頸肩痛的診療思路演示文稿

頸肩痛的診療思路演示文稿當前第1頁\共有62頁\編于星期一\16點優(yōu)選頸肩痛的診療思路當前第2頁\共有62頁\編于星期一\16點傳統(tǒng)診斷新認識頸椎病頸椎綜合征頸椎骨質(zhì)增生斜角肌綜合征肩周炎網(wǎng)球肘椎基動脈供血不足當前第3頁\共有62頁\編于星期一\16點困惑一、什么才是正確診斷？癥狀病史影像體征？當前第4頁\共有62頁\編于星期一\16點二、傳統(tǒng)非手術療法無法改變組織的結(jié)構(gòu)，比如突出、增生，但也能取得一定的療效，但有時靈有時不靈，為什么？當前第5頁\共有62頁\編于星期一\16點困惑三、手術成功，但有時仍然無效或反復發(fā)作，為什么？如何正確選擇手術適應癥？當前第6頁\共有62頁\編于星期一\16點解決問題的關鍵是思路，思路決定出路！

當前第7頁\共有62頁\編于星期一\16點國外研究進展《肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點手冊》。由美國學者DSVIDG.SIMONS和JANETG.TRAVELL編著。當前第8頁\共有62頁\編于星期一\16點主要觀點：1、病理生理學特點：是骨骼肌纖維內(nèi)功能障礙的運動終板。2、激痛點的特征：是局限在可觸摸緊繃肌帶的結(jié)節(jié)內(nèi)的點狀壓痛，壓迫此壓痛點可引發(fā)患者可識別的、似曾相識的疼痛。而針刺激痛點會引發(fā)局部抽搐反應。當前第9頁\共有62頁\編于星期一\16點宣蟄人的《宣蟄人軟組織外科學》當前第10頁\共有62頁\編于星期一\16點什么是軟組織外科學？是西醫(yī)骨科和中醫(yī)傷科發(fā)展到一定階段時，其部分內(nèi)容相結(jié)合的產(chǎn)物，它不僅僅是一種治療方法，而是一種醫(yī)學上的全新認識，是一個新的理論體系！當前第11頁\共有62頁\編于星期一\16點軟組織外科學的發(fā)展進程

宣蟄人從1954~2008年的54年間，潛心研究人體頭頸肩背臂腰骶臀腿軟組織疼痛，通過超大量的臨床研究（軟組織松解手術6700多例、銀質(zhì)針治療6000多例、壓痛點推拿40000例），在軟組織損害性疼痛的發(fā)病機制、病理學、征象學（舊稱脊柱相關疾病、經(jīng)絡傳導）、診斷與鑒別診斷學、治療學、預防醫(yī)學等方面取得了舉世卓越的成就，最終形成和創(chuàng)立了宣蟄人軟組織外科學。1974年成立上海市腰背痛協(xié)作組，1983年擴建為中華軟組織疼痛研究會。后并入中華醫(yī)學會疼痛學分會軟組織疼痛學組。當前第12頁\共有62頁\編于星期一\16點椎管內(nèi)外軟組織無菌性炎癥致痛學說椎管內(nèi)外軟組織損害性病變引起頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿的發(fā)病機制，與由于硬膜外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪急性損傷后遺或慢性勞損形成的原發(fā)性無菌性炎癥病變的化學性刺激，作用于鞘膜外神經(jīng)末梢有密切關系。重新解釋單純腰椎間盤突出物的漸增的慢性機械性壓迫刺激神經(jīng)根可能產(chǎn)生的四種不同臨床現(xiàn)象：1、無征象2、有麻無痛3、有痛無麻4、既痛又麻當前第13頁\共有62頁\編于星期一\16點慢性軟組織疼痛的發(fā)病機制急性損傷后遺發(fā)病機制

慢性勞損未知因素當前第14頁\共有62頁\編于星期一\16點椎管外軟組織損害的發(fā)病機制原發(fā)因素：急性損傷后遺（局部）慢性勞損形成（局部）------軟組織骨骼

未知因素（全身）附著處產(chǎn)生菌性炎癥刺激神經(jīng)末梢-----疼痛------早期繼發(fā)因素：反射性（保護性）肌痙攣--------炎性粘連、炎性纖維組織增生-------代謝及營養(yǎng)障礙、動態(tài)平衡失調(diào)----------傳導征象-------軟組織相關征象--------晚期繼發(fā)因素：肌攣縮的初期（輕度的組織變性和攣縮及輕度的血管和神經(jīng)壓迫現(xiàn)象）------------肌攣縮的后期（重度組織變性和攣縮及重度血管和神經(jīng)壓迫現(xiàn)象）當前第15頁\共有62頁\編于星期一\16點椎管外軟組織損害疼痛的病理

