急性循環(huán)衰竭

急性循環(huán)衰竭

天津市第四中心醫(yī)院急診科李志剛主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷四、臨床治療急性循環(huán)衰竭的概念1.VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed2013;369:1726-1734.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.3.VincentJL,etal.CritCare2012;16:239.急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF）氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧失血、細(xì)菌感染等多種原因病理生理狀況急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.急性循環(huán)衰竭（休克）流行病學(xué)臨床典型疾病的休克發(fā)生率1-3急診嚴(yán)重膿毒癥伴有顱腦傷的多發(fā)傷心肌梗塞26～1.RezendeE,etal.Clinics(SaoPaulo).2008;63(4):457-464.2.王正國(guó).中華創(chuàng)傷雜志.2004;20(1):1-3.3.GoldbergRJ,etal.NEnglJMed.1991;325:1117–1122.疾病危害：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50%1臨床需求：現(xiàn)有休克診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1982年“三衰”會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)2014年歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭(休克)診斷的新觀點(diǎn)：提升乳酸在急性循環(huán)衰竭（休克）診斷中的地位；不應(yīng)以低血壓作為必要標(biāo)準(zhǔn)定義急性循環(huán)衰竭（休克）21.AlbertiC,etal.IntensiveCareMed.2002;28(2):108-121.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)發(fā)起并組織中國(guó)急性循環(huán)衰竭臨床實(shí)踐共識(shí)研究專家組：

共識(shí)對(duì)中國(guó)臨床的重要意義：促進(jìn)我國(guó)急診急性循環(huán)衰竭（休克）診療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化降低患者病死率主要內(nèi)容一、背景概述二、病理生理機(jī)制三、早期識(shí)別及診斷四、臨床治療急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)功能障礙急性循環(huán)衰竭（休克）按微循環(huán)改變可分為代償期、失代償期、難治期引自http:///jpkc2005/bingsheng/ja/llja/chapter10.htm過(guò)度炎癥反應(yīng)是微循環(huán)功能障礙的重要環(huán)節(jié)1.GentileLF,etal.JTraumaAcuteCareSurg2012;72:1491-1501.2.EpelmanS,etal.NatRevImmunol2015;15:117-129.3.WardPA.EMBOMolMed2012;4:1234-1243.4.LinkermannA,etal.NatRevImmunol2014;14:759-767.PAMPs或DAMPs*各種原因（如嚴(yán)重感染、失血、急性心梗等）*PAMPs：病原體相關(guān)分子模式DAMPs：損傷相關(guān)分子模式過(guò)度炎癥反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷毛細(xì)血管滲漏微循環(huán)障礙組織灌注不足細(xì)胞缺氧凝血激活液體復(fù)蘇所致缺血再灌注損傷器官功能衰竭患者死亡液體復(fù)蘇引起缺血再灌注損傷，進(jìn)一步釋放炎癥因子引自http:///WTC2014/javed1.php缺血再灌注中性粒細(xì)胞通過(guò)粘附分子聚集于缺血組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞進(jìn)一步激活，釋放炎癥因子、激活補(bǔ)體、激活凝血作用血液流變學(xué)變化，中性粒細(xì)胞滾動(dòng)、粘附，血小板粘附、聚集，微血管壁通透性增高，中性粒細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞間隙過(guò)度炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷導(dǎo)致微循環(huán)障礙，

在器官衰竭和休克進(jìn)展過(guò)程中起重要作用LinkermannA,etal.NatRevImmunol2014;14:759-767.炎癥反應(yīng)介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管滲漏

