腦梗病例分析案例報告詳解

腦梗病例分析案例報告當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期一\14點病例介紹F先生，81歲。有外周血管疾病、持續(xù)性跛行、高脂血癥、高血壓、輕度認(rèn)知障礙、痛風(fēng)等。每天的治療藥物包括：阿司匹林81mg，賴諾普利10mg，阿托伐他汀20mg，別嘌呤300mg。之前從未出現(xiàn)過神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側(cè)上肢無力。120急診入院。血壓172/98mmHg，脈搏88次/分，律齊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語，右側(cè)面頰、右上肢肌力減退。當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期一\14點病例介紹入院后做了頭顱CT檢查，沒有顯示急性損害和缺血的跡象。盡管在出現(xiàn)癥狀的90-120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉(zhuǎn)，但仍存在失語?；颊吆图胰耸株P(guān)注溶栓治療帶來的出血風(fēng)險。在接下來數(shù)小時，患者癥狀有進一步好轉(zhuǎn)，能更清晰的自我表述。當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期一\14點病例介紹入院后按照ABCD評分得5分（年齡、血壓、一側(cè)肢體無力、癥狀持續(xù)10-59分鐘）。患者的失語癥和右上肢無力在下午完全緩解。第二天各項檢查完成，血常規(guī)無異常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.頸動脈超聲示在左頸動脈分支有80％-90％的狹窄，右側(cè)頸動脈50％-60％狹窄。進一步的CT血管造影證實了這一結(jié)果。當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期一\14點1.患者為什么沒有進行溶栓治療？當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期一\14點溶栓治療的益處：1）溶解血栓，早期恢復(fù)供血2）快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，縮小梗死體積。3）縮短缺血損害的時間，從而獲得腦血氧的早期重灌注，減輕缺血程度。4）限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害5）使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期一\14點溶栓治療的風(fēng)險：顱內(nèi)出血溶栓治療后血管再閉塞出血和嚴(yán)重水腫再灌注損傷當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期一\14點溶栓治療的適應(yīng)證：年齡不超過75歲發(fā)病6小時之內(nèi)血壓低于180/110mmHg無意識障礙癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應(yīng)的低密度梗死灶病人或家屬同意當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期一\14點溶栓治療禁忌證：有出血傾向或出血素質(zhì)近3個月內(nèi)有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史，體檢發(fā)現(xiàn)有活動出血或者外傷的證據(jù)。血壓高于180/110mmHg。CT有大片的低密度病灶。體溫39°C以上伴有意識障礙的病人。有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血和出血性腦梗死病史者。當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期一\14點病例介紹F先生，81歲。有外周血管疾病、持續(xù)性跛行、高脂血癥、高血壓、輕度認(rèn)知障礙、痛風(fēng)等。每天的治療藥物包括：阿司匹林81mg，賴諾普利10mg，阿托伐他汀20mg，別嘌呤300mg。之前從未出現(xiàn)過神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側(cè)上肢無力。120急診入院。血壓172/98mmHg，脈搏88次/分，律齊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語，右側(cè)面頰、右上肢肌力減退。當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期一\14點病例介紹入院后做了頭顱CT檢查，沒有顯示急性損害和缺血的跡象。盡管在出現(xiàn)癥狀的90-120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉(zhuǎn)，但仍存在失語?；颊吆图胰耸株P(guān)注溶栓治療帶來的出血風(fēng)險。在接下來數(shù)小時，患者癥狀有進一步好轉(zhuǎn)，能更清晰的自我表述。當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期一\14點2.急性缺血性腦卒中患者入院后需要進行哪些評估？當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標(biāo)準(zhǔn)MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSA當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見所有患者都應(yīng)做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標(biāo)志物4.血常規(guī)5.凝血四項6.血氧飽和度7.胸部X線檢查當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見缺血性腦卒中的診斷：1.急性起?。?.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見應(yīng)包括如下5個步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾??；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴(yán)重程度？應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；4.能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期一\14點1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱CT檢查（Ⅰ級推薦）；3.應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）；4.所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）；6.應(yīng)進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦）。當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期一\14點護理評估1.了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、飲食習(xí)慣、有無煙酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動，長時間靜坐等。2.評估起病時間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。3.了解實驗室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)。當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？①阿司匹林：為非甾體類抗炎藥，主要是抑制血小板的釋放反應(yīng)和聚集反應(yīng)，從而起到改善微循環(huán)，降低血漿黏度，起到抗血栓形成作用。②賴諾普利：為口服降壓藥，是依那普利拉的賴氨酸衍生物，具強力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制作用。用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓。當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？臨床上常用尼莫地平口服，對高血壓合并腦血管疾病患者可優(yōu)先選用。為第Ⅱ類鈣通道阻滯藥，能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)。尼莫地平的優(yōu)點：不減少腦血流量，沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，而且可以選擇性擴張腦血管。當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？根據(jù)《美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南》：缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和預(yù)防其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病超過24

