多學(xué)科病例討論 功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)

功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)autonomousfunctioningthyroidnodulerRevTheAutonomouslyFunctioningThyroidNodule:Goetsch'sDiseaseummerdescribedasecondtypeofhyperthyroidismrexophthalmicgoiterasitwascalledthen).InGraves'disease…….InPlummer'sdisease,thereareoneormorenodularlesions,onlytonefourthofthesenodulargoitersareassociatedwithperthyroidismbyanotseen孤立性AFTN、毒性腺瘤：Goestch’s病并AFTN、毒性腺瘤：Plummer病有時統(tǒng)稱Plummer病33考慮孤立性毒性結(jié)節(jié)，未治失訪多結(jié)節(jié)+臨床甲亢2012-11-12住院號599680，病例2，男性57歲，消瘦、失眠、乏力門診超聲，左葉巨大混合性包塊43×34×41mm，性質(zhì)待定SH術(shù)中：多結(jié)節(jié)，左最大約4×3×4cm，右最大2×2cm，術(shù)后失訪約2.5×3.0cm掃：左葉結(jié)節(jié)攝取增加，右葉稀疏，考慮左葉毒性結(jié)節(jié)4655Hyperfunctioning/toxicthyroidadenoma/nodule/multinodulargoiterHyperfunctioning/toxicthyroidadenoma/nodule/multinodulargoiter無單結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié)無無有單純甲狀腺腫(彌腫)AFTN腫低sMNG(TSHR相關(guān))：TSHR刺激性抗體TSHR刺激性抗體TSHR突變生殖系TSHR突變生殖系TSHR突變TSH異位甲狀腺組織異位TH分泌碘驅(qū)動毒性腺瘤毒性多結(jié)節(jié)行甲狀腺腫甲亢性甲癌家族性非自免性甲亢散發(fā)性非自免性甲亢TSH瘤hCG相關(guān)甲亢家族性hCG高敏滋養(yǎng)細(xì)胞瘤(絨癌)基質(zhì)卵巢/畸胎瘤/碘甲亢要點結(jié)節(jié)為AFTN17.8%(62/349)合并AFTN，60歲以上占56.5%，男：女=1：15，非毒性AFTN：毒性AFTN=6：1，T3型甲亢占40%絕大多數(shù)直徑D3cm以上，40歲以上AFTN的D3cm以上者為年輕者2倍多(病例6)?306例毒性AFTN，男：女=1：5，缺碘地區(qū)：富碘地區(qū)=10.1%：臨床特點：甲毒癥+熱結(jié)節(jié)?多數(shù)以結(jié)節(jié)就診，少數(shù)以甲亢就診?無GD的其他表現(xiàn)?多見于40歲以上或老年人?結(jié)節(jié)多數(shù)較大(單結(jié)節(jié)時)?壓迫癥狀罕見，多結(jié)節(jié)甲腫時可有?可穩(wěn)定、長大、出血、囊變、鈣化?非毒性AFTN隨訪平均6年10%演變?yōu)槎拘?直徑3cm以上，AFTN可達(dá)20%，發(fā)生甲亢者平均體積16ml?40歲以上及老年患者，結(jié)節(jié)注意查甲掃?亞臨床或輕度甲亢者，超聲有結(jié)節(jié)，注意查甲掃?甲功：正常、亞臨床甲亢、輕度甲亢，少數(shù)明顯甲亢(FT4>80pM)?超聲：結(jié)節(jié)中央血流豐富、低回聲、邊清，提示有功能，應(yīng)甲掃通常L-T4mcg75×2周。現(xiàn)少用?CT掃描：甲腫明顯和/或合并多結(jié)節(jié)時用于了解局部壓迫，必要時肺功評估?一般不需FNAB，惡性少見。甲亢性甲癌罕見TNs?孤立性結(jié)節(jié)?老年或40歲以上甲狀腺結(jié)節(jié)?