進(jìn)一步加重微循環(huán)功能障礙炎癥對(duì)血管內(nèi)皮的損傷：直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間隙增大新生毛細(xì)血管壁的高通透性LinkermannA,etal.NatRevImmunol2014;14:759-767.激活RIPK1，RIPK3和MLKL血管內(nèi)皮細(xì)胞程序性壞死滲漏綜合征組織水腫內(nèi)皮細(xì)胞損傷促進(jìn)凝血粘附于內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥細(xì)胞通過(guò)特異性受體結(jié)合中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）而激活并可誘導(dǎo)組織因子表達(dá)、激活血小板和凝血系統(tǒng)促進(jìn)凝血。LeviM,etal.IntensiveCareMedicine,2013,39(10):1839-1842.內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是微循環(huán)低灌注的影響因素AlanE.Jones,etal.CritCareClin,2009,25:769-779.白細(xì)胞/血小板粘附增加纖維素沉積灌注壓改變紅細(xì)胞剛性增加內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙微循環(huán)低灌注氧：氧供/氧耗失平衡氧供氧需影響因素微循環(huán)障礙氧離曲線氧彌散距離：組織水腫線粒體功能影響因素COHbSaO2組織缺氧無(wú)氧酵解↑影響因素體溫躁動(dòng)……氧攝取率失平衡血乳酸↑各類型急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制略有不同類型病理生理過(guò)程特點(diǎn)分布性休克（如膿毒性休克）內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯1低血容量性（如創(chuàng)傷失血性休克）患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯2心源性休克由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常3梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不良，組織缺血缺氧等癥狀4DeBackerD,etal.Virulence2014;5:73-79.2.KeelM,TrentzO.Injury2005;36:691-709.3.AshrufJF,etal.CurrOpinCritCare2013;19:381-386.4.CarrieM,DerekSW.TheOpenPediatricMedicineJournal2013;7:35-37.主要內(nèi)容一、背景概述二、共識(shí)制定過(guò)程三、病理生理機(jī)制四、早期識(shí)別及診斷五、臨床治療推薦意見(jiàn)1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.71±0.52)早期識(shí)別及診斷要點(diǎn)及專家組推薦意見(jiàn)不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過(guò)程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化診斷還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估急性循環(huán)衰竭（休克）的診斷流程*組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2s#其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等$非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等病因分類病因臨床表現(xiàn)輔助檢查分布性嚴(yán)重感染感染病史，發(fā)熱，寒顫白細(xì)胞、CRP、PCT增高過(guò)敏原接觸過(guò)敏原接觸病史，皮疹，低血壓神經(jīng)源性有強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激（如創(chuàng)傷、劇烈疼痛），頭暈，面色蒼白，胸悶，心悸，呼吸困難，肌力下降中毒毒素接觸史，瞳孔改變，呼吸有特殊氣味毒理檢測(cè)顯示毒素水平增加酮癥酸中毒糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀，酸中毒，深大呼吸和酮臭味血糖大幅升高，血尿酮體陽(yáng)性，pH＜7.35,HCO3-＜22mmol/L甲減危象甲減病史，黏液性水腫，昏迷，低體溫血清T3、T4降低及/或TSH明顯增高低血容性創(chuàng)傷或出血?jiǎng)?chuàng)傷病史，腹痛，面色蒼白，活動(dòng)性失血超聲/CT見(jiàn)肝脾破裂或腹腔積液，腹穿抽出血性液體熱射病頭暈，乏力，惡心，嘔吐，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)高熱，昏迷，抽搐急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻嚴(yán)重嘔吐、腹瀉血電解質(zhì)異常心源性急性心梗心前區(qū)壓榨性疼痛，瀕死感，心律失常ECG：新出現(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死標(biāo)志物升高惡性心律失常心悸，氣促，胸悶ECG相應(yīng)改變心肌病變胸悶、氣短、心慌ECG、心臟超聲相應(yīng)改變瓣膜病活動(dòng)之后出現(xiàn)心悸、心跳加快，心臟雜音ECG、心臟超聲相應(yīng)改變梗阻性張力性氣胸極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，可有皮下氣腫，氣胸體征胸部X線：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)肺栓塞呼吸困難，胸痛，咯血，驚恐，咳嗽D二聚體升高，ECG：V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，CTA，肺通氣血流比心包填塞胸痛，呼吸困難，暈厥，奇脈ECG：低電壓；心臟超聲：心包積液臨床表現(xiàn)：組織灌注不足——三個(gè)窗口VincentJL,etal.CritCare.2012Nov20;16(6):239.推薦意見(jiàn)2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5ml/(kg·h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒。(9.54±0.73)臨床表現(xiàn)：低血壓推薦意見(jiàn)3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。(9.39±1.42)頸動(dòng)脈竇壓力感受器主動(dòng)脈弓壓力感受器血管收縮心率↑心肌收縮↑或輕度增高休克代償期血壓可正常輔助檢查——乳酸推薦意見(jiàn)4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。(9.22±1.07)

血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/LRanzaniOT,etal.RevBrasTerIntensiva2013;25:270-278.輔助檢查——乳酸動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮D.D.Baker.IntensiveCareMed.2003;29:699–702高乳酸血癥(乳酸>2mmol/L)乳酸生成↑乳酸清除↓缺氧有氧組織缺氧疾病狀態(tài)糖尿病酮癥白血病淋巴瘤藥物二甲雙胍氰化物激素嚴(yán)重肝功能異常先天代謝異常輔助檢查——?jiǎng)用}血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見(jiàn)代謝性酸中毒及低氧血癥血?dú)庵笜?biāo)中BE有助于明確診斷低血容量性休克及患者預(yù)后評(píng)估詳見(jiàn)——《2007年低血容量性休克復(fù)蘇指南》中國(guó)實(shí)用外科雜志.2007,27:581-587預(yù)后評(píng)估推薦意見(jiàn)5：APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。(9.41±1.42)微循環(huán)：乳酸器官功能：SOFA整體狀況：APACHEⅡ

