第五章常見癥狀的急救演示文稿

第五章常見癥狀的急救演示文稿當(dāng)前第1頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)優(yōu)選第五章常見癥狀的急救當(dāng)前第2頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第一節(jié)概述

發(fā)熱當(dāng)前第3頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容

一、定義

二、正常體溫與生理變異

三、病理生理機(jī)制

當(dāng)前第4頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)定義

發(fā)熱

是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認(rèn)為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃當(dāng)前第5頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)正常人體體溫范圍腋窩溫度

口腔溫度

直腸內(nèi)溫度

比口腔溫度略低0.2～0.4℃36.3～37.2℃

比口腔溫度稍高0.3～0.5℃直腸體溫最準(zhǔn)確

當(dāng)前第6頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫

劇烈運(yùn)動、勞動或進(jìn)餐后

女性月經(jīng)前及妊娠期

略高于正常波動范圍＜1℃

當(dāng)前第7頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

當(dāng)前第8頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第二節(jié)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第9頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容

一、熱度

二、熱程

三、熱型

四、發(fā)熱時(shí)相及特點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

當(dāng)前第11頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)熱程

長期發(fā)熱

指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedorigin,FUO）急性發(fā)熱

病程在2周以內(nèi)。可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等.當(dāng)前第12頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)熱型稽留熱

弛張熱

波狀熱

回歸熱

體溫持續(xù)于39～40℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動不超過l℃

體溫在24小時(shí)內(nèi)波動達(dá)2℃或更多，且均在正常水平以上體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱當(dāng)前第13頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)稽留熱當(dāng)前第14頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)弛張熱當(dāng)前第15頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)波狀熱當(dāng)前第16頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)回歸熱當(dāng)前第17頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)不規(guī)則熱當(dāng)前第18頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期當(dāng)前第19頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第三節(jié)診斷與鑒別診斷當(dāng)前第20頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容一、病史二、體格檢查三、輔助檢查

四、鑒別診斷

當(dāng)前第21頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

病史病程時(shí)間快慢伴隨癥狀其他熱型用藥史病史當(dāng)前第22頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)體格檢查1體溫心率呼吸頻率2頭頸部3胸部肺部及心臟聽診4皮疹、關(guān)節(jié)紅腫熱痛及軟組織感染當(dāng)前第23頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)輔助檢查1一般來說，發(fā)熱患者尤其是老年人最重要的檢查是血、尿常規(guī)和胸片2其他反映患者感染和炎癥程度的指標(biāo)，臨床應(yīng)用中應(yīng)該聯(lián)合其他項(xiàng)目綜合考慮

3發(fā)熱患者腹部X線平片不做常規(guī)檢查當(dāng)前第24頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)鑒別診斷

感染性

發(fā)熱

非感染性

當(dāng)前第25頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系統(tǒng)細(xì)菌性肺炎伴呼吸衰竭細(xì)菌性肺炎、扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、會厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結(jié)核心血管系統(tǒng)心內(nèi)膜炎、心包炎消化系統(tǒng)腹膜炎闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔內(nèi)膿腫、胰腺炎結(jié)腸炎/小腸炎泌尿生殖系統(tǒng)腎盂腎炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎膀胱炎、附睪炎、前列腺炎神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、海綿竇血栓形成腦炎、腦膿腫皮膚、軟組織蜂窩組織炎、褥瘡感染、軟組織膿腫全身性疾病膿毒癥/感染性休克、腦膜炎球菌血癥當(dāng)前第26頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)發(fā)熱的非感染性病因

急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗死充血性心衰藥物熱肺栓塞/梗死脫水惡性腫瘤顱內(nèi)出血近期發(fā)作的抽搐痛風(fēng)腦卒中鐮狀細(xì)胞病結(jié)節(jié)病抗精神病藥惡性綜合征移植后排斥反應(yīng)Crohn病甲亢危象胰腺炎急性腎上腺功能不全深靜脈血栓形成輸血反應(yīng)肺水腫當(dāng)前第27頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第四節(jié)急診處理

發(fā)熱當(dāng)前第28頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急診處理流程

局限性感染口服抗生素1慢性發(fā)熱門診治療2全身感染急診留觀3嚴(yán)重感染住院治療4發(fā)熱急診處理流程當(dāng)前第29頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