h后方可降壓（Ⅰ類，A級證據(jù)）。當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？③阿托伐他汀：能夠降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成。根據(jù)《美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南》：缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考慮用煙酸或吉非貝齊治療（Ⅱb類，B級證據(jù)）。案例中高密度脂蛋白為38mg/dl，低于正常值，故可聯(lián)合使用吉非貝齊。當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？吉非貝齊是一種苯氧芳酸衍生物，其藥理作用為：①提高脂蛋白酯酶活性，使血漿甘油三酯清除增加。②抑制外因血液中脂肪酸分解，并減少肝臟游離脂肪酸分泌，使膽固醇和甘油三酯合成原料減少，膽固醇和甘油三酯合成減少。③抑制極低密度脂蛋白和載脂蛋白B合成。④升高高密度脂蛋白膽固醇，有利于膽固醇轉(zhuǎn)運和清除。當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？④別嘌呤：使尿酸生成減少，降低血中尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨關(guān)節(jié)及腎臟的沉著，有助于痛風(fēng)結(jié)節(jié)及尿酸結(jié)晶的重新溶解，促使痛風(fēng)結(jié)節(jié)的消散。⑤胃保護劑：泮托拉唑，可防止胃潰瘍和出血。當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期一\14點3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？⑥腦保護劑：依達拉奉，是一種有效的腦神經(jīng)保護劑，不影響纖溶系統(tǒng)。作用：新型自由基清除劑。清除自由基→抑制脂質(zhì)過氧化抑制腦細(xì)胞的過氧化作用及神經(jīng)細(xì)胞死亡減輕腦缺血及其引起的腦水腫對血腦屏障穿透率高，快速高效作用于靶組織當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期一\14點4.本患者如考慮手術(shù)治療可進行何種手術(shù)？當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期一\14點頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1．頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：對于輕或中度狹窄的患者(<50％)，手術(shù)風(fēng)險大于獲益。在發(fā)生腦血管事件后，CEA應(yīng)盡早進行(理想是在2周內(nèi))。不伴有器官功能衰竭或嚴(yán)重心臟病的高齡患者(>75歲)能從CEA中獲益。頸動脈狹窄患者CEA術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林。當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期一\14點頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)--推薦意見(1)癥狀性頸動脈狹窄70％～99％的患者，推薦實施CEA(I級推薦，A級證據(jù))。(2)癥狀性頸動脈狹窄50％～69％的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實施CEA(I級推薦，A級證據(jù))，可能最適用于近期(2周內(nèi))出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。(3)建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA(H級推薦，B級證據(jù))。(4)建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療(I級推薦，A級證據(jù))。當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期一\14點顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療2．顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動脈血管成形及支架植入術(shù)(CAS)是近年來出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一。多項研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸動脈狹窄，但是沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級預(yù)防中優(yōu)于CEA，目前沒有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進行比較的研究。當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期一\14點顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療CAS治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預(yù)防的有效性，較少的腦神經(jīng)病變、頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率。但2008年2月的一項薈萃分析顯示，CAS在30d內(nèi)腦卒中或死亡風(fēng)險較CEA更高。當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期一\14點顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療--推薦意見(1)對于癥狀性頸動脈高度狹窄(>70％)的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(H級推薦，B級證據(jù))。對于高齡患者行CAS要慎重(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(1I級推薦，B級證據(jù))。(3)支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期一\14點5.出院后患者應(yīng)注意哪些問題？TIA或缺血性卒中患者危險因素包括：高血壓吸煙糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂飲酒肥胖體力活動少代謝綜合征杜萬良,欒璟煜,王春育,等.美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南[J].中國卒中雜志,2011,6(1):53-86.當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期一\14點5.出院后患者應(yīng)注意哪些問題？出院指導(dǎo)：一、休息二、用藥三、自我護理與自救四、體力活動五、飲食與營養(yǎng)六、心理和生活指導(dǎo)七、定期復(fù)查當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期一\14點休息可休息2周至1個月發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜過高（15-20度為宜）仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢，轉(zhuǎn)動幅度不要太大當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期一\14點用藥控制高血壓、高血脂，遵醫(yī)囑進行抗凝治療，按時服藥注意藥物副作用尼莫地平:精神遲滯和錐體外系癥狀抗凝藥物:出血如牙齦出血、皮下瘀點當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期一\14點自我護理與自救學(xué)會自己監(jiān)測血壓并記錄結(jié)果。每天晨起時測量血壓，感到頭暈時立即測量血壓，若血壓過高或過低都應(yīng)去醫(yī)院，在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時處理。建立完整的個人血壓檔案要定期監(jiān)測血壓、血糖等保持排便通暢如出現(xiàn)肢體麻木無力、頭暈、頭疼、復(fù)視或突然跌倒時應(yīng)引起高度重視，及時就醫(yī)。當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期一\14點體力活動臥床休息時患肢可墊高，以促進靜脈血液回流指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)捏w育運動，注意運動量和方式，如散步、老年門球等。至少每周1～3次，每次30min的中等強度運動，即達到出汗或明顯增加心率的程度，運動后以不感到疲勞為宜。如有條件，請醫(yī)療保健專家（如理療師）指導(dǎo)，至少在運動計劃開始時要接受專業(yè)指導(dǎo)。當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期一\14點飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)：①應(yīng)選擇低鹽、低脂和豐富維生素的飲食，如谷類、魚類、新鮮蔬菜、水果、堅果；②禁食嘌呤含量極高的食物，每日嘌呤量控制在150mg左右，嘌呤含量高的食物如：動物內(nèi)臟、魚蝦類、肉類、黃豆、豌豆、菠菜、蘑菇、濃茶等；③指導(dǎo)食用嘌呤含量低的食物和堿性食物，嘌呤含量低的食物如：各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等，堿性食物如：雞蛋、馬鈴薯、柑橘類水果、大多數(shù)蔬菜等；當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期一\14點飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)：④蛋白質(zhì)每日每千克體重不超過1g，因為過多蛋白質(zhì)攝入可使體內(nèi)尿酸形成增加；⑤少食含膽固醇高的食