重癥病人的血糖控制課件

重癥病人的血糖控制重癥病人的血糖控制重癥病人的血糖控制危重病人的血糖控制

掌握胰島素的應(yīng)用掌握血糖監(jiān)測與血糖控制方法了解血糖控制中的并發(fā)癥與處理原則

小學(xué)教育在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的同時(shí)也應(yīng)保持和社會(huì)的一致發(fā)展，尤其在農(nóng)村小學(xué)中，更應(yīng)讓小學(xué)生適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展節(jié)奏，跟上城市不斷加快的步伐。農(nóng)村小學(xué)校長作為學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)者和管理者，應(yīng)充分發(fā)揮自身能力，帶領(lǐng)學(xué)生和學(xué)校一同發(fā)展。本文根據(jù)當(dāng)前農(nóng)村小學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀，對(duì)如何進(jìn)行農(nóng)村小學(xué)的藝術(shù)管理進(jìn)行了詳細(xì)闡述。一、目前我國部分農(nóng)村小學(xué)教育的現(xiàn)狀（一）小學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)依然比較重近年來，社會(huì)各部門為小學(xué)生“減負(fù)”采取了相應(yīng)措施，廣大教育工作者做出了很大努力，“減負(fù)”工作取得了一定成效。但是，小學(xué)生負(fù)擔(dān)過重問題至今還存在，成為當(dāng)前全面推進(jìn)素質(zhì)教育的嚴(yán)重障礙。有些部門、單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人不顧上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門的三令五申，不斷地向中小學(xué)生推銷各種教輔教材、專題教育讀本、圖書報(bào)刊、音像制品和學(xué)生用品等。致使小學(xué)生書包越來越重，不僅加重了家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為嚴(yán)重的是助長了社會(huì)不正之風(fēng)。損害了政府和教育的形象。還有一些教師為了提高升學(xué)率大量占用學(xué)生的課下時(shí)間，給學(xué)生布置大量作業(yè)和練習(xí)，和小學(xué)生所處年齡段的承受能力完全不符，導(dǎo)致小學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力過重，也產(chǎn)生了沉重的思想負(fù)擔(dān)。（二）教育模式機(jī)械僵化，觀念更新停滯不前我國農(nóng)村的小學(xué)生在校教育都差不多是一種教學(xué)模式：即填鴨式教育，偏重于對(duì)教材的學(xué)習(xí)，考試成績決定考生的一切，當(dāng)然，我們不否認(rèn)這種教育方法在特定的歷史時(shí)期，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代存在的合理性和對(duì)當(dāng)時(shí)社會(huì)發(fā)展的貢獻(xiàn)，但在當(dāng)前的市場經(jīng)濟(jì)條件下，一切強(qiáng)調(diào)競爭，而這種填鴨式的教學(xué)模式的弊端也顯露出來：一是教師在課堂中的權(quán)威性較大，教師提出的理論和思想成為了唯一的正確答案，對(duì)學(xué)生提出的不同想法一概否定，限制了學(xué)生的思維發(fā)展；二是該模式過分強(qiáng)調(diào)共性和紀(jì)律性，不利于對(duì)學(xué)生個(gè)性愛好的培養(yǎng)；三是過度重視基礎(chǔ)教學(xué)科目的成績，忽略了對(duì)學(xué)生全方面能力的培養(yǎng)，學(xué)生在素質(zhì)、發(fā)散思維能力、創(chuàng)新能力上得不到提高，變成了學(xué)習(xí)的機(jī)器。（三）家庭教育跟不上學(xué)校教育，存在缺陷和隱患自上世紀(jì)八十年代實(shí)行計(jì)劃生育政策以來，我國的部分農(nóng)村家庭成員結(jié)構(gòu)跟上世紀(jì)占七十年代相比，獨(dú)生子女家庭占據(jù)了很大的比例。加之農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，許多學(xué)生在家庭環(huán)境中受到父母的寵溺，一切生活都由父母打理，逐漸養(yǎng)成了驕縱的性格，在校園中無法和他人友好相處，人際交往能力較差。形成這一現(xiàn)狀的原因主要由于家庭教育環(huán)境的影響，農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生家長大部分知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，只一味的努力為學(xué)生提供更好的物質(zhì)生活，缺乏素質(zhì)教育的意識(shí)。小學(xué)生是國家的希望，民族的未來，小學(xué)教育的成功與否關(guān)系孩子今后的學(xué)習(xí)生涯是否順利，關(guān)系到整個(gè)國民素質(zhì)的提高，關(guān)系到國家、民族的前途和命運(yùn)。