第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理培訓(xùn)課程課件

第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理優(yōu)選第二節(jié)心力衰竭病人的護(hù)理2心力衰竭定義各種心臟病心肌收縮力下降心排血量減少

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)心功能不全分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩慢性心力衰竭基本病因：原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重

感染呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常主要為快速室率的房顫血容量增加量和速度和基礎(chǔ)過度勞累、情緒激動(dòng)妊娠分娩、憤怒等其他飲食未控制，水電酸堿失衡，治療不當(dāng)不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心力衰竭(一)、誘因：病理生理（－）代償變化1.ＦrankStarling定律2.心肌肥厚3.神經(jīng)體液代償機(jī)制（１）交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活（２）腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活病理生理

（二）心肌收縮性減弱1.收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞2.心肌能量代謝紊亂3.心肌興奮－收縮歐聯(lián)障礙4.心室重構(gòu)壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)左心衰：肺淤血＋心排量降低→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)5、盡量避免夜間適用利尿劑。右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高（＞70y或腎功能受損者0.胃腸道：胃腸道及肝淤血，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道：胃腸道及肝淤血，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等禁用保鉀利尿劑；心肌興奮－收縮歐聯(lián)障礙體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水觀察呼吸的改變并做好記錄病理生理

（三）心臟舒張功能不全1.心肌主動(dòng)舒張異常2.心室順應(yīng)性降低（四）心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性慢性心力衰竭分類左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右

癥狀：（一）左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困難2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.疲勞、乏力、頭暈、心悸4.少尿及腎功能損害癥狀

體征：肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈癥狀：（二）右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：胃腸道及肝淤血，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等呼吸困難體征1.水腫右心衰典型體征2.頸靜脈征頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。3.肝大和壓痛4.心臟體征三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音疲勞、乏力、頭暈、心悸臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；靜脈注射用藥稀釋后緩慢注射疲勞、乏力、頭暈、心悸適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。類別名稱1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；心律失常主要為快速室率的房顫（１）交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。Ｂ級(jí)客觀檢查顯示有輕度的心血管疾病靜脈注射用藥稀釋后緩慢注射1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（三）心臟舒張功能不全肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)2.根據(jù)檢查手段分ＡＢＣＤ四級(jí)Ａ級(jí)無心血管疾病的客觀依據(jù)Ｂ級(jí)客觀檢查顯示有輕度的心血管疾?。眉?jí)有中度心血管疾病的客觀依據(jù)Ｄ級(jí)有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)六分鐘步行試驗(yàn)要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。距離<150m為重度心功能不全；150425m為中度心功能不全；426550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。X線檢查心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)等。放射性核素與磁共振現(xiàn)象檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗氧量試驗(yàn)反應(yīng)心臟儲(chǔ)備功能。輔助檢查：治療目標(biāo)緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。治療原則積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。處理要點(diǎn)：（一）病因治療1.預(yù)防和治療基本病因2.消除誘發(fā)因素（＞70y或腎功能受損者0.（２）輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜疲勞、乏力、頭暈、心悸（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽?！o脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓（２）輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜（＞70y或腎功能受損者0.運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗氧量試驗(yàn)反應(yīng)心臟儲(chǔ)備功能。（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀黃視、綠視（最具特異性）心排出量增加，水腫、腹水減輕或消失（１）交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活類別名稱表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。靜脈注射用藥稀釋后緩慢注射4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者（三）心臟舒張功能不全（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。1．疾病知識(shí)指導(dǎo)女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠。藥物治療1、利尿劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)3、洋地黃類藥物4、非洋地黃類正性肌力藥物5、β受體阻滯劑6、醛固酮受體吉抗劑護(hù)理評(píng)估

1.詢問病史

2.身體評(píng)估

3.心里社會(huì)資料

4.輔助檢查氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)焦慮與病程漫長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)體液過多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理診斷：護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常心排出量增加，水腫、腹水減輕或消失病人焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂

一般護(hù)理措施：（1）休息與體位及活動(dòng)（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。鈉鹽應(yīng)低于5g

（3）排便的護(hù)理護(hù)理措施：

病情觀察（１）密切觀察病情變化（２）輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜（３）詳細(xì)記錄２４小時(shí)出入水量

吸氧1.流量２～４＼min2.觀察呼吸的改變并做好記錄

用藥護(hù)理1.洋地黃類藥物應(yīng)用具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。洋地黃藥物

1.向病人做好解釋2.給藥前檢查心率3.靜脈注射用藥稀釋后緩慢注射4.毒性反應(yīng)（見后面）洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭四、中毒反應(yīng)1.胃腸道癥狀最常見。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀黃視、綠視（最具特異性）3.心臟表現(xiàn)，主要有心律失常，最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。1、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。五、中毒的處理：利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類HCT

速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、觀察各類利尿劑的副作用監(jiān)測電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。用藥護(hù)理3.Ｂ受體阻滯劑美托洛爾4.非洋地黃類正性肌力藥物和ＡＣＥＩ多巴胺用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。（五）心理護(hù)理

做好解釋工作，多溝通，轉(zhuǎn)移注意力，緩解病人心理壓力放射性核素與磁共振現(xiàn)象檢查NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。類別名稱（＞70y或腎功能受損者0.（三）心臟舒張功能不全（三）心臟舒張功能不全1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；5．用藥指導(dǎo)洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；胃腸道：胃腸道及肝淤血，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道：胃腸道及肝淤血，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等呼吸困難疲勞、乏力、頭暈、心悸觀察呼吸的改變并做好記錄神經(jīng)系統(tǒng)癥狀黃視、綠視（最具特異性）5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。3．飲食指導(dǎo)低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。

健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠。2.活動(dòng)指導(dǎo)合理休息與活動(dòng)3．飲食指導(dǎo)低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。4．自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)5．用藥指導(dǎo)洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。定期門診隨訪護(hù)理評(píng)價(jià)病人呼吸困難得到改善水腫消退，體重減輕，皮膚保持完整焦慮減輕體液、電解質(zhì)、酸堿維持平衡無洋地黃中毒發(fā)生或得到控制病因二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

病因及發(fā)病機(jī)制1.急性彌漫性心肌損害2.急性心臟后負(fù)荷增加3.急性心臟前負(fù)荷增加4.心率失常病理生理心臟收縮力突然減弱，心排血量急劇下降，或左室瓣膜急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身體狀況適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。胃腸道：胃腸道及肝淤血，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等觀察呼吸的改變并做好記錄靜脈注射用藥稀釋后緩慢注射肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。心律失常主要為快速室率的房顫活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。放射性核素與磁共振現(xiàn)象檢查氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)