乳酸——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率天Cox回歸分析根據(jù)年齡、性別、APACHEII和既往存在肝病進(jìn)行校正Q2、Q3、Q4組與Q1組相比，28天死亡率顯著上升（P<0.05）累積死亡率Q1與其他組比較HR95%CIPQ21.7821.215—2.6110.003Q31.6471.114—2.4390.013Q43.5212.439—5.076<0.0001WacharasintP,etal.Shock2012;38:4-10.n=127n=113n=97n=132乳酸——?jiǎng)?chuàng)傷性休克患者預(yù)后死亡率入院時(shí)的血乳酸水平與死亡率顯著相關(guān)入院時(shí)的血乳酸水平*p<0.0001中位住院天數(shù)入院時(shí)的血乳酸水平**p<0.0001入院時(shí)的血乳酸水平與住院中位時(shí)間顯著相關(guān)OuelletJF,etal.JTraumaAcuteCareSurg2012;72:1532-1535.*不同乳酸水平組間死亡率均有顯著性差異，p<0.0001**不同乳酸水平組間中位住院天數(shù)均有顯著性差異，p<0.0001SOFA評(píng)分——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行SOFA評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于APACHEⅡ評(píng)分。急診入院72小時(shí)內(nèi)SOFA的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)死亡率呈線性關(guān)系。SOFA評(píng)分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性，顯著優(yōu)于單一指標(biāo)。基線血乳酸：0.79SOFA+血乳酸：0.82SOFA：0.75靈敏度1-特異性膿毒性休克患者28天死亡率的曲線下面積ChenYX,etal.AmJEmergMed2014;32:982-986.APACHEⅡ評(píng)分——預(yù)測(cè)膿毒性休克患者死亡率APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)行初步評(píng)估：計(jì)算結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活A(yù)PACHEⅡ評(píng)分與患者死亡率之間具有顯著相關(guān)性APACHEⅡ評(píng)分與血乳酸的預(yù)測(cè)曲線幾乎重合，兩者的AUC（曲線下面積）無(wú)差異（P=0.41）血乳酸血乳酸血乳酸基線血乳酸參考線

WacharasintP,etal.Shock2012;38:4-10.靈敏度1-特異性主要內(nèi)容一、背景概述二、共識(shí)制定過(guò)程三、病理生理機(jī)制四、早期識(shí)別及診斷五、臨床治療急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標(biāo)推薦意見(jiàn)6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86)治療原則基于病理生理的個(gè)體化治療

SOSD目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)SOSD原則VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個(gè)分期急性循環(huán)衰竭（休克）臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)的推薦意見(jiàn)一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)7：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。(9.34±0.96)推薦意見(jiàn)8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。(9.44±0.74)常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法方式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施可評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)創(chuàng)生命體征監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、指氧飽和度心臟超聲監(jiān)測(cè)心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等阻抗法無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等微創(chuàng)脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）(1)心輸出量(CO)、心臟前負(fù)荷、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、心肌收縮力、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)；(2)全身血管阻力(SVR)/全身血管阻力指數(shù)(SVRI)；(3)容量性指標(biāo):全心舒張末期容積(GEDV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)有創(chuàng)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）右房壓（RAP)或中心靜脈壓（CVP）、右室壓(RVP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)；心輸出量(CO)等中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).早期監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)臨床治療可顯著改善患者預(yù)后監(jiān)測(cè)乳酸指導(dǎo)治療組的死亡率與未監(jiān)測(cè)乳酸的對(duì)照組相比顯著降低：院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.61(0.43–0.87)，P=0.006；ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.66(0.45–0.98)，P=0.037每隔2~4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過(guò)性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)治療組未監(jiān)測(cè)乳酸水平的對(duì)照組結(jié)束ICU治療的累積概率入組研究后的天數(shù)P=0.002乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開(kāi)ICU1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).2.JansenTC,etal.AmJRespirCritCareMed2010;182:752-761.持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).急性循環(huán)衰竭（休克）的病因治療分類病因治療要點(diǎn)分布性嚴(yán)重感染清除感染灶、抗生素、外科手術(shù)過(guò)敏原接觸祛除過(guò)敏原、腎上腺素神經(jīng)源性祛除致病因素、立即平臥、激素、腎上腺素中毒清除未吸收毒素，解毒劑，CRRT甲減危象甲狀腺激素替代治療，糖皮質(zhì)激素酮癥酸中毒祛除誘發(fā)因素，小劑量靜脈滴注胰島素低容量性創(chuàng)傷出血清創(chuàng)，充分止血，輸血熱射病物理降溫，藥物降溫急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻糾正內(nèi)環(huán)境紊亂心源性急性心梗介入溶栓治療，抗心律失常治療，硝酸甘油擴(kuò)冠脈惡性心律失常復(fù)律心肌病變適當(dāng)限制其活動(dòng)，相應(yīng)抗心律失常、抗凝治療瓣膜病限制體力活動(dòng)，介入性治療，外科手術(shù)梗阻性張力性氣胸積氣最高部位，放置胸膜腔引流管肺栓塞溶栓治療心包填塞心包穿刺引流中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).急性循環(huán)衰竭（休克）對(duì)癥治療的推薦意見(jiàn)對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為VIP治療，按臨床治療順序包括：改善通氣（Ventilate）、液體復(fù)蘇（Infuse）、改善心泵功能（Pump）。推薦意見(jiàn)9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34±0.96)推薦意見(jiàn)10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)推薦意見(jiàn)11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。(9.38±0.87)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).急性循環(huán)衰竭（休克）的對(duì)癥治療改善通氣應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來(lái)決定是否需要輔助通氣，