住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心電圖2

四、心律失常當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期二\2點（一）心律失常分類按機理分：1、激動起源異常2、激動傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性早搏陣發(fā)性心律失常撲動與顫動干擾與脫節(jié)預(yù)激癥候群傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期二\2點（一）竇性心律失常1.竇性心動過速2.竇性心動過緩3.竇性心律不齊4.竇性停搏5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期二\2點竇性心律1）竇性P波2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期二\2點1、竇性心動過速（①竇性心律②HR>100次/分）2、竇性心動過緩（①竇性心律②HR<60次/分）當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期二\2點3、竇性心律不齊①竇性心律②R-R間期相差〉0.12s）4、竇性靜止①較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期二\2點5、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50次/min）②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存④慢-快綜合征：顯著的竇性心動過緩與房性快速性心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期二\2點（二）房性心律失常1.房性早搏2.房性心動過速3.心房撲動4.心房顫動當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期二\2點1、房性早搏①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)不同于竇性。下傳的QRS波通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時可出現(xiàn)寬QRS波；②P-R間期>0.12s；③代償間隙不完全；當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期二\2點ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期二\2點2、房性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性早搏，心房率通常為100-200次/分，P波形態(tài)不同于竇性。P波之間仍有等電位線②P-R間期>0.12s；常出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但心動過速不受影響③下傳的QRS波通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時可出現(xiàn)寬QRS波當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期二\2點當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期二\2點3、心房撲動①心房撲動呈規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波波幅大小一致，間隔規(guī)則，之間無等電位線，頻率為250～350次/分②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定③下傳的QRS波通常正常，有時也可增寬、形態(tài)異常當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期二\2點當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期二\2點4、心房顫動①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線搏動（f波），波幅、形態(tài)均變化不定，無等電位線，頻率為350～600次/分②心室率極不規(guī)則③下傳的QRS波通常正常，發(fā)生室內(nèi)差傳時也可增寬當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期二\2點當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期二\2點（三）房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性逸搏與心律陣發(fā)性室上性心動過速3.預(yù)激綜合征當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期二\2點房室交界區(qū)當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期二\2點1.房室交界區(qū)性逸搏與心律（1）房室交界區(qū)性逸搏

較正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波，無P波，或逆P位于QRS波之前或之后。頻率通常為40-60次/分（2）房室交界區(qū)性心律連續(xù)三個或以上房室交界區(qū)性逸搏形成的節(jié)律，頻率通常為40-60次/分。QRS波通常正常當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期二\2點房室交界區(qū)性逸搏Ⅱ房室交界區(qū)性逸搏心律當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期二\2點2、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速：陣發(fā)性室上性心動過速①心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)整②QRS波形態(tài)與時限正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯時，可異常③P波為逆行性，常埋藏于QRS波內(nèi)或終末部分，P波與QRS波保持固定關(guān)系起始突然，常由一個房早觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期二\2點陣發(fā)性室上性心動過速當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期二\2點3.預(yù)激綜合征①PR間期<0.12秒②某些導(dǎo)聯(lián)QRS時限>0.12秒,QRS波群起始部粗鈍，終末部分正常；③繼發(fā)性ST-T波改變，與QRS主波方向相反當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期二\2點當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期二\2點（四）室性心律失常1.室性期前收縮2.室性心動過速3.心室撲動4.心室顫動當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期二\2點1.室性期前收縮①提早發(fā)生的QRS波，時限常>0.12s，寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。其前無P波②與其前面的竇性搏動之間期（配對間期）恒定③代償間歇完全，即包含室早在內(nèi)前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期二\2點2.室性心動過速①3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)②QRS波寬大畸形，時限>0.12s，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反③心室律基本規(guī)整，頻率為100～250次/分，④P波與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離⑤通常發(fā)作突然開始⑥心室奪獲與室性融合波QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期二\2點當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期二\2點3.心室撲動心電圖呈連續(xù)的正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分。有時難以與室性心動過速鑒別當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期二\2點4.心室顫動形態(tài)、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法分辨QRS波群、ST段及T波當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期二\2點（五）心臟傳導(dǎo)阻滯1.房室阻滯2.室內(nèi)阻滯左束支阻滯右束支阻滯

左前分支阻滯左后分支阻滯按發(fā)生的部位分為竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯，就阻滯程度可分為I度、II度、III度當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期二\2點1.I度房室阻滯：P-R間期延長，>0.20s(老年人>0.22s）當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期二\2點2.Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅠ型）：P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長

，直到脫落一個QRS波，又稱文氏現(xiàn)象當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期二\2點3.Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯（MorbizⅡ型）：PR間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。連續(xù)2次或以上的QRS波群脫漏者，稱為高度房室阻滯當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期二\2點4.Ⅲ度房室阻滯，又稱完全性房室阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期二\2點5.完全性左束支阻滯（1）QRS時限≥0.12s（2）V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈rS形（r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；（3）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；（4）V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.06s；（5）ST-T方向與QRS主波方向相反不完全性左束支阻滯形態(tài)相似，但QRS時限<0.12s當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期二\2點當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期二\2點6.完全性右束支阻滯（1）QRS時限≥0.12s（2）特征性表現(xiàn)：V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型或M型；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04s。aVR呈QR型，R波增寬而有切跡；（3）V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.05s；（4）V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間>0.06s；（5）ST-T方向與QRS主波方向相反不完全性右束支阻滯形態(tài)相似，但QRS時限<0.12s當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期二\2點當(dāng)前第39頁\共有42頁\編于星期二\2點（六）血鉀紊亂所致心電圖改變血清鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負相關(guān)K+↑→→抑制心肌，心率減慢，出現(xiàn)室性早搏、房室阻滯、心室顫動及心臟停搏K+↓→→早期心肌應(yīng)激性增強，心率增快，可有房性或室性早搏。血鉀進一步降