病理生理總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液?jiǎn)适Ш湍c膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。13/55當(dāng)前第13頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)1.痛、吐、脹、閉腹痛：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動(dòng)所致。特點(diǎn):①波浪式②腹痛時(shí)可感有“氣塊”轉(zhuǎn)動(dòng)，突然停止時(shí)腹痛最為劇烈③可伴腸型或腸蠕動(dòng)④腸鳴音亢進(jìn)或金屬音。絞窄性腸梗阻:腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。麻痹性腸梗阻:為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。結(jié)腸梗阻:除非絞窄，一般為脹痛。14/55當(dāng)前第14頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)嘔吐早期為反射性，嘔吐食物或胃液。高位梗阻:嘔吐頻繁，嘔吐胃液十二指腸液和膽汁。低位梗阻:嘔吐遲而少，一次嘔吐帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻:嘔吐物呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見(jiàn)，晚期才出現(xiàn)。

15/55當(dāng)前第15頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)腹脹腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。高位梗阻時(shí)腹脹不明顯，有時(shí)可見(jiàn)胃型低位梗阻為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著。結(jié)腸梗阻腹部周?chē)叨扰蛎浨也粚?duì)稱(chēng)。腹脹不對(duì)稱(chēng)是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。16/55當(dāng)前第16頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)停止排氣排便完全性腸梗阻排便、排氣停止。不完全性腸梗阻有少量排便、排氣。注意:梗阻早期，尤高位，梗阻以下殘留的氣體和糞便仍可排出。早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液體或果醬樣便。17/55當(dāng)前第17頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.體征視診:腸型、蠕動(dòng)液、腹脹。腸扭轉(zhuǎn)等閉袢型腸梗阻腹脹多不對(duì)稱(chēng)，麻痹時(shí)呈均勻性全腹脹。觸診:單純性腸梗阻輕壓痛。絞窄時(shí)固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊。腫瘤和蛔蟲(chóng)性腸梗阻可觸及包塊或條索狀團(tuán)塊。叩診:絞窄性腸梗阻腹腔滲液有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診:單純性腸梗阻，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。指檢:觸及腫塊=直腸腫瘤+極度發(fā)展腸套疊套頭或低位腸外腫瘤。18/55當(dāng)前第18頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)3.輔助檢查X線檢查:4-6小時(shí)即顯示腸脹氣立位時(shí)脹氣腸袢呈階梯狀氣液平面，臥位時(shí)進(jìn)入盆腔?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚(yú)骨刺”樣。結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，并能顯示結(jié)腸袋。絞窄性腸梗阻可見(jiàn)孤立、突出、脹大腸袢。X線陰性不能排除。放射醫(yī)生報(bào)告腸梗阻須結(jié)合臨床。腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌可作鋇灌腸或CT。化驗(yàn)檢查Hb、RBC壓積、WBC、N、尿比重↑代酸:pH、CO2CP↓嚴(yán)重嘔吐:低K＋嘔吐物、糞便隱血陽(yáng)性血生化:尿素氮、肌酐結(jié)腸梗阻CT平掃:見(jiàn)結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平麻痹性腸梗阻X線平片：見(jiàn)小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。絞窄性腸梗阻X線平片：見(jiàn)孤立性腸襻19/55當(dāng)前第19頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)四、診斷痛、吐、脹、閉+腸型、腸鳴音+X線=診斷。診斷中明確以下幾個(gè)問(wèn)題:是否有腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性腸梗阻梗阻的原因是什么??20/55當(dāng)前第20頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)1.是否有腸梗阻痛、吐、脹、閉＋腸鳴音＋X線+化驗(yàn)＝診斷鑒別急性壞死性胰腺炎輸尿管結(jié)石卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)消化性潰瘍等有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過(guò)敏性紫瘢等)當(dāng)成機(jī)械性腸梗阻而手術(shù)導(dǎo)致病人死亡。21/55當(dāng)前第21頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻機(jī)械性多須手術(shù)，麻痹性常不必手術(shù)。麻痹性腸梗阻:無(wú)陣發(fā)性絞痛，腸鳴減弱消失，腹脹顯著，X線大、小腸全部充氣擴(kuò)張。機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)，脹氣限于梗阻以上，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會(huì)全部脹氣。注意:機(jī)械性梗阻沒(méi)有處理時(shí)，梗阻上段的腸管過(guò)度擴(kuò)張，終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機(jī)械腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻腹痛陣發(fā)性絞痛持續(xù)性脹痛腹脹不均勻?yàn)橹?，可?jiàn)腸型蠕動(dòng)波均勻性，遍及全腹嘔吐頻繁，劇烈溢出性腸鳴音高調(diào)腸鳴，金屬音減弱或消失22/55當(dāng)前第22頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)3.是單純性還是絞窄性梗阻極為重要，絞窄性預(yù)后嚴(yán)重，必須及早手術(shù)治療絞窄性腸梗阻5個(gè)依據(jù)：腹痛發(fā)作急劇，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加劇；病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克無(wú)效；腹膜刺激征明顯，T、P和WBC升高；出血:嘔血、便血，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體；腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部有局部隆起可觸及壓痛的腸袢。X線見(jiàn)孤立脹大腸襻且不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤陰影，或腸間隙增寬提示腹腔積液。保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)(4天為限)。23/55當(dāng)前第23頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)4.是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻:嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯，水電酸鹼失調(diào)嚴(yán)重；低位小腸梗阻:腹脹明顯，嘔吐晚而次數(shù)少，嘔吐糞臭樣物。擴(kuò)張腸袢在腹中部，X線示階梯狀液平，結(jié)腸內(nèi)無(wú)積氣。結(jié)腸梗阻:擴(kuò)張腸袢位于腹周?chē)梢?jiàn)結(jié)腸袋，X線梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)展、脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，盲腸脹氣最顯著，小腸脹氣可不明顯，鋇灌腸可見(jiàn)梗阻部位。24/55當(dāng)前第24頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)5.是完全性還是不完全性腸梗阻完全性高位梗阻嘔吐頻繁，低位梗阻腹脹明顯肛門(mén)完全停止排氣排便不完全嘔吐與腹脹較輕或無(wú)嘔吐X線腸袢充氣擴(kuò)張不明顯，而結(jié)腸內(nèi)仍有氣體肛門(mén)可有少量排氣排便25/55當(dāng)前第25頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)6.梗阻的原因是什么新生兒腸梗阻:多為先天性腸道畸形；2歲以下幼兒:腸套疊是原因；兒童有排蟲(chóng)史、條索狀團(tuán)塊:蛔蟲(chóng)腸梗阻；青年人劇烈運(yùn)動(dòng)后腸梗阻:小腸扭轉(zhuǎn)；應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位:有無(wú)嵌頓性疝；有手術(shù)、外傷或腹腔感染史:粘連性腸梗阻；老年人結(jié)腸梗阻:結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見(jiàn)。有心臟病史:腸系膜血管栓塞。26/55當(dāng)前第26頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)五、治療治療原則:解除梗阻、糾正生理功能紊亂?；A(chǔ)療法糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào):首要禁食、胃腸減壓:絕對(duì)防治感染和毒血癥:單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)使用抗生素。對(duì)癥治療:鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等。解除梗阻手術(shù)治療和非手術(shù)治療27/55當(dāng)前第27頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)1.解除梗阻:手術(shù)