所以，小學(xué)教育能否適應(yīng)孩子發(fā)展的需求，其重要性是不言而喻的。小學(xué)教育的改革必然是任重而道遠(yuǎn)。二、農(nóng)村小學(xué)校長對(duì)學(xué)校的管理策略（一）特色校園文化建設(shè)教育的發(fā)展要遵循客觀規(guī)律，校園這方教育陣地首先就要考慮到當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。校園環(huán)境清幽雅致才有利于孩子的身心發(fā)展，合理恰當(dāng)?shù)男@功能分區(qū)才能方便于學(xué)生的德智體美勞的全面發(fā)展。為了對(duì)學(xué)生進(jìn)行全面的素質(zhì)培養(yǎng)，校長可以將校園劃分為籃球運(yùn)動(dòng)區(qū)、乒乓球運(yùn)動(dòng)區(qū)、書畫長廊區(qū)、學(xué)生用餐區(qū)、校園廣場舞區(qū)、校車等候區(qū)、學(xué)生候車區(qū)等分區(qū)，做到各區(qū)各用，學(xué)生們能夠在恰當(dāng)?shù)膮^(qū)域進(jìn)行合適的活動(dòng)，避免了不必要的麻煩，大大地降低了意外傷害事故發(fā)生的可能性，而且能夠使學(xué)生的各個(gè)方面才能得到有效的發(fā)揮。（二）學(xué)校人才資源管理深入到班級(jí)，開設(shè)千分制考核、培訓(xùn)心得會(huì)等，使管理臻于至善。為使校園環(huán)境、教師素質(zhì)和學(xué)生發(fā)展更加符合國家素質(zhì)教育的要求，可以采用千分制考核方案，將校園內(nèi)的各項(xiàng)管理工作落實(shí)到個(gè)人，并對(duì)每項(xiàng)工作進(jìn)行評(píng)分，在學(xué)期末時(shí)將各項(xiàng)工作的開展情況進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)計(jì)相應(yīng)工作管理者的所得分?jǐn)?shù)，對(duì)分?jǐn)?shù)較高的管理人員給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)工作開展情況較差的個(gè)人提出批評(píng)。特崗計(jì)劃是自2006年起國家為充實(shí)地方的教育力量而開展的一項(xiàng)新型教師選拔制度，這支年輕的教育力量為我國農(nóng)村教育做出了巨大貢獻(xiàn)，但與此同時(shí)他們也較缺少實(shí)際的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。為此我校在每學(xué)期都會(huì)為全校的特崗教師開設(shè)匯報(bào)課，并集結(jié)全鄉(xiāng)的教師聽課、評(píng)課，指導(dǎo)其更快成長。（三）落實(shí)校長及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子責(zé)任制一支隊(duì)伍總要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)者，而學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)班子就是這支龐大隊(duì)伍的領(lǐng)袖，為了讓領(lǐng)導(dǎo)班子更好地發(fā)揮領(lǐng)袖作用，可以讓學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)在管理自己分內(nèi)工作的同時(shí)在年級(jí)中分別任課，深入教學(xué)，不斷為提高教育教學(xué)質(zhì)量努力。同時(shí)還可以形成以校長為核心，以教學(xué)副校長、教導(dǎo)主任、教研組長和優(yōu)秀教師為主體的聽課、評(píng)課機(jī)制，每日隨時(shí)深入到班級(jí)，掌握各年級(jí)的授課進(jìn)度、質(zhì)量，并及時(shí)對(duì)教師的不足之處加以指導(dǎo)，并對(duì)優(yōu)秀教案、優(yōu)秀課例進(jìn)行集中展示，勉勵(lì)所有同事共同進(jìn)步。三、結(jié)語隨著我國經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，各項(xiàng)改革以及教育改革已經(jīng)在逐步實(shí)施，正如總理所說，“當(dāng)前我國教育改革和發(fā)展正處在關(guān)鍵時(shí)期?！薄皯?yīng)該清醒地看到，我們的教育還不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求，不適應(yīng)國家對(duì)人才培養(yǎng)的要求?！泵恳晃唤逃ぷ髡叨紤?yīng)認(rèn)真思索我國教育現(xiàn)狀，才能為我國基礎(chǔ)教育存在的問題尋求解決之道。以創(chuàng)新教育為突破口，全面推進(jìn)素質(zhì)教育是21世紀(jì)軍校教育改革和發(fā)展的基本走向。創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不是一種簡單的智力特征，而是一種素質(zhì)，一種精神狀態(tài)，一種綜合品格。這種素質(zhì)、狀態(tài)、品格，又集中表現(xiàn)在思維水平上。