脊髓損傷患者的二管理課件

脊髓損傷患者的二便管理1整理課件脊髓損傷：概述脊髓損傷（SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運動、感覺、植物神經(jīng)功能的異常改變。引起雙下肢功能障礙稱截癱。四肢軀干部分或全部受累稱四肢癱。2整理課件脊髓損傷：相關(guān)統(tǒng)計在發(fā)達(dá)國家發(fā)生率為每年20～60例／每百萬人。美國的年發(fā)病數(shù)為50／100萬人口左右。澳大利亞、法國，加拿大和挪威為12/100萬-24／100萬人。北京地區(qū)5年(82～86年)回顧性調(diào)查發(fā)病率為6.7／每百萬人口。主要原因：80年代是墜落，90年代是交通事故。我國目前約有30萬脊髓損傷患者,每年新增大約2萬例。3整理課件脊髓損傷：臨床表現(xiàn)

運動和感覺障礙

體溫控制障礙肢體痙攣

大小便控制障礙性功能障礙4整理課件脊髓損傷：死因相關(guān)報道調(diào)查資料表明,截癱患者傷后25年的死亡率為49%,而因腎功能衰竭死亡的占43%,為第一位死因.1976年唐山大地震造成許多脊髓損傷患者，49%~66%的患者死亡與腎衰尿毒癥有關(guān)。目前泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥仍是我國脊髓損傷患者死亡的主要原因。5整理課件貯尿逼尿肌舒張，膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱功能6整理課件異常的膀胱功能尿失禁1、逼尿肌張力異常增高，括約肌張力正常2、逼尿肌張力正常，括約肌張力降低3、逼尿肌張力增高，括約肌張力降低7整理課件異常的膀胱功能尿儲留1、逼尿肌張力正常，括約肌張力增高2、逼尿肌張力降低，括約肌張力增高8整理課件異常的膀胱功能潴留+失禁：逼尿肌張力增高，括約肌張力增高9整理課件膀胱功能障礙管理：目標(biāo)使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空控制或消除感染保持或改善膀胱功能10整理課件膀胱功能障礙管理：早期處理策略

因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿為主?？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式。預(yù)防膀胱過度儲尿和感染。11整理課件膀胱功能障礙管理：恢復(fù)期處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。12整理課件膀胱功能障礙管理：處理方法藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導(dǎo)尿：保留導(dǎo)尿、清潔導(dǎo)尿、恥骨上造瘺膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入、體表手術(shù)：尿道、膀胱13整理課件膀胱功能障礙管理：留置尿管

護(hù)理要點遵醫(yī)囑尿道口護(hù)理，膀胱沖洗。更換尿袋1次/周，更換尿管1次/兩周觀察體溫變化，尿液的顏色、形狀及量。鼓勵患者多飲水，每日達(dá)3000毫升定時打開、夾閉尿管

14整理課件膀胱功能障礙管理：留置尿管注意事項：

1、導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作

2、妥善固定尿管尿袋，位置始終低于膀胱水平面

3、患者改為側(cè)臥位時，夾閉開關(guān)，尿管不應(yīng)橫跨體側(cè)，而應(yīng)由兩腿之間通過。

15整理課件

膀胱功能障礙管理：間歇導(dǎo)尿

是指可以由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。在國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。

適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿超過80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓，神志清楚并主動配合患者。

16整理課件膀胱功能障礙管理：間歇導(dǎo)尿

禁忌證1、

尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。2、

患者神志不清或不配合。3、

接受大量輸液。4、

全身感染或免疫力極度低下。5、

有顯著出血傾向。6、

前列腺顯著肥大或腫瘤17整理課件膀胱功能障礙管理：間歇導(dǎo)尿

飲水計劃1.每日飲水量控制在1500—2000ml左右。2.飲水時間可以與三餐同時，每次飲水500ml（包括所有湯、飲料等液體）。3.三餐飲食不宜過咸。4.如三餐以外時間口渴，以少量飲水為宜。5.晚上20：00以后盡量少喝水。6.導(dǎo)尿時間一般安排在飲水后2小時左右，具體可根據(jù)個人情況而定，以每次導(dǎo)出量400—500ml為宜。7.如每次導(dǎo)出量小于200ml可適當(dāng)延長導(dǎo)尿間隔時間，如導(dǎo)出量大于500ml可縮短導(dǎo)尿間隔時間。8.晚間22：00（臨睡前）平臥2小時后導(dǎo)一次尿。18整理課件膀胱功能障礙管理：間歇導(dǎo)尿

使用頻率

如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如果能夠部分排尿，使用頻率可以為1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿少于80~100ml時可以停止清潔導(dǎo)尿。19整理課件膀胱功能障礙管理：間歇導(dǎo)尿

注意事項：1、

患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機(jī)。2、

患者每日進(jìn)水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。3、由于膀胱的生理容量以為400ml左右，因此每次飲水量以400~450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達(dá)到400ml左右。飲水和排尿的時間間隔一般在2h左右，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔時間縮短，反之延長。4、

盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。5、

插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。20整理課件膀胱功能障礙管理：簡易膀胱壓力容量測定在制定間歇清潔導(dǎo)尿計劃前進(jìn)行膀胱容量、壓力測定，對設(shè)定間歇清潔導(dǎo)尿的具體時間點及防止膀胱感染有重要的指導(dǎo)價值，為神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理及膀胱訓(xùn)練提供依據(jù)。21整理課件膀胱功能障礙管理：簡易膀胱壓力容量測定意義：1.了解殘余尿量：囑患者自解小便，同時輔以膀胱刺激至不能解出為止，此后立即導(dǎo)出的尿量即為“殘余尿量”。2.了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。