發(fā)展過程一、對應補償調(diào)節(jié)和系列補償調(diào)節(jié)：肌痙攣破壞了身體的動力性平衡，機體為了重建平衡而進行調(diào)節(jié)。一組肌肉的痙攣，必然引起對應肌肉發(fā)生與其相適應的變化，以達到補償原發(fā)部位肌痙攣引起的功能障礙和功能失調(diào)。二、規(guī)律性的壓痛點及傳導痛和傳導征象：

三、痛則不松、不松則痛，因痛增痙、因痙增痛當前第16頁\共有62頁\編于星期一\16點診斷學上的突破一、通過椎管內(nèi)和椎管外的軟組織松解手術，認識了先天性骨骼畸形、后天性骨骼畸形、退變性骨質(zhì)增生等均非疼痛的原發(fā)因素。重新認識了“腰椎間盤突出癥”和“頸椎病”的傳統(tǒng)診斷標準。無論是頭頸肩臂或腰骶臀腿痛，均應按解剖分型，分為椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型三種診斷標準。二、創(chuàng)用腰脊柱“三種試驗”檢查（即脊柱側(cè)彎試驗、俯臥腰脊柱伸屈加壓試驗和脛神經(jīng)彈撥試驗）和頸脊柱“六種活動（即前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)）結(jié)合壓痛點強刺激推拿”檢查，同時輔以現(xiàn)代影像學（椎管造影、CT掃描、核磁成像MRI等檢查，顯著地提高診斷正確率。當前第17頁\共有62頁\編于星期一\16點治療學上的重大突破---去痛致松、以松治痛一、系統(tǒng)的軟組織松解術軟組織松解術的治療原理主要是通過椎管外松解骨骼肌、筋膜或松解椎管內(nèi)硬膜外或神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織等無菌性病變的軟組織，完全阻斷了化學性刺激對神經(jīng)末梢的傳遞，以達到無痛?；谠撛?，進行了以下非手術療法的探索。當前第18頁\共有62頁\編于星期一\16點二、壓痛點強刺激推拿療法：對椎管外早期初發(fā)的軟組織損害性疼痛有顯著的治痛效果。對中期的患者只有改善作用，但可作為療效預示性診斷，為進一步治療提供依據(jù)。當前第19頁\共有62頁\編于星期一\16點三、密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法“點與面相結(jié)合”可以改變嚴重變性攣縮的損害性軟組織的病理變化。當前第20頁\共有62頁\編于星期一\16點最新診療思路定位、定性、定量----精確診斷、全面評估當前第21頁\共有62頁\編于星期一\16點精確診斷與全面評估

傳導線路功能評測壓痛點檢查精確診斷全面評估當前第22頁\共有62頁\編于星期一\16點最新診療思路----診療原則

多角度，多層面評估，陽性重疊率越高，準確性就越高。診斷上能精確不模糊，能簡單不復雜；治療上精確打擊與全面出擊相結(jié)合。個性化治療方案與精準的康復訓練相結(jié)合，確保遠期療效。當前第23頁\共有62頁\編于星期一\16點最新診療思路----定位分清椎管內(nèi)外，判斷原發(fā)繼發(fā)。方法：1、病史、癥狀、影像、"脊柱三個試驗"----分清椎管內(nèi)外。

2、傳導線路評估、壓痛點檢查、動態(tài)評估----綜合評估，相互驗證，精確問責。舉例：肩前疼痛當前第24頁\共有62頁\編于星期一\16點最新診療思路----定性組織炎癥程度（炎癥反應、過度炎癥反應）----綜合疼痛的性質(zhì)（銳痛、鈍痛、酸痛、持續(xù)痛、間歇痛、體位痛等）特點（夜間痛、白日痛）壓痛點敏感度（不敏感、輕度敏感、中度敏感、高度敏感）。

