起搏器植入常見并發(fā)癥及處理演示文稿

起搏器植入常見并發(fā)癥及處理演示文稿當前第1頁\共有47頁\編于星期一\15點起搏器植入術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀當前第2頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥導線脫位氣胸或血氣胸導線引起的心肌穿孔心律失常脈沖發(fā)生器囊袋血腫疼痛起搏導線誤植入心室血栓形成接口松動導線損傷皮膚粘連皮膚潰破感染殘留的廢棄導線擺弄綜合征（twiddler‘ssyndrome）當前第3頁\共有47頁\編于星期一\15點起搏器系統(tǒng)導線起搏器程控儀當前第4頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥導線脫位可接受的導線脫位率尚無統(tǒng)一標準，國際報道約1%。對于心室導線，因各種原因而需再次復位的比例應低于2%，心房導線應低于3%。導線脫位分脫位和微脫位，前者有明顯的放射學特征，而后者則不明顯。導線脫位與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，而與導線的固定方式關(guān)系較小，主動固定的脫位率稍低于被動固定，尤其是一些脫位高危人群。

當前第5頁\共有47頁\編于星期一\15點心房J型導線脫位當前第6頁\共有47頁\編于星期一\15點心房主動固定導線脫位當前第7頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸：在PASE試驗中，氣胸發(fā)生率為1.97%如果發(fā)生氣胸，可在起搏器植入術(shù)中或術(shù)后48h出現(xiàn)以下臨床癥狀：鎖骨下穿刺抽到氣體不能解釋的低血壓胸痛呼吸困難當前第8頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸處理方法：如果肺壓縮<10%，可以嚴密觀察而不必行胸腔穿刺如果肺壓縮>10%，且患者有持續(xù)性呼吸困難或出現(xiàn)血氣胸，則應考慮行胸腔穿刺當前第9頁\共有47頁\編于星期一\15點植入新導線時發(fā)生氣胸當前第10頁\共有47頁\編于星期一\15點起搏導線穿破肺尖鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)血氣胸當前第11頁\共有47頁\編于星期一\15點鎖骨下靜脈穿刺－穿刺鞘誤入動脈退出穿刺鞘后15min術(shù)后3h當前第12頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥導線引起心肌穿孔在PASE試驗中，隨機統(tǒng)計407位患者，發(fā)生心肌穿孔4例，占0.98%，急性心肌穿孔：心包填塞等循環(huán)癥狀。慢性心肌穿孔：可沒有癥狀，或?qū)е缕鸩撝瞪?。其他征象：起搏圖形呈右束支阻滯、膈肌收縮、心包摩擦音、心包炎、心包積液和心包填塞。穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝劑等。穿孔高危部位：右房游離壁，右室心尖部。當前第13頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥導線引起心肌穿孔診斷金標準：B超和CT。處理方法：如果患者有輕度癥狀或體征，但不能確定是否有持續(xù)性心肌穿孔，可以嚴密觀察。若癥狀和體征在24-48h內(nèi)減輕，則不必調(diào)整導線位置如果臨床表現(xiàn)和超聲心動圖都提示心包填塞，則應在超聲引導下行心包穿刺術(shù)。心外科保護下導線再定位。開胸手術(shù)。當前第14頁\共有47頁\編于星期一\15點Furman,APracticeofCardiacPacing,Futura,1990(3rdEd)Courtesy-Dr.MarkMyers胸部X線診斷穿孔當前第15頁\共有47頁\編于星期一\15點心包覆蓋心外膜的脂肪層Courtesy–H.Rahn–October2004開胸手術(shù)修復穿孔當前第16頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥心律失常通常是一過性的，調(diào)整導線位置即可消失，很少持續(xù)。在植入術(shù)后早期，由于導線-心肌接觸面的刺激，可能出現(xiàn)室性期前收縮，通常與心室起搏圖形相同，植入術(shù)后24h內(nèi)消失，極少需要處理。對于某些LBBB患者，導線損傷右束支可引起房室傳導阻滯。對于心臟停搏或完全性房室傳導阻滯的高危患者，需要考慮事先放置臨時起搏器。除顫貼片和臨時起搏器當前第17頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥脈沖發(fā)生器囊袋血腫：5%最常見并發(fā)癥起搏器植入術(shù)后常見局部淤血，無論面積大小，如果不繼續(xù)擴大，可只觀察阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制劑，是常常忽視的引起血腫的藥物術(shù)中徹底止血，應堅持凝血酶原時間接近正常時才做手術(shù)（INR<2.0）不要試圖抽吸血腫，因為血腫常常是無菌的，即使注意無菌技術(shù)，還會增加感染的危險晚期可出現(xiàn)皮膚損蝕和脈沖發(fā)生器移位，常常是手術(shù)所做囊袋不合適引起如果起搏器置入術(shù)中操作仔細，囊袋合適，則可減少此類并發(fā)癥當前第18頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥疼痛一般會逐漸減輕，可對癥處理但應與以下情況鑒別：感染起搏器埋置過于表淺起搏器埋置太靠外側(cè)起搏器引起變態(tài)反應當前第19頁\共有47頁\編于星期一\15點出于美觀考慮，起搏器植入太靠近腋窩起搏器植入后患者出現(xiàn)慢性疼痛和上肢活動受限當前第20頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥起搏導線誤入左室？誤入CS？重新放置后當前第21頁\共有47頁\編于星期一\15點起搏的QRS波群為RBBB圖形，說明導線位于左室當前第22頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥血栓形成靜脈血栓最常見的表現(xiàn)是上肢輕度水腫、疼痛和沉重感處理方法：保守治療包括臥床休息、抬高上肢、靜脈注射肝素等，華法林口服3-6月。但對于受累嚴重的血栓形成患者，需要其他的介入治療。當前第23頁\共有47頁\編于星期一\15點起搏器植入術(shù)后發(fā)生靜脈血栓Breuls&ResPace2006;29:1170當前第24頁\共有47頁\編于星期一\15點上腔靜脈阻塞治療前治療后CheeetalNatClinPractCardiovascMed2007;4:226當前第25頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥接口松動當前第26頁\共有47頁\編于星期一\15點導線沒有完全插入與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥導線連接故障當前第27頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥導線損傷起搏器植入術(shù)中的導線損傷比實際認識的更常見導線很容易被剪刀或手術(shù)刀割破，修復困難，導線損傷在起搏器更換時易發(fā)生。鋼絲也可能損傷導線，即過度用力可使鋼絲打折而穿破導體和包裹的絕緣層，如果操作中出現(xiàn)這種情況，應當拔出導線棄掉，另換一根。當前第28頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚粘連和皮膚磨損脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強烈提示感染如果皮膚幾乎磨破，應當緊急處理，一旦潰破則感染難以避免當前第29頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕并不常見可見于以下情況：起搏器囊袋無痛性感染手術(shù)時囊袋制作過小埋置過于表淺，尤其是兒童和瘦小成年人，這些人缺乏皮下脂肪組織埋置過于靠近腋窩側(cè)起搏器置換術(shù)后。當前第30頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕處理方法：手術(shù)處理囊袋：唯一選擇如果與感染有關(guān)，則整個起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器和導線必須取出，另選清潔部位重新植入新的起搏系統(tǒng)若沒有感染，可以對原部位進行改造，擴大囊袋，修復皮膚使之滿意覆蓋當前第31頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥感染并發(fā)癥之最！感染發(fā)生率應在2%以下認真注意手術(shù)中每一細節(jié)和無菌操作對于避免感染至關(guān)重要多數(shù)研究表明，預防性使用和未用抗生素的患者相比，感染發(fā)生率無差別術(shù)中用抗生素溶液沖洗囊袋有助于預防感染高危因素

