神經(jīng)外科全院護理查房課件

腦出血護理查房

神經(jīng)外科2015.2腦室引流管及腰大池引流管護理病例匯報與查房主要內容病例匯報與查房患者基本資料姓名：李明年齡：51歲性別：男診斷：1、左側丘腦出血并破入腦室

2、高血壓病3級

3、多發(fā)性腦梗塞

4、癲癇大發(fā)作狀態(tài)病情簡介現(xiàn)病史：2015-1-1121:00左右無明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，后逐漸加重，并伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內容物，后癥狀逐漸加重，于22:00左右出現(xiàn)呼之不應，行顱腦CT示：左側丘腦出血并破入腦室，于2015-1-12日00：26急診入院。既往史：高血壓，腦梗塞、癲癇發(fā)作病史基本病情1入院當天（1-12）：急診入院后即在局麻下行雙側側腦室外引流術，于2：40手術返回ICU，觀患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射左側消失、右側遲鈍。雙側側腦室引流管固定通暢，醫(yī)囑給予特別護理，報病重，心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，脫水、降顱壓、抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預防癲癇、補液、尿激酶溶栓等治療?；静∏?術后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙肺可聞及廣泛濕羅音，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，補充診斷：肺部感染。多次留取痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，為多重耐藥菌感染.術后第3天（1-15）：患者于6：10突發(fā)呼吸急促、費力，血氧飽和度84%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血氣分析示：PO249.2mmHg；PCO231.8mmHg，立即給予氣管插管，血氧飽和度升至90%以上。術后4-11天，患者血氣分析示：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，持續(xù)給予面罩吸氧。術后第11、12天（1-23、1-24）分別拔除右側、左側腦室內引流管。術后第14天（1-26）在局麻下行氣管切開術，同時間斷給予腰椎穿刺術?；静∏?基本病情4術后第15天（1-27）行腰大池引流術。2-9患者病情較前穩(wěn)定，夾閉腰大池置管后，停特別護理改為一級護理，搬出監(jiān)護室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者間斷堵管。3-3拔除氣管套管。護理查體意識清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射消失。被動臥位，雙鼻塞吸氧。留置胃管，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血。頸部雙側對稱，頸靜脈無怒張，頸前氣管套管已拔除紗布清潔固定。雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。四肢肌力查體稍配合，右側肢體肌力2級，左側肢體肌力4級。留置導尿，尿液清亮。皮膚保護完好，無壓瘡。腦出血定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。1.高血壓

是構成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他

如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。腦出血病因腦出血發(fā)病機制

高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂

出血

高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂BP↑缺血缺氧

出血→血腫→顱內容積↑↓

↓

↓

腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內壓↑壓迫

1.發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。2.起病突然，發(fā)展快，幾分—幾小時達高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。4.由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異腦出血臨床特點病后立即出現(xiàn)高密度影像。頭顱CT或MRI（首選檢查項目）血壓隨顱內壓下降亦降低急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓

治療要點控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應激性潰瘍作用降低顱內壓常用脫水利尿藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。開顱血腫清除術、腦室引流術等治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持肢體功能，防止并發(fā)癥。防止再出血應用止血和凝血藥物治療要點P1、意識障礙與腦出血、腦水腫有關。P2、清理呼吸道無/低效與腦出血后意識不清有關P3、潛在并發(fā)癥：術后再出血P4、潛在并發(fā)癥：顱內感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血P6、營養(yǎng)失調：嚴重低于機體需要量P7、有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。

P8、軀體移動障礙與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。

護理診斷/問題護理措施P1、意識障礙1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生。2、保持患者體位舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。3、保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。4、患者癲癇發(fā)作時，床旁備齊急救藥品及器材，如吸引器、壓舌板。P2、清理呼吸道無/低效1、鼓勵患者咳嗽、咳痰，隨時清除呼吸道分泌物。2、保持病室清潔、維持室溫18-22℃、濕度50-60%，避免空氣干燥。3、每1-2小時翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧濃度，每次吸痰時間小于15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。護理措施P2、清理呼吸道無/低效6、做好氣管切開術后護理：①氣管套管牢固固定、系帶在頸后結成死結，以防套管脫出。②氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。③每日進行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。④一般平臥時，頭抬高10-15°，側臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線。⑤每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。