亞臨床或輕度甲亢?多結(jié)節(jié)甲腫?青少年結(jié)節(jié)AFTN合并于MNG(毒性多結(jié)節(jié)甲腫)AFTN取強(qiáng)弱不均?壓迫癥狀：氣管、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、頸交感(Honer征)?TRAb(-)單個AFTN內(nèi)多個突變克隆不同AFTN不同突變克隆不同結(jié)節(jié)同意突變IAFTN+MNG：毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?代償性甲腫和結(jié)節(jié)形成都有一定的自主性?對MNG：檢測甲功+甲掃，及時識別MNG?單個AFTN少見，一般多個AFTNs?必要時L-T4抑制試驗?鑒別：一過性甲毒癥(合并HD)，碘甲亢(此時RAIU↓)TRH刺激?TSH甲狀腺總重量MNG演變甲亢%隨訪年齡性別類似；罕見乳頭狀治療1：孤立性AFTN?甲減發(fā)生率：6.6%(n=60)-16.7%(n=30)，一過性甲減常見，TSH要時間治療2：孤立性AFTN?單次固定劑量15-20mCiI爭議?TgAb/TPOAb(+)vs(-)者，甲減發(fā)生各為18%和1.4%?131I誘導(dǎo)慢性炎甲炎，抗體陽性(HD)、亦有5%誘導(dǎo)TRAb而致GD?可能與使用ATD有關(guān)：ATD使用后TSH個→恢復(fù)周圍正常攝取碘→正常組?反之，使用L-T4抑制TSH可以預(yù)防甲減，可以L-T450-75mcg/d兩周DydeAetalJNucIMed32:27-30治療3：孤立性AFTNAFTN果好?激光消融：體積↓50%治療：甲亢性甲癌描+放射碘治療AFTN性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?手術(shù)治療：尤其有壓迫癥狀者、縱隔內(nèi)、結(jié)節(jié)較大者?rhTSH刺激下的放射碘治療：小劑量0.01-0.03mcg，大劑量0.45-0.90mcg單劑于RAI治療24小時前永久甲減率高自身免疫炎癥發(fā)生2-3wk時出現(xiàn)一過性甲亢FDA已經(jīng)批準(zhǔn)臨床使用治療2：毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等?可以有或無包膜?細(xì)胞密集排列于濾泡周邊，功能發(fā)達(dá)一般是高分化癌一般不認(rèn)為與TSHR和Gsα突變有關(guān)，部分發(fā)現(xiàn)TSHR突變，癌變病灶為良性AFTN的一部分，有報告濾泡GD可合并濾泡狀癌(TSHRAb長期刺激導(dǎo)致癌變，我科45歲患者譚麗萍)AFTN+MNG病理甲狀腺腫大，“布丁樣”結(jié)節(jié)癢癌變化Gsα活化突變見于35-40%肢端肥大癥患者，為其合并甲狀腺結(jié)節(jié)的原因(我院GH瘤，合并輕度甲亢AFTN和PTH瘤，GH瘤術(shù)后AFTN有此突變者上游McCune-Albright綜合征：GH瘤、性早熟、咖啡斑?腎上腺素能α1b受體突變(3rd細(xì)胞內(nèi)環(huán))，GPCR結(jié)構(gòu)性活化，TH合成分泌受交感控制?TSHR體細(xì)胞活化突變(主要見于3rd內(nèi)環(huán)和6th跨膜區(qū))：即見于AFTN也有野生型報道，此突變cAMP(Gs突變)和PLC通道(Gq突變)?AFTN的TSHR突變率80%(27/33)?目前認(rèn)為：TSHR突變而非GNAS突變，是AFTN主因(AFTN能發(fā)現(xiàn)20,44,45,57,76,82%TSHR突變率報道)?可能有其他突變?碘缺乏會誘導(dǎo)這些突變相關(guān)的表征加重或外顯TSHR受體結(jié)構(gòu)與功能獲得性突變成的A亞基，對 生理基礎(chǔ)活性突變部分活化突變完全活化生理完全活化TSHR基礎(chǔ)活性水平突變型高活性野生型突變型低活性熱點在6th跨膜區(qū)從AFTN發(fā)現(xiàn)的29個TSHR的突變位點GrobF,etal.HormResPaediatr2014;