手術(shù)適應(yīng)癥:絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天腸道畸形、非手術(shù)無(wú)效手術(shù)原則和目的:最短時(shí)間內(nèi)以最簡(jiǎn)單方法解除梗阻手術(shù)方法四類(lèi):解決引起梗阻的原因:粘連松解、腸切開(kāi)取異物、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸切腸吻合短路手術(shù)(側(cè)側(cè)吻合)腸造口術(shù)(結(jié)腸梗阻)粘連松解術(shù)短路手術(shù)(側(cè)側(cè)吻合)28/55當(dāng)前第28頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)術(shù)中判斷腸管生命活力下列腸管已無(wú)生機(jī)：腸壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管麻痹、擴(kuò)大、對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)?？梢?用等滲鹽水紗布熱敷，0.5％普魯卡因腸系膜根部封閉。觀察10～30分鐘，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。29/55當(dāng)前第29頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.解除梗阻:非手術(shù)適應(yīng)癥:單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲(chóng)或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。方法:基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油中醫(yī)藥、針刺、按摩低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管30/55當(dāng)前第30頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)梗阻解除否?非手術(shù)療法需嚴(yán)密觀察病情變化。判斷梗阻解除:自覺(jué)腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時(shí)有多量氣體同時(shí)排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。

31/55當(dāng)前第31頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)六、粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻。常見(jiàn)，占各類(lèi)腸梗阻的20%-40％。32/55當(dāng)前第32頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)1.病因病因:先天少見(jiàn)于發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎；后天多見(jiàn)于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷出血異物刺激。腸粘連＋條件＝腸梗阻:腸腔縮窄、粘連牽扯成角、粘連帶壓迫、腸袢套入粘連環(huán)、腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)

腸粘連＋誘因＝腸梗阻:暴飲暴食后近端腸內(nèi)容物驟然增多。腸道功能紊亂、突然改變體位。粘連部位炎癥或水腫、食物殘?jiān)?、異物堵塞→腸腔狹窄。33/55當(dāng)前第33頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.診斷