組織變性程度（粘連、纖維組織增生、纖維組織變性和攣縮）----病史長短、關節(jié)受限程度、組織變性狀況（通過觸診、肌肉主被動功能測試）當前第25頁\共有62頁\編于星期一\16點最新診療思路----定量主要指損害部位的范圍。主要通過癥狀提示、關節(jié)肌肉功能測試、壓痛點檢查以及治療時的反饋隨時做出動態(tài)評估，從而正確制定全面、有效的治療方案。當前第26頁\共有62頁\編于星期一\16點頸肩部傳導線路當前第27頁\共有62頁\編于星期一\16點局部檢查1、肩部及上肢各關節(jié)的活動功能、肌力、腱反射、皮膚感覺的測定當前第28頁\共有62頁\編于星期一\16點局部檢查2、雙上肢外展高伸試驗：要求健側(cè)與患側(cè)同時進行，除了有對比性外，還可避免單臂外展高伸試驗時會因脊柱側(cè)彎產(chǎn)生代償性高伸的錯覺。當前第29頁\共有62頁\編于星期一\16點局部檢查3、觀察體態(tài)及頸脊柱形態(tài)，前凸弧度有無變化？有無側(cè)凸？有無頭前伸、圓肩、高低肩等。當前第30頁\共有62頁\編于星期一\16點局部檢查4、頸脊柱六種活動功能測定：被動性頸脊柱過度前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)。如果上述六種檢查中無顱腦、頸項或臂手等征象加重，說明椎間孔內(nèi)既無椎動脈受累的供血紊亂，也無頸神經(jīng)根受累的功能障礙存在，基本上可以排除“椎動脈型或神經(jīng)根型頸椎病”。當前第31頁\共有62頁\編于星期一\16點局部檢查5、主動運動測試：單平面運動測試、多平面運動測試。舉例：頸前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)六項功能即為單平面測試，頸后伸+側(cè)屈、頸前屈+旋轉(zhuǎn)、頸旋轉(zhuǎn)+前屈即為多平面測試。當前第32頁\共有62頁\編于星期一\16點6、抗阻功能測試：肌肉損傷后縮短，除可出現(xiàn)牽拉痛外，還可出現(xiàn)抗阻測試陽性（包括肌肉過分離心收縮而變長而無力，測試時出現(xiàn)肌耐力下降）。如：屈腕內(nèi)旋伸肘試驗和伸腕背伸抗阻試驗。當前第33頁\共有62頁\編于星期一\16點壓痛點檢查當前第34頁\共有62頁\編于星期一\16點壓痛點的概念原發(fā)性壓痛點繼發(fā)生壓痛點當前第35頁\共有62頁\編于星期一\16點枕項部壓痛點檢查（13個）

枕外隆凸壓痛點（項韌帶附著處，外緣有一斜方肌上端的腱性組織附著）——枕骨上項線和項平面壓痛點（上項線的內(nèi)三分之一段，系斜方肌筋面附著處，深層為頭半棘肌，附著于上項線和下項線之間的項平面上，上項線外二分之一段直到顳骨乳突附著和系胸鎖乳突肌上端，其下方為頭夾肌，其深層是頭最長?。D骨乳突壓痛點——下頜支和顴弓壓痛點——頸椎棘突壓痛點——

項伸肌群和項筋膜壓痛點——頸椎板壓痛點——頸椎后關節(jié)突壓痛點（切記頸6—胸2后關節(jié)）——頸椎橫突間壓痛點——胸骨頸切跡壓痛點——胸鎖乳突肌下端壓痛點——胸大肌鎖骨前方壓痛點——第一肋骨上緣里面（前斜角肌下端壓痛點）。當前第36頁\共有62頁\編于星期一\16點背部壓痛點（5個）胸椎棘突（側(cè)方）壓痛點——背伸肌群和背筋膜壓痛點——胸椎板壓痛點——胸椎后關節(jié)壓痛點（切記頸6——胸2后關節(jié)）——胸椎橫突尖壓痛點。當前第37頁\共有62頁\編于星期一\16點

肩胛壓痛點檢查（10個）

肩胛骨上角壓痛點——肩胛骨脊柱緣壓痛點（菱形?。獙霞〖珉喂菈和袋c——斜方肌肩胛岡-肩峰-鎖骨壓痛點——岡下肌肩胛骨壓痛點——小圓肌和大圓肌肩胛骨壓痛點——三角肌鎖骨-肩峰-肩胛岡壓痛點——肱三頭肌長頭肩胛下唇壓痛點——肩胛骨喙突壓痛點。當前第38頁\共有62頁\編于星期一\16點上臂壓痛點檢查（13個）岡上肌肱骨壓痛點——岡下肌肱骨壓痛點和小園肌肱骨壓痛點——肱三頭肌外側(cè)頭肱骨壓痛點——肩胛下肌肱骨壓痛點——大圓肌肱骨壓痛點和背闊肌肱骨壓痛點——胸大肌肱骨壓痛點——三角肌肱骨壓痛點——肱骨內(nèi)上髁壓痛點和尺神經(jīng)溝壓痛點——肱骨外上髁壓痛點和肱骨遠端橈屈側(cè)肘關節(jié)囊壓痛點。當前第39頁\共有62頁\編于星期一\16點壓痛點推拿當前第40頁\共有62頁\編于星期一\16點壓痛點推拿的治痛原理單純的機械性按壓的強刺激----病變處的神經(jīng)未梢及其周圍具有無菌性炎癥反應和炎性粘連的病變軟組織----間接松解作用和神經(jīng)未梢的破壞作用----消除該處的椎管處軟組織損害的早期病理變化并阻斷疼痛的傳導----去痛致松，改善血循環(huán)，促進新陳代謝，改善局部營養(yǎng)狀況----以松治痛。當前第41頁\共有62頁\編于星期一\16點壓痛點推拿的臨床療效