定期做痰培養(yǎng)，若有感染應及時處理。⑥密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。⑦做好口腔護理。護理措施P3、潛在并發(fā)癥：術后再出血1、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征，避免血壓過高。2、避免搬動：病情危重者發(fā)病初24～48h內避免搬動。3、減少刺激：環(huán)境安靜。各項護理操作要輕柔。4、保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。5、頭置冰袋或冰帽。護理措施P4、潛在并發(fā)癥：顱內、肺部、泌尿系感染1、進行無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2、嚴格控制探視及陪伴人數(shù)，防止交叉感染。3、密切觀察患者體溫變化，體溫高，行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑合理應用藥物治療。4、密切觀察患者感染的征象，根據(jù)腦脊液、痰、尿培養(yǎng)結果及時調整抗生素。5、保持頭部敷料清潔固定，及時更換滲濕的敷料。護理措施P4、潛在并發(fā)癥：顱內、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通暢，防止引流管滑脫及其血液返流入顱。7、保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落，防止尿液逆流，懸掛尿袋床面以下，及時排放尿液，以防污染。8、按需更換導尿管，每周更換一次?9、每天評價留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。護理措施P4、潛在并發(fā)癥：顱內、肺部、泌尿系感染10、接觸隔離(1)單間隔離,使用藍色隔離標識(2)與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如：聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。(3)各物體表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。(4)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物時，應當帶手套，必要時穿隔離衣，嚴格手衛(wèi)生。(5)加強環(huán)境、潔具的清潔、消毒工作。(6）患者的醫(yī)療廢物用雙層黃色垃圾袋包裹，并注明多重耐藥菌感染(7)患者出院后應當進行終末消毒。護理措施P4、營養(yǎng)失調：嚴重低于機體需要量1、正確評估病人的飲食營養(yǎng)狀況。2、增加營養(yǎng)，給予高營養(yǎng)、高維生素、適量蛋白質及易消化的藥物及飲食。3、必要時給予靜脈補充營養(yǎng)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。護理措施P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、嚴密觀察生命體征變化，注意觀察胃內容物、排泄物的量、色及性質，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、留置胃管時，注意觀察抽吸胃液的顏色、量，必要時送檢。3、給予易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的半流質或流質飲食。4、遵醫(yī)囑應用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物。護理措施P7、有皮膚完整性受損的危險1、每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作并嚴格進行皮膚交接，可間斷坐位2、嚴密觀察并記錄皮膚變化，嚴格床頭交接班。3、及時更換汗?jié)瘛B濕衣被，保持衣被清潔、干燥，床單平整。4、血壓袖帶、血氧飽和度夾子及時更換部位，防止皮膚受傷.5、做好各項生活護理（如給予患者擦臉、洗手、洗腳、擦澡等）。6、必要時使用水膠輔料，保護骨隆突處皮膚。護理措施P8、軀體移動障礙1、保持患者體位舒適，翻身拍背，每2小時一次。2、做好生活護理，大小便后及時清潔肛周及會陰。3、

合理使用床檔、約束帶，以防墜床。4、

保持肢體良姿位，定時給予肢體按摩，下肢氣壓治療2/日。5、下肢給予防旋鞋，防治足下垂。6、注密觀察皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況。護理措施腦室引流管和

腰大池引流管的護理腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內的無色透明液體總量：150ml，每6-8小時更新一次，每日產量400-500ml作用：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產物及調節(jié)顱內壓等作用終池腦脊液及其循環(huán)腦脊液左右側腦室