思維水平的高低，決定創(chuàng)新能力的強(qiáng)弱。因此創(chuàng)新教育簡而言之，就是培養(yǎng)學(xué)員學(xué)會(huì)思考，善于思考，勇于發(fā)表新穎獨(dú)到的見解，增強(qiáng)探索精神和實(shí)踐能力。創(chuàng)新教育應(yīng)圍繞加強(qiáng)思維訓(xùn)練來實(shí)施。筆者認(rèn)為，可以在啟發(fā)式教學(xué)思想的指導(dǎo)下，從不同角度采取以思維訓(xùn)練為中心的適時(shí)設(shè)疑的教學(xué)方法。在數(shù)學(xué)教學(xué)中，教員根據(jù)課堂情況、學(xué)生的心理狀態(tài)和教學(xué)內(nèi)容的不同，適時(shí)地提出經(jīng)過精心設(shè)計(jì)、目的明確的問題，這對(duì)啟發(fā)學(xué)生的積極思維和學(xué)好數(shù)學(xué)有很大的作用。筆者在近三年的數(shù)學(xué)教育教學(xué)活動(dòng)中，慢慢摸索出了一套巧妙運(yùn)用設(shè)疑法激發(fā)學(xué)員好奇心，培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新精神、思維方法和思維能力的方法。本文就數(shù)學(xué)教學(xué)設(shè)疑談?wù)勛约旱臏\見。一、設(shè)疑導(dǎo)入教學(xué)活動(dòng)從設(shè)疑開始，英國哲學(xué)家波普爾說：“正是懷疑和問題鼓勵(lì)我們?nèi)W(xué)習(xí)，去觀察，去實(shí)踐，去發(fā)展知識(shí)?？茖W(xué)和知識(shí)的增長永遠(yuǎn)始于問題，終于問題――越來越深化的問題，越來越能啟發(fā)新問題的問題?！眲?chuàng)新活動(dòng)源于問題意識(shí)。思維自疑問和驚奇開始。使用設(shè)疑法可以強(qiáng)化學(xué)員的問題意識(shí)，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)員積極思維，去發(fā)現(xiàn)和提出各種各樣的問題。比如在教學(xué)開始可設(shè)計(jì)一個(gè)學(xué)員不易回答的懸念或者一個(gè)有趣的故事，激發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲望，起到啟示誘導(dǎo)的作用。如在講授等差數(shù)列求和公式時(shí)，可以先講一個(gè)數(shù)學(xué)小故事：德國的“數(shù)學(xué)王子”高斯，在小學(xué)讀書時(shí)，老師出了一道算術(shù)題：1＋2＋3＋……＋100=?，老師剛讀完題目，高斯就在他的小黑板上寫出了答案：5050，其他同學(xué)還在一個(gè)數(shù)一個(gè)數(shù)的挨個(gè)相加呢。那么，高斯是用什么方法做得這么快呢?這時(shí)學(xué)員出現(xiàn)驚疑，產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的探究反響。接著就引出新課：這就是今天要講的等差數(shù)列的求和方法――倒序相加法。二、設(shè)疑于重點(diǎn)和難點(diǎn)教材中有些內(nèi)容是枯燥乏味，艱澀難懂的。如數(shù)列的極限概念及無窮等比數(shù)列各項(xiàng)和的概念比較抽象，是難點(diǎn)。我們可以在教學(xué)中插入了一段“關(guān)于分牛傳說的析疑”的故事：傳說古代印度有一位老人，臨終前留下遺囑，要把19頭牛分給三個(gè)兒子。老大分總數(shù)的1/2，老二分總數(shù)的1/4，老三分總數(shù)的1/5。按印度的教規(guī)，牛被視為神靈，不能宰殺，只能整頭分，先人的遺囑更必須無條件遵從。老人死后，三兄弟為分牛一事而絞盡腦汁，卻計(jì)無所出，最后決定訴諸官府。官府一籌莫展，便以“清官難斷家務(wù)事”為由，一推了之。鄰村智叟知道了，說：“這好辦!我有一頭牛借給你們。這樣，總共就有20頭牛。老大分1/2可得10頭；老二分1/4可得5頭；老三分1/5可得4頭。你等三人共分去19頭牛，剩下的一頭牛再還我!”真是妙極了!不過，后來人們?cè)跉J佩之余總帶有一絲懷疑。老大似乎只該分9.5頭，最后他怎么竟得了10頭呢?學(xué)員對(duì)這個(gè)問題很感興趣，通過學(xué)員們的討論，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)積極性，有助于思維能力的培養(yǎng)，提高了分析問題，解決問題的能力，強(qiáng)化了學(xué)員的主體意識(shí)。然后在教員的引導(dǎo)下經(jīng)過分析使問題轉(zhuǎn)化為學(xué)生所學(xué)的無窮等比數(shù)列各項(xiàng)和公式(|q|0且(2a)2－4a胰島素抵抗三種形式抵抗胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對(duì)胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。靶器官對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低,增加胰島素用量也不能達(dá)到最大效應(yīng)。靶器官對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低。機(jī)體胰島素抵抗