第二節(jié)急性頭痛

當(dāng)前第30頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

蛛網(wǎng)膜下腔出血2

高血壓危象3當(dāng)前第31頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

一、概述概述診斷與鑒別診斷常見病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療原則常見頭痛處理

臨床特點(diǎn)

治療當(dāng)前第32頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)頭痛的常見病因

當(dāng)前第33頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)頭痛的常見病因

當(dāng)前第34頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)發(fā)病機(jī)制牽引性頭痛

血管性頭痛

緊張性頭痛

神經(jīng)炎性頭痛

腦膜刺激性頭痛

頭痛牽涉性頭痛

當(dāng)前第35頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)—癥狀

起病方式

誘發(fā)和緩解因素

伴隨癥狀

程度與性質(zhì)出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間部位

癥狀

當(dāng)前第36頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)—體征頭痛體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查當(dāng)前第37頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)CT檢查顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前第38頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)診斷與鑒別診斷當(dāng)前第39頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)診斷與鑒別診斷當(dāng)前第40頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)治療治療原則對癥處理治療原發(fā)病

常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經(jīng)炎頭痛Text頭痛診治流程圖

當(dāng)前第41頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)（一）

病因（二）

病理生理機(jī)制（三）

臨床表現(xiàn)（四）

診斷與鑒別診斷二、蛛網(wǎng)膜下腔出血（五）

治療當(dāng)前第42頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)病因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥當(dāng)前第43頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)病理生理機(jī)制出血的部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣

腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30％

病理生理機(jī)制

再出血的發(fā)生率約為11%當(dāng)前第44頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)

發(fā)性劇烈頭痛1

嘔吐2

意識障礙3

腦膜刺激征4

血性腦脊液5當(dāng)前第45頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病誘因輔助檢查1）腦脊液檢查2）腦血管造影3）頭顱腦CT4）磁共振成像5）眼底檢查

當(dāng)前第46頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)絕對臥床休息止血適當(dāng)降低血壓降低顱內(nèi)壓

外科治療腦血管痙攣防治腦積水防治治療搶救流程當(dāng)前第47頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)繼發(fā)腦出血或腦梗死腦出血

癲癇性頭痛腦膜炎偏頭痛高血壓腦病鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前第48頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)（一）病理生理機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷依據(jù)（四）

治療三、高血壓危象當(dāng)前第49頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)病理生理機(jī)制

高血壓病

小動脈病變

腎損害

微血管內(nèi)凝血妊娠高血壓綜合征病理生理當(dāng)前第50頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)血壓突然升高升高幅度較大病程進(jìn)展急劇交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮靶器官急性損害臨床表現(xiàn)當(dāng)前第51頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)概念高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張壓＞130mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥當(dāng)前第52頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)診斷依據(jù)病史高血壓病史血壓靶器官損害血壓急劇升高心功能不全，高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血當(dāng)前第53頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)治療

降壓1

保護(hù)心、腦重要器官2

原發(fā)病的治療3

過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程當(dāng)前第54頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第二節(jié)急性胸痛

急性疼痛當(dāng)前第55頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性食道破裂主要教學(xué)內(nèi)容當(dāng)前第56頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)一、概述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理當(dāng)前第57頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)胸痛的鑒別診斷

器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣當(dāng)前第58頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)病理生理機(jī)制急診處理臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)分層二、急性冠脈綜合征當(dāng)前第59頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機(jī)制當(dāng)前第60頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變當(dāng)前第61頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)相關(guān)冠狀動脈致梗死部位的ECG特征

梗死部位相關(guān)冠狀動脈相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)前壁左冠狀動脈前降支V1～V4前間隔V1、V2前壁+側(cè)壁左冠狀動脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7~V9側(cè)壁左冠狀動脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側(cè)壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL當(dāng)前第62頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)心肌標(biāo)志物變化的特點(diǎn)

心肌標(biāo)志物開始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK-MB3～12h18～24h36～48h肌鈣蛋白T/I3～12h18～24h10～24d當(dāng)前第63頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)診斷及危險(xiǎn)分層STEMINSTEMIUA

心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)

①胸痛持續(xù)＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌標(biāo)志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測意義更大當(dāng)前第64頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)心電圖及缺血性胸痛患者危險(xiǎn)程度