室間孔第三腦室

中腦水管第四腦室

左、右外側孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙

蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內靜脈腦脊液：由各腦室脈絡叢產生循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)路徑腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內動脈瘤病人目的排除腦室內積血開顱手術中為降低顱內壓腦室造影防止腦積水顱內壓升高行腦室內治療引流炎性腦脊液134562腦室引流

腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。腦室引流管觀察要點牢靠？通暢？引流液？一般情況意識瞳孔生命體征肢體活動言語等頭部敷料目的患者？高度？引流管量、顏色、性質腦室引流管的護理1、標記：

病人回病房后，醫(yī)生應根據(jù)患者的情況將引流袋懸掛于床頭并妥善固定管道，

護士應注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。2.引流袋的高度：（？）過高→引流慢→顱內壓高過低→引流快，量大→顱內壓低

頭痛者注意觀察高度、引流量，以判斷顱內壓高或低引起的頭痛。腦室引流管放置高度平臥位：引流管開口需高出側腦室10～15㎝（即外耳道水平）

側臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝腦室引流管護理3、引流管妥善固定：①引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。②術后病人頭部的活動應適當限制，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管。③搬運病人時應暫時夾閉引流管。④觀察引流管是否通暢：隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通常，反之不暢。4、觀察引流夜的量、顏色、性狀：①量：術后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。（顱內感染：引流量可適當增多，注意電解質補充。）②色：術后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清。③性狀：異常時呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內感染。6、每日定時更換引流袋，記錄引流量，更換時嚴格無菌操作,必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管后嚴密觀察病情變化，及局部有無腦脊液漏。腦室引流管護理拔管指征好轉需要24-48h治療效果細胞數(shù)，蛋白拔除腦室外引流管抬高及試閉管患者癥狀意識等改善腦脊液性狀好轉腦室引流管顱內感染引流病灶目的引流血性腦脊液

控制顱內壓防止腦積水1342腰大池引流腰大池引流：是將引流管放置到腰大池內引流腦脊液腰大池引流術置管位置：

在腰3-4或腰4-5椎體間，置管于蛛網(wǎng)膜下腔。腰大池引流術腰大池引流管的護理1、嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等。置管術后要去枕平臥4-6小時。2、高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內壓調節(jié)。3、標記和妥善固定。4、觀察量、色、性狀：①2—5滴/min為宜,引流量控制在40-350ml/d。②無色澄清為正常，有色或渾濁、呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內感染。腰大池引流管5、及時拔管：引流腦脊液<50ml/d、當患者一般情況好轉、腦脊液各項指標正常、腦脊液漏消失即可拔管,拔管前夾管24－48h觀察病情變化。6、加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食粗纖維、高蛋白、高熱量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通暢。7、做好心理護理，加強基礎護理。小結類型位置拔管護理腦室引流管高于側腦室10-15cm術后3-4天在使用抗生素的情況下可適當延長至10-14天引流速度不能過快，引流量不大于500ml/d，拔管前1天試行抬高引流瓶或夾閉引流管實驗。腰大池引流管起初同創(chuàng)口齊平，隨顱內壓調節(jié)術后7-10天控制引流速度：每分鐘滴數(shù)不超過5滴，每日引流200-300ml，拔管前試夾管實驗。課堂小結腦出血——急性腦血管病，最嚴重。病因——高血壓、腦動脈硬化最常見。誘因——激動、用力時。部位——基底節(jié)區(qū)好發(fā)。進展——快，多有顱內高壓，CT立顯出血灶。最重并發(fā)癥——腦疝。治療——甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。護理——降顱壓、觀察、防再出血。掌握意識障礙的判斷。甘露醇用藥注意事項？掌握GCS評分法、肌力分級。復習題謝謝

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質謝謝！常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關。表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產有關。

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風濕性疾病自學提綱一風濕性疾病（總論）一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風濕性疾病的診斷：(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數(shù)。特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術語類目表：指三位數(shù)編碼表內容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導詞。結核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導詞：感染6、以“病”結尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導詞。結腸病7、妊娠、分娩、產褥期是對其并發(fā)癥的分類，