22整理課件膀胱功能障礙管理：簡易膀胱壓力容量測定意義：3、區(qū)分大膀胱、小膀胱：1）注入量>500ML而壓力<40CM

H2O為“大膀胱”；注入量<300ML而壓力達(dá)到或>40CM

H2O為“小膀胱”；注入量在300ML-500ML時壓力達(dá)40CM

H2O為正常膀胱容量。2）大膀胱與膀胱括約肌過緊、逼尿肌無力而患者又無意識及時排尿、尿液過多潴留，導(dǎo)致膀胱長期過度擴(kuò)張所致3）小膀胱與膀胱痙攣或與長期留置尿管而又不定時夾管、導(dǎo)致膀胱長期處于空虛狀態(tài)或尿液過少潴留，膀胱得不到充盈所致。23整理課件膀胱功能障礙管理：簡易膀胱壓力容量測定1、大膀胱的導(dǎo)尿時間點：餐后每小時開放1次，記錄每小時尿量，連測3天，分析餐后膀胱儲尿達(dá)500ML時間點，該時間點即為導(dǎo)尿時間點。2、小膀胱的導(dǎo)尿時間點：遵循飲水計劃的前提下，以餐后膀胱內(nèi)壓力達(dá)40CM

H2O的時間點為導(dǎo)尿時間點3、正常膀胱容量的患者，膀胱儲尿達(dá)300ML-500ML時導(dǎo)尿，24整理課件簡易膀胱壓力容量測定流程1.操作者向患者解釋操作目的及注意事項，以取得配合。2.準(zhǔn)備用物：帶有玻璃管的標(biāo)尺、500ml的NS（氣溫較低時可適當(dāng)加溫，以免冷刺激膀胱收縮影響測定結(jié)果）、輸液一付、一次性導(dǎo)尿包、三通管、記錄單。3.患者取平臥位。4.將標(biāo)尺與NS掛在床邊，用三通管將標(biāo)尺與NS相連，使標(biāo)尺的0點與恥骨聯(lián)合在一水平線上。5.采用間導(dǎo)的方法導(dǎo)尿，排空膀胱內(nèi)尿液。6.將三通管的另一接頭連接導(dǎo)尿管。7.打開調(diào)節(jié)器將NS流進(jìn)膀胱（通常500ml的NS在20—30分鐘滴完），在此過程中一邊觀察NS注入量，一邊觀察并記錄標(biāo)尺上壓力的變化。25整理課件26整理課件膀胱功能障礙管理：膀胱訓(xùn)練術(shù)排尿反射訓(xùn)練

發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，通過反射機(jī)制促發(fā)逼尿肌收縮，以進(jìn)行主動排尿。常見的排尿反射“觸發(fā)點”是輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。

叩擊恥骨上區(qū)的方法叩擊時宜輕而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失調(diào)?？蹞纛l率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。較高位的脊髓損傷一般都可以恢復(fù)反射性排尿。27整理課件膀胱功能障礙管理：排尿意識訓(xùn)練（意念排尿）

適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。28整理課件膀胱功能障礙管理：手法按壓技術(shù)即代償性排尿方法

通過手法和增加腹壓等方式促進(jìn)排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。（2）Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。膀胱壓力過高可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟?，F(xiàn)在有人不主張使用29整理課件膀胱功能障礙管理膀胱訓(xùn)練術(shù)和手法按壓技術(shù)的注意事項1、開始訓(xùn)練時必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。2、避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。3、膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓(xùn)練時注意循序漸進(jìn)。4、合并痙攣時，膀胱排空活動與痙攣的發(fā)作密切相關(guān)，需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系。30整理課件膀胱功能障礙管理：盆底肌訓(xùn)練術(shù)及肛門牽拉技術(shù)通過盆底肌訓(xùn)練可以改善膀胱括約肌的控制力，改善排尿情況：主動收縮恥骨尾骨肌，每次持續(xù)10秒，重復(fù)10次，每日3-5次肛門牽拉技術(shù)可以緩解盆底肌和尿道括約肌的痙攣，改善流出道的阻力:食指戴涂有石蠟油的指套，緩慢伸進(jìn)肛門約8厘米左右，緩慢向一側(cè)牽拉5秒鐘，每次5分鐘，每天一次31整理課件直腸功能障礙便秘的主要康復(fù)措施包括肛門牽張技術(shù)（緩解肛門肌肉痙攣）、飲食結(jié)構(gòu)控制、緩瀉劑、潤滑劑、手法治療、運動治療。大便失禁的主要康復(fù)措施包括盆底肌訓(xùn)練、腸道收斂性藥物、腸道動力控制藥物、腸道炎癥控制等脊髓損傷引起的排便障礙一般為便秘，腹瀉很少發(fā)生，32整理課件直腸功能障礙：便秘的相關(guān)康復(fù)措施1、

改變飲食結(jié)構(gòu)，盡量采用粗纖維飲食，避免刺激性和難以消化的食物，保證合理的身體水平衡，從而使糞團(tuán)保持柔軟。

2、

肛門牽張：用于緩解肛門括約肌痙攣。方法：將中指戴上指套，表面涂石蠟油，緩慢插入肛門，將直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，或者采用環(huán)形牽拉的方式，以緩解肛門內(nèi)外括約肌的痙攣；同時擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。

3、

藥物治療：口服各種緩瀉劑有利于抑制腸道水分吸收，從而改善糞團(tuán)硬度。肛門外用潤滑劑（例如石蠟油）有利于降低排便阻力，治療便秘。使用解痙藥物有助于緩解痙攣，協(xié)助排便。近年來采用肉毒毒素肛門括約肌注射，有較好的效果。

33整理課件直腸功能障礙：