肺栓塞病人的護理模板課件

肺栓塞病人護理心內(nèi)科護理查房護理培訓(xùn)護理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應(yīng)急處理能力。01病史匯報與檢查治療03臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療04護理診斷及措施02肺栓塞概述與病因目錄備用頁才華橫溢的費雪作為管理者和技術(shù)專家，為摩托羅拉公司做出了突出的貢獻，但要把柯達公司重建為數(shù)字時代的超級巨星確是一項艱巨的任務(wù)。雖然柯達公司擁有可運用從電子照相機到熱成像印刷機以至多媒體家用印刷出版系統(tǒng)等眾多方面的超級技術(shù)，但柯達的企業(yè)文化使其很難成功地從變化緩慢的化學(xué)攝像領(lǐng)域轉(zhuǎn)向迅速發(fā)展的電子技術(shù)領(lǐng)域。該公司的市場營銷者也沒有完全理解這項新技術(shù)的價值，其生產(chǎn)成本也很高，而且也沒有形成作為成功的電子產(chǎn)品制造商所必須具有的短生產(chǎn)周期。一些柯達公司的觀察家希望費雪選擇風(fēng)險較低的成本削減計劃。但是，費雪正在按摩托羅拉公司模式削減成本，使公司變得富有效率。決策的方法從技術(shù)上分為“硬”技術(shù)和“軟”技術(shù)。決策的“硬”技術(shù)是指建立在數(shù)學(xué)模型基礎(chǔ)上，運用電子計算機輔助決策的方法。其中應(yīng)用比較廣泛、比較成熟的技術(shù)是以統(tǒng)籌學(xué)和管理科學(xué)為主要內(nèi)容的計算機決策支持系統(tǒng)，它大大提高了決策的準(zhǔn)確性和實時性，把決策人員從大量繁瑣的計算中解脫出來，使他們能把精力更多地集中于分析解決關(guān)鍵性的重大問題。由于“硬”技術(shù)的數(shù)學(xué)模型往往要求的條件必須是明確的，而社會經(jīng)濟活動和管理活動卻是不斷變化的，存在著決策者難以控制的和不確定的條件因素，使“硬”技術(shù)在運用上具有局限性。決策的“軟”技術(shù)是指建立在心理學(xué)、社會學(xué)、行為科學(xué)等基礎(chǔ)上的“專家法”，即“專家創(chuàng)造力技術(shù)”。它通過有合理結(jié)構(gòu)的專家群體，依靠用現(xiàn)代科學(xué)手段掌握的大量信息，迅速嚴密地分析、歸納和演繹，提出決策的目標(biāo)、方案、參數(shù)，并作出相應(yīng)的評價和選擇。軟技術(shù)最適合于受社會因素影響較大，所含不確定因素多的綜合性決策，特別是戰(zhàn)略決策問題。軟技術(shù)彌補了硬技術(shù)對政治、社會和人文因素?zé)o法定量測算分析的缺陷。硬技術(shù)和軟技術(shù)各有所長，決策者應(yīng)根據(jù)具體情況，采用不同的方法或?qū)烧呋旌鲜褂?，取長補短，以作出科學(xué)的決策。20世紀(jì)70年代以來，在決策技術(shù)的改進方面出現(xiàn)了一個新的趨向，即除了重視決策軟技術(shù)的研究、推廣和應(yīng)用外，針對硬技術(shù)的局限性，采取了決策硬技術(shù)的“軟化”。所謂決策硬技術(shù)本身的“軟化”，是指從未來著重通過數(shù)學(xué)解析手段求最優(yōu)解的方法，轉(zhuǎn)向大力采用模擬法、探試法、推演法等靈活實用的方法。這些方法的特點是模擬交流本身，或模擬決策過程，而不是追求絕對的最優(yōu)化，它們可以歸成一點，即決策模擬。70年代初威斯頓對美國1000家大公司所做的調(diào)查，采用模擬法確定決策方案的公司為29%，高于采用任何其他數(shù)學(xué)方法（如采用線性規(guī)劃的公司占21%，而采用其他數(shù)學(xué)方法的則更少）?？夏凡ㄌ丶{于1971年對美國204家大公司的調(diào)查反映出應(yīng)用費雪也許將放棄柯達公司花了18個月才形成的秘密的1990年戰(zhàn)略計劃。該計劃的主要思想是，柯達如何才能在數(shù)字時代發(fā)揮重要作用。該計劃要求柯達公司以數(shù)字影像代替?zhèn)鹘y(tǒng)攝影，投巨資發(fā)展關(guān)鍵電子技術(shù)。同時，還必須對相關(guān)的生產(chǎn)工藝和市場營銷進行改革?？逻_擁有一些世界一流的技術(shù)，如聯(lián)結(jié)數(shù)字影像捕捉器和彩色管理系統(tǒng)之間的基本技術(shù)和攝影CD機等等。費雪面臨的挑戰(zhàn)是，制定一系列將這些技術(shù)商業(yè)化的策略。新任總經(jīng)理發(fā)現(xiàn)柯達的科學(xué)家和市場銷售者們在這方面已有許多好主意。其中包括與數(shù)字電視和影像CD機相連結(jié)的實用熱成像印刷機，按一下按鈕，就會顯出一幅你自己的影像。這種技術(shù)在未來幾十年內(nèi)將普遍使用。如中學(xué)生可用此技術(shù)將圖像印刷到期末考試卷上，家庭也可用數(shù)字成像機自己制作有風(fēng)味的圣誕卡。甚至現(xiàn)在，柯達的研究者仍然相信電子技術(shù)成像有巨大的市場潛力。柯達要在數(shù)字成像領(lǐng)域發(fā)揮作用，就必須放棄其發(fā)展緩慢的化學(xué)技術(shù)。一臺大型攝影機器的產(chǎn)品壽命至少有8年。但電子技術(shù)發(fā)展如此之快以至于掃描機等產(chǎn)品在18個月內(nèi)就會成為過時品，帕拉哈萊德建議柯達應(yīng)開始生產(chǎn)低成本、高容量的彩色熱成像印刷機。這樣就必須在研究開發(fā)、工程和生產(chǎn)文化等方面來一個大的改變，就像施樂公司在生產(chǎn)復(fù)印機和惠普公司在生產(chǎn)激光印刷機那樣。或許同樣重要的是，柯達公司需要一些熟悉膠卷及化學(xué)藥劑的市場營銷人員，來推銷數(shù)字技術(shù)產(chǎn)品。另一個挑戰(zhàn)是尋找能提供諸如生產(chǎn)工藝或技術(shù)專家等的合作生產(chǎn)伙伴。以打入柯達自己不打算單獨介入的領(lǐng)域。摩托羅拉公司在利用同盟策略方面就很精明。現(xiàn)在，費雪又把這一做法引入了柯達公司。在此之前，柯達試圖自己生產(chǎn)一切所需的產(chǎn)品。有些持懷疑態(tài)度的人認為柯達用低利潤、高風(fēng)險的電子技術(shù)取代傳統(tǒng)攝影技術(shù)將永遠失去從傳統(tǒng)產(chǎn)品上獲取豐厚利潤的機會。但該公司已下定決心對電子照相領(lǐng)域投入巨資并花若干時間來開發(fā)新產(chǎn)品。鑒于柯達的攝影業(yè)務(wù)向電子技術(shù)轉(zhuǎn)化將帶來不可避免的損失，費雪已下定決心對此予以反擊。他能扭轉(zhuǎn)這種局面嗎？他能使柯達的計劃獲得成功嗎？人們將拭目以待。柯達終于用巧妙的營銷手段，通過以日制日的辦法，采取以牙還牙的方式回敬了他的挑戰(zhàn)者。然而比賽還沒有結(jié)束。