高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個(gè)危險(xiǎn)因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個(gè)危險(xiǎn)因素T波倒置＜1mm前壁導(dǎo)聯(lián)T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立正常心電圖導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm當(dāng)前第65頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死的危險(xiǎn)性

高危組中危組低危組胸痛＞20分鐘，休息不緩解與缺血有關(guān)的肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段＞1mm肌鈣蛋白T、I胸痛＞20分鐘，已緩解中度可能的冠心病靜息心絞痛＞20分鐘一個(gè)危險(xiǎn)因素，但非糖尿病年齡＞65歲心絞痛和T波動態(tài)改變病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＜1mm胸痛的頻率、時(shí)間程度增加活動耐量降低2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛心電圖無改變當(dāng)前第66頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程當(dāng)前第67頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)溶栓禁忌證溶栓明確3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血史活動性出血或有出血因素嚴(yán)重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中當(dāng)前第68頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理三、主動脈夾層當(dāng)前第69頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈當(dāng)前第70頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層當(dāng)前第71頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA臨床特點(diǎn)及診斷當(dāng)前第72頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急救處置內(nèi)科治療外科治療急診處理當(dāng)前第73頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)四、自發(fā)性食道破裂（一）

病因（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理當(dāng)前第74頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)病因

自發(fā)性食道破裂顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)后腹內(nèi)壓驟升

食管病變當(dāng)前第75頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)臨床特點(diǎn)及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷當(dāng)前第76頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第三節(jié)急性腹痛

急性疼痛當(dāng)前第77頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)（1）

概述（2）

重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)（3）

急性腹痛的分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容當(dāng)前第78頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)一、概述

（一）發(fā)病機(jī)制

（二）臨床特點(diǎn)

（三）診斷思路

（四）急診處理當(dāng)前第79頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)發(fā)病機(jī)制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第80頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點(diǎn)輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨床特點(diǎn)當(dāng)前第81頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)診斷思路原發(fā)病變性質(zhì)確定急性腹膜炎鑒別腹痛當(dāng)前第82頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急診處理

檢查生命體征1

對癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時(shí)剖腹探查4急性腹痛的處理流程當(dāng)前第83頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)二、重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則①積極抗休克②緊急剖腹手術(shù)控制出血

急性腹痛伴失血性休克當(dāng)前第84頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)二、重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等③白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞

治療原則①靜脈補(bǔ)液②抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療③物理降溫④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克當(dāng)前第85頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)二、重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點(diǎn)治療原則①腹痛②惡心、嘔吐、食欲不振等③腹膜刺激征④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，常可以判斷出病因①動態(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管②補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素③積極處理原發(fā)病灶，及時(shí)手術(shù)處理當(dāng)前第86頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛當(dāng)前第87頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎

腹痛發(fā)熱壓痛或腹肌緊張當(dāng)前第88頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)臨床基本特點(diǎn)突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛當(dāng)前第89頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急性腹痛的分類及診治梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉

膽絞痛膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結(jié)石肝內(nèi)、外膽管結(jié)石

腸套疊當(dāng)前第90頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點(diǎn)常見病種當(dāng)前第91頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)臨床基本特點(diǎn)

持續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征缺血性腹痛常見病及診治（1）腸系膜動脈栓塞癥（2）缺血性腸病（3）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)缺血性腹痛當(dāng)前第92頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)困難診斷臨床基本特點(diǎn)：外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群處理原則多臟器受損多發(fā)性損傷判斷內(nèi)臟損傷損傷性腹痛損傷性腹痛當(dāng)前第93頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)功能紊亂性或其他疾病所致腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素當(dāng)前第94頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

嘔吐與腹瀉當(dāng)前第95頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第一節(jié)嘔吐

圖16-1嘔吐的病理生理嘔吐vomiting

是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運(yùn)動所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時(shí)，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入食道并排出體外當(dāng)前第96頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)嘔吐的病因

嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaave'ssyndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥物中毒對乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林紅霉素、布洛芬化療藥藥物成癮酒精、麻醉劑麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其他心肌梗死膿毒癥一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂暈動病迷路炎當(dāng)前第97頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)Mallory-Weiss撕裂（食管賁門線形撕裂）低血容量Boerhaave綜合征（食管破裂）誤吸

代謝性堿中毒

低血鉀

臨床特點(diǎn)