血腫、更換、CRT/ICD、年老體弱、小中心。

當前第32頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥殘留的廢棄導線目前，對廢棄且無感染的導線是否拔除仍存有爭議如已有感染則必須拔除下述情況也應考慮拔除導線：如多條導線引起三尖瓣返流有癥狀的血栓形成妨礙新導線的植入干擾ICD導線小兒患者的導線，需要多次更換當前第33頁\共有47頁\編于星期一\15點與導線植入相關(guān)的并發(fā)癥擺弄綜合征（twiddler‘ssyndrome）起搏器患者有意或無意地觸弄脈沖發(fā)生器，可致起搏器轉(zhuǎn)位、導線扭曲，最終斷裂或脫位脈沖發(fā)生器通常不受損害當起搏器放置于過于松弛的囊袋內(nèi)時，常常發(fā)生擺弄綜合征當前第34頁\共有47頁\編于星期一\15點Markewitz&Hemmer,ManualofPacemakerTherapy胸部X線下顯示擺弄綜合征當前第35頁\共有47頁\編于星期一\15點CourtesyofDr.F.Venditti,LaheyClinic,MA擺弄綜合征當前第36頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀起搏電流環(huán)路受損導線斷裂絕緣層破損傳出阻滯起搏器失奪獲過度感知當前第37頁\共有47頁\編于星期一\15點導線斷裂發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年如果發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天：固定螺絲沒有擰緊胸部X線可發(fā)現(xiàn)斷裂處，但可能需要多種角度通常與較大應力和/或反復彎曲的區(qū)域有關(guān)肋骨/鎖骨擠壓縫合部位重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀當前第38頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀導線斷裂診斷起搏阻抗非常高胸部X線檢查處理方法程控為單極(如果為雙極導線)更換導線當前第39頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀導線斷裂病例雙極導線阻抗1650Ω心室奪獲閾值6.5V胸部X線：心室導線斷裂（肋骨－鎖骨擠壓） 程控參數(shù)模式………VVI基本頻率………………....60ppm心室感知靈敏度……........2.0mV心室感知配置……………雙極當前第40頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀絕緣層破損造成電流的回路改變，導致到達心臟的能量為閾下刺激主要出現(xiàn)在雙極同軸導線，發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年通常與以下情況有關(guān)

縫合套管太緊肋骨/鎖骨擠壓外絕緣層外線圈

(陽極)內(nèi)絕緣層內(nèi)線圈(陰極)當前第41頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀絕緣層破損診斷導線阻抗顯著下降可能需要激惹動作來揭示該問題胸部X線見導線殘缺處理方法單極配置（臨時）更換導線當前第42頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀絕緣層破損當前第43頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀起搏器失奪獲原因?qū)Ь€脫位導線成熟絕緣層破損導體斷裂穿孔代謝/組織因素“太低”的輸出電池耗竭當前第44頁\共有47頁\編于星期一\15點重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀起搏器失奪獲導線成熟使用激素洗脫導線較少見，但仍有發(fā)生在使用激素洗脫導線之前較常見，于植入后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生現(xiàn)在通常發(fā)生較晚，與藥物和自身疾病有關(guān)起搏的ECG無改變穩(wěn)定的導線X