第一部分病史匯報與檢查治療PART01患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報病史匯報2月19日入院時患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。專業(yè)活力用心創(chuàng)新雙下肢彩超示：雙側(cè)股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常。超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復(fù)出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動脈栓塞。病史匯報凝血四項凝血酶原時間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）D二聚體實驗室及特殊檢查凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.83無30.8%診療經(jīng)過抗凝輸液日期依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液2月-19日-2月23日現(xiàn)在身體狀況文字說明神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定姓名;章三神志自理睡眠飲食80%59%95%100%癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。

第二部分肺栓塞概述與病因PART02相關(guān)知識

由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。定義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經(jīng)治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%臨床意義病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。引起靜脈血栓的危險因素骨折(髖部或大腿)大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷髖或膝關(guān)節(jié)置換/脊髓損傷關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素危險原因高危因素中危因素臥床＞3天/年齡腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）心臟?。槲覈嗡ㄈ淖畛Ｒ娫?，占40％）腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞肺栓塞概述與病因

第三部分臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療PART03臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：表現(xiàn)1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。輔助檢查12血氣分析血漿D-二聚體測定4胸部X線檢查3心電圖5胸部螺旋CT檢查6磁共振(MRI)7放射性核素顯像灌注掃描9超聲檢查8肺動脈造影10靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。診斷1一般治療23溶栓療法抗凝療法

除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。

應(yīng)早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。

輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。治療低分子肝素--注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。診斷

第四部分護理診斷及措施PART04一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分數(shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡護理診斷及措施二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測定INR。護理診斷及措施三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送措施護理診斷及措施四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、24小時心電監(jiān)護，加強巡