嘔吐臨床特點(diǎn)當(dāng)前第98頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)嘔吐患者的體檢要點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動過速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹部腹脹、蠕動波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變當(dāng)前第99頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)嘔吐患者的鑒別診斷妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻當(dāng)前第100頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)嘔吐的治療快速評估和處理首先評估患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇病因治療對癥治療圖16-2嘔吐的急診處理流程圖當(dāng)前第101頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

第二節(jié)腹瀉腹瀉是相對患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。腹瀉是常見的急癥狀之一，85%病例與感染有關(guān)大多數(shù)腹瀉是自限性的腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一病程小于4周的稱為急性腹瀉，超過4周的為慢性腹瀉腹瀉的特點(diǎn)又可分為：滲透性分泌性炎性異常動力性腹瀉當(dāng)前第102頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)詢問腹瀉患者病史大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時(shí)間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腹瀉開始與其他癥狀的關(guān)系大便中是否有血液和黏液腹瀉治療的效果如何，有無既往用藥史和手術(shù)史，特別注意對免疫有影響的治療。個(gè)人和家族史中腹瀉性疾病的情況；住院和公眾接觸史；性接觸史。特別應(yīng)注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動情況；有無毒物接觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。有無過敏反應(yīng)當(dāng)前第103頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)腹瀉患者的檢查體格檢查一般情況，中毒表現(xiàn)，排除腹部外科情況，并明確有無血便輔助檢查大便細(xì)菌培養(yǎng)在有發(fā)熱、出現(xiàn)中毒表現(xiàn)、免疫抑制、高齡、病程延長和傳統(tǒng)治療無效的患者當(dāng)前第104頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)腹瀉患者的鑒別診斷最常見的原因還是急性胃腸炎，其中上消化道癥狀最突出，而腹瀉可輕可重急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎急性胃腸炎患者在大量水樣腹瀉后多伴有腹肌痙攣，但在惡心和解稀便后出現(xiàn)腹痛也可以是闌尾炎的表現(xiàn)圖16-3腹瀉患者診療流程圖當(dāng)前第105頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)第一節(jié)昏迷

急性意識障礙當(dāng)前第106頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)概述昏迷(coma)

意識障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運(yùn)動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)當(dāng)前第107頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4當(dāng)前第108頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變當(dāng)前第109頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物當(dāng)前第110頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)腦功能失調(diào)(2)4

內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙當(dāng)前第111頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)腦功能失調(diào)(3)7

顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病當(dāng)前第112頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4當(dāng)前第113頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

二、臨床表現(xiàn)嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識障礙當(dāng)前第114頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

當(dāng)前第115頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)當(dāng)前第116頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷

三、診斷與鑒別診斷

當(dāng)前第117頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)四、診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

當(dāng)前第118頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（＜5mm)或同時(shí)變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運(yùn)動反應(yīng)肌強(qiáng)直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直當(dāng)前第119頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)診斷依據(jù)（2）

皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查

全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等當(dāng)前第120頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

1

血、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、血電解質(zhì)

2

腦脊液檢查

3

根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查診斷依據(jù)（3）當(dāng)前第121頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷當(dāng)前第122頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖當(dāng)前第123頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)鑒別診斷（1）木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者當(dāng)前第124頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）當(dāng)前第125頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖當(dāng)前第126頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)附錄1：格拉斯哥昏迷量表

當(dāng)前第127頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

對外界刺激無任何反應(yīng)1

無反射活動2

無自主性活動3

依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣4

腦電圖長時(shí)間靜息5附錄2：腦死亡指標(biāo)當(dāng)前第128頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

小兒急癥抽搐當(dāng)前第129頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)

性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐

其他原因假性抽搐概述

抽搐痙攣性性發(fā)作發(fā)作性痙攣當(dāng)前第130頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)各年齡組抽搐的常見原因當(dāng)前第131頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)發(fā)病機(jī)制大腦皮質(zhì)抑制功能減弱外來刺激因素增強(qiáng)其他因素小兒高熱抽搐皮質(zhì)功能發(fā)育未完全神經(jīng)髓鞘未完全形成

皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全大腦運(yùn)動神經(jīng)元異常放電

感染腦出血腦血栓形成如:低鈣血癥當(dāng)前第132頁\共有144頁\編于星期六\16點(diǎn)