糖皮質(zhì)激素生長激素胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細(xì)胞對(duì)糖的攝取兒茶酚胺還可以抑制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高血糖應(yīng)激時(shí)糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。糖異生增強(qiáng)是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制

危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝通過刺激胰島素樣生長因子受體，顯示出細(xì)胞增殖、蛋白質(zhì)合成的作用，保護(hù)細(xì)胞免于凋亡。胰島素有顯著抗炎作用，可降低促炎因子水平，促進(jìn)抗炎因子合成，改善急性心肌梗死以及心臟術(shù)后心肌收縮力。胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。血糖控制目標(biāo)重癥病人過于嚴(yán)格的控制血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高。目前建議安全的血糖范圍：7.8-10mmol/L；當(dāng)血糖超過目標(biāo)血糖高限時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療。

強(qiáng)化胰島素給藥途徑靜脈持續(xù)泵入和皮下給藥；最佳給藥途徑為靜脈持續(xù)泵入；皮下給藥可受血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和缺氧影響造成吸收不佳。病情穩(wěn)定后可視血糖穩(wěn)定性、恢復(fù)飲食情況及時(shí)調(diào)整或補(bǔ)充皮下胰島素。給藥方法及用量1.采用1u/ml配制濃度，便于調(diào)節(jié)，劑型為短效胰島素，待病情穩(wěn)定后可視病情選擇劑型。

2.嚴(yán)重高血糖者，手機(jī)負(fù)荷量胰島素10-20u肌內(nèi)或皮下注射，血糖達(dá)理想水平后，1-2u/h維持。通常用量為0.3-0.4u/每克葡萄糖；在此過程中，若輸入含葡萄糖液體，可按3-4克葡萄糖抵消1u胰島素控制。強(qiáng)化胰島素治療方案

1)早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共計(jì)1日3次)。2)3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計(jì)1

日4次)。3)3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時(shí)加人長效Ins混合注射(共計(jì)1日3次)。4)應(yīng)用電腦控制的胰島素泵，ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南二、血糖監(jiān)測

對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時(shí)一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

血

糖胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強(qiáng)方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變不變6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0血糖監(jiān)測適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、出血、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)的病人；合并有糖尿病的重癥病人；接受任何形式的營養(yǎng)支持的病人；應(yīng)用較大劑量糖皮質(zhì)激素的病人；應(yīng)用生長激素、生長抑素治療的病人；接受連續(xù)腎臟替代治療的病人；接受胰島素泵治療的病人；反復(fù)出現(xiàn)低血糖的病人；胰島素治療中的注意事項(xiàng)血糖變異度與損傷血糖變化幅度越大，病死率越高，血糖變異度損傷與其誘導(dǎo)的氧自由基損傷有關(guān)；胰島素治療期間應(yīng)注意合理的營養(yǎng)支持，避免非蛋白質(zhì)熱量供給過高；胰島素治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，特別是接近目標(biāo)血糖時(shí)，