有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史反復(fù)多次發(fā)作的慢性不全性腸梗阻:廣泛粘連少數(shù)以絞窄性腸梗阻起病長(zhǎng)期無(wú)癥狀、突然出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)、腹痛較重、局部壓痛、甚至肌緊張。注意:術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)(腸麻痹在術(shù)后3-4天肛門(mén)排氣后自行消失)鑒別。34/55當(dāng)前第34頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)3.預(yù)防及時(shí)、正確治療腹腔炎癥術(shù)中注意事項(xiàng):腹腔手術(shù)止血不徹底而形成的血腫、腸管暴露在腹腔外過(guò)久或紗布敷料長(zhǎng)時(shí)間覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔，腹膜撕裂、缺損，大塊組織結(jié)扎，腹腔引流物的放置，腹腔或切口感染等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素。術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)?；A(chǔ)和臨床防粘連的研究…生物屏障防止粘連。減輕炎癥反應(yīng)藥物?？鼓幬锔嗡亍；钛僦兴帯８骨粌?nèi)灌注:紅花、二甲基硅油。應(yīng)用鏈激酶、透明質(zhì)酸酶、透明質(zhì)酸鈉尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔內(nèi)放置氟碳乳劑、重組組織纖溶酶原激活物、α球蛋白、光反應(yīng)性透明質(zhì)酸酶及硫酸軟骨素等。激光治療腹腔內(nèi)粘連、磁療防治腸粘連。35/55當(dāng)前第35頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)4.治療手術(shù)并不能消除粘連，相反還會(huì)形成新的粘連。非手術(shù):單純性腸梗阻、不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連。術(shù)后早期炎性腸梗阻除新形成的纖維素性粘連以外應(yīng)非手術(shù)復(fù)方大承氣湯，生植物油或理氣寬腸湯。針刺足三里。手術(shù)適應(yīng)癥:粘連性腸梗阻非手術(shù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻36/55當(dāng)前第36頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)手術(shù)方法粘連帶和小片粘連可簡(jiǎn)單切斷和分離。腹腔鏡粘連松解術(shù)。Noble小腸折疊排列術(shù):小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血或腸瘺，并再度引起粘連。腸切腸吻合:腸袢粘連成團(tuán)不能分離可切除一期吻合。如無(wú)法切除:梗阻近遠(yuǎn)端側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合。小腸折疊排列(Noble法)37/55當(dāng)前第37頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)七、腸扭轉(zhuǎn)volvulus腸扭轉(zhuǎn)定義是一段腸袢沿其腸系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉袢性腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。扭轉(zhuǎn)方向:順時(shí)針多見(jiàn)程度:輕3600以下、重2-3周部位:小腸、乙狀結(jié)腸死亡率15-40%