壓痛點強刺激推拿對軟組織損害絕大多數(shù)輕癥或中癥病例有比較滿意的治療作用。對急性初發(fā)的重癥病例（軟組織病變僅屬無菌性炎癥反應或炎性粘連）更為有效，往往一次推拿可使癥狀霍然消失，其中有些病例觀察20年左右還未曾復發(fā)過。但也有不少病例療效不夠理想，治療后常后遺或多或少的殘余癥狀，且容易經(jīng)常突發(fā)。還有少數(shù)病例療效不顯，可以說連暫時性療效都沒有。為什么會出現(xiàn)這些差別?按照我們的認識，這與軟組織損害的診斷、治療方法、發(fā)病部位的情況以及病變程有密切關系。當前第42頁\共有62頁\編于星期一\16點壓痛點推拿療效預示性測定將壓痛點推拿法用作椎管外軟組織損害的預示性療效測定，是宣蟄人先生的臨床經(jīng)驗總結(jié)。如果通過壓痛點推拿能使軟組織局限痛和相應的功能紊亂或失調(diào)的臨床表現(xiàn)即刻消失或顯著改善（就是取得“即時療效”），那么可以肯定這種臨床表現(xiàn)主要由于椎管外軟組織損害而來，并且往往可以通過椎管外軟組織松解手術，或“以針代刀”的密集型銀質(zhì)針療法，或“以手代針”的壓痛點強刺激推拿法徹底治愈。如果壓痛點推拿無效（連即時效果也沒有），那么這類疼痛可能就不是銀質(zhì)針療法和軟組織松解手術的適應證，而應考慮其他病變。當前第43頁\共有62頁\編于星期一\16點壓痛點推拿的注意事項

久病體弱、年老體差者盡量臥位推拿，手法宜輕。因患軟組織損害者多伴有血小板減少，經(jīng)強刺激推拿后也常易形成出血，而皮膚可見較大瘀斑，需要提前與病人溝通。一個痛點強推半分鐘后經(jīng)驗證有效后再依次對下個壓痛點推拿，直至推完所有壓痛點病人自覺癥狀減輕為止。同一痛點上兩次推拿的間隔時間為3-4天。因為強刺激推拿后壓痛點上的軟組織受到或多或少的損傷，需2-3天方能復原。一般慢性輕癥病例，經(jīng)3-4次推拿后，痛點可消退。為女性患者作特殊部位如大腿根部推拿時應有女護士或家屬陪伴。操作時要從容并作簡要說明。當前第44頁\共有62頁\編于星期一\16點掌握壓痛點推拿的關鍵正確認識并掌握頭、頸、背、肩、臂、腰骶、臀、腿的檢查方法和診斷技術，全面認識椎管外軟組織損害的一系列有規(guī)律的敏感壓痛點，以及由此引起的局限痛、傳導痛或并發(fā)的傳導征象。正確掌握強刺激推拿的操作技巧：在病變部位選準壓痛點后，在其上作持續(xù)性滑動按壓。由輕而重，間歇放松。當前第45頁\共有62頁\編于星期一\16點手法操作的要領指型正確：在按壓中拇指指端是唯一的診療接觸部位，不要指腹著力。關節(jié)鎖定：在壓痛點上作滑動按壓時，只能利用肩關節(jié)的活動起作用，指、腕、肘均應一起制動。垂直用力：滑動的方向一般與肌纖維走向垂直。由輕而重：手法力度一定要由輕而重，先行持續(xù)按壓引出高度疼痛后不動和壓力不變，半分鐘后再行滑動按壓主?；瑒訒r不要在表皮摩擦，要帶動皮下組織一起動。間歇放松：在小幅度高頻率的滑動按壓中，拇指尖端要有間歇性的放松，使局部的軟組織恢復血循，以免組織損傷。忍受為度：手法力度由輕到重，以患者忍受為度。當前第46頁\共有62頁\編于星期一\16點禁忌癥嚴重心腦血管病、腎功衰竭者不用。月經(jīng)期、