38/55當(dāng)前第38頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)1.病因及病理原因：解剖變異:腸袢長(zhǎng)度比系膜根部長(zhǎng)度相對(duì)地過(guò)長(zhǎng)。腸袢重量增加:常見(jiàn)于飽餐、腸腔內(nèi)有蛔蟲(chóng)團(tuán)、腸壁上有較大腫瘤、先天性巨結(jié)腸等。動(dòng)力因素:強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)和體位的突然改變。病理:扭轉(zhuǎn)部位狹窄和梗阻，腸系膜血管受壓而絞窄。腸扭轉(zhuǎn)后形成閉袢性梗阻，腸段內(nèi)氣體、液體都不能排出，內(nèi)壓迅速增高，可造成壞死，穿孔。腸腔內(nèi)分解的毒性物質(zhì)被吸收，引起中毒性休克。39/55當(dāng)前第39頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.臨床癥狀和診斷發(fā)病急驟、疼痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安、早期休克。多有飽食后運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)等誘因；驟起肚臍周?chē)鷦×医g痛，陣發(fā)性加重；放射腰部；伴劇烈嘔吐；早期出現(xiàn)休克；不均勻腹脹及壓痛腸攀；X腹片提示絞窄性腸梗阻征象。40/55當(dāng)前第40頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.1小腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青壯年。誘因:飽食后劇烈活動(dòng)。兒童先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。臨床特點(diǎn):突然發(fā)作劇烈絞痛，多在臍周?chē)?，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽涉腰背部疼痛；不敢平臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或某一部位特別明顯；可以沒(méi)有高亢的腸鳴音；腹部可捫及壓痛的腸袢。容易休克。X線符合絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，并有空回腸換位。41/55當(dāng)前第41頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.2乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)老年男性常有便秘，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便排氣后緩解病史。除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸:＜500mlX線:馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌腸:尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)鋇劑灌腸X線見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形42/55當(dāng)前第42頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)病案患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐多次，為黃色液體，6h后住院。查體:T36℃，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無(wú)腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見(jiàn)游離氣體，血清淀粉酶正常。應(yīng)考慮:A.急性結(jié)腸梗阻B.急性胰腺炎C.急性小腸扭轉(zhuǎn)D.急性單純性小腸梗阻E.潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎43/55當(dāng)前第43頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)3.治療死亡率15-40%原因:就診過(guò)晚、治療延誤手術(shù):扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù):按扭轉(zhuǎn)的相反方向回旋復(fù)位。預(yù)防復(fù)發(fā):盲腸扭轉(zhuǎn)可固定于側(cè)腹壁；乙狀結(jié)腸平行折疊固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)，可二期手術(shù)切除過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸。腸切除術(shù):用于腸壞死。小腸一期切除吻合。乙狀結(jié)腸一般一期造口，二期吻合。非手術(shù):顛簸療法44/55當(dāng)前第44頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)八、腸套疊intussusception一段腸管套入其相鄰的腸腔內(nèi)而形成的腸梗阻。小兒腸梗阻的常見(jiàn)病因。80%發(fā)生于2歲以下兒童。多為回腸末端套入結(jié)腸。45/55當(dāng)前第45頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)1.病因與類(lèi)型病因:腸管解剖特點(diǎn)(如盲腸活動(dòng)度過(guò)大)病理因素(如息肉、腫瘤)腸功能失調(diào)蠕動(dòng)異常有關(guān)分型:回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型小腸型、結(jié)腸型、多發(fā)型46/55當(dāng)前第46頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)2.臨床表現(xiàn)三大典型癥狀:腹痛、血便、腹部腫塊臍右上方臘腸形腫塊，而右下腹家空虛感X線:氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀慢性腸套疊:多見(jiàn)于成年人多呈不完全性梗阻原因:腸息肉、腫瘤腸套疊“杯口”47/55當(dāng)前第47頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)3.治療早期:空氣、氧氣、鋇劑灌腸復(fù)位，療效>90%壓力為60-80-100mmHg。晚期:＞48小時(shí)或鋇灌腸無(wú)效應(yīng)手術(shù):手術(shù)復(fù)位:術(shù)中輕輕反復(fù)地由腸套疊遠(yuǎn)端向近端擠壓。切忌牽拉套疊腸管以免撕裂。腸切腸吻合48/55當(dāng)前第48頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)九、腸蛔蟲(chóng)堵塞

多見(jiàn)于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高誘因:驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)臍周陣發(fā)腹痛伴嘔吐，可有吐蟲(chóng)便蟲(chóng)史腹脹不顯著，梗阻不完全無(wú)腹肌緊張，可及條索狀團(tuán)塊治療:非手術(shù)為主禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓口服生植物油、解痙劑口服枸櫞酸哌嗪驅(qū)蟲(chóng)腹膜炎時(shí)手術(shù)切開(kāi)腸壁取蟲(chóng)、術(shù)后繼續(xù)驅(qū)蟲(chóng)49/55當(dāng)前第49頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)病案1男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。病史:5天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周及左下腹為甚，伴陣發(fā)性加劇的絞痛，無(wú)畏寒，發(fā)熱，有惡心，嘔吐，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。2天前，上述癥狀加重，且肛門(mén)停止排氣排便，伴畏寒、發(fā)熱，體溫39℃，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\斷治療，無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)院求治。檢查:T39℃，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，頭頸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，雙肺呼吸音清晰，心率齊，140次/分，未聞病理性雜音。未見(jiàn)腸型，全腹呈板樣強(qiáng)直，壓痛，反跳痛明顯，左腹股溝區(qū)捫及一約3.0×2.0×1.0cm的包塊，觸痛明顯，不能回納，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。50/55當(dāng)前第50頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期六\18點(diǎn)病案1腹穿抽出淺黃色液2.0ml。腹部平片:右膈下見(jiàn)一星月?tīng)钔噶劣?，左?cè)臥位見(jiàn)右上腹壁與肝臟間有一氣體透亮區(qū)。血常規(guī):RBC3.0×1012/L，WBC12×109/L，N0.82，L0.18。1.該病人的診斷是什么?寫(xiě)出診斷依據(jù)。2.寫(xiě)出治療要點(diǎn)。診斷:①急性腸梗阻，左側(cè)股疝絞窄②急性彌漫性腹膜炎③感染性休克依據(jù):①腹痛，腹脹，嘔吐,肛門(mén)停止排氣排便②畏寒，發(fā)熱，體溫達(dá)39