難治性高血壓精選課件

難治性高血壓的定義《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》指出：在改善生活方式的基礎上，應用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內(至少>1月)藥物調整的基礎上血壓仍在目標水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓（resistanthypertension，RH）難治性高血壓的定義2008年美國AHA指南給出的定義服用必須包括利尿劑在內的至少3種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達標需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標范圍之內難治性高血壓難治性高血壓（RH）是高血壓治療中的一個難點。血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。有研究表明，難治性高血壓患者的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全和總死亡等不良事件的相對風險是血壓控制較好者的2.3倍高血壓的危害難治性高血壓的患病率目前難治性高血壓患病率沒有確切的流行病學數(shù)據，但近年幾個臨床試驗中血壓未達標的比例具有參考意義盎格魯斯堪的納維亞心臟終點研究（ASCOT）試驗結束時，血壓未達標患者的比例為47%收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件研究（ACCOMPLISH）試驗結束時，血壓未達標患者比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg）根據一些研究結果推算難治性高血壓患病率為5%~30%影響血壓難以控制的因素人口老齡化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存在長期高鹽飲食患者治療依從性差未合理的治療（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當、用藥調整不及時等）影響血壓難以控制的因素基礎血壓較高在服用降壓藥物的同時，服用影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等存在引起繼發(fā)性高血壓的疾病頸動脈壓力反射減退難治性高血壓診斷流程正確測量血壓是基本要求難治性高血壓的血壓水平，需采用診室血壓測定、家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測的方法共同確定。排外白大衣性高血壓和假性高血壓系統(tǒng)化處理和評價難治性高血壓血流動力學/神經激素檢測Rheos系統(tǒng)對心臟結構和功能的影響24小時動態(tài)收縮壓的改變同樣無統(tǒng)計學差異（RDN組平均減少6.限鹽：食鹽量＜6g/d未合理的治療（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當、用藥調整不及時等）腎臟局部交感神經激活是RH的發(fā)病基礎及重要的病理生理學機制之一血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。是否存在繼發(fā)性高血壓？難治性高血壓的介入治療手術后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經，興奮迷走神經，降低血壓。難治性高血壓聯(lián)合用藥方案結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg腎血管性高血壓同時應注意藥物帶來的副作用腎交感神經傳入纖維的過度激活使全身交感神經活性亢進，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結構和功能改變，從而導致高血壓的維持和進展RHeos的調節(jié)裝置：由一個脈沖發(fā)生器(IPG)，兩根電極導線(CSL)和一個體外程控裝置組成。聯(lián)合方案（三種藥物）限鹽：食鹽量＜6g/d難治性高血壓的介入治療限鹽：食鹽量＜6g/d是否食物療法適當和藥物耐受可能是藥物相互作用？患者是否堅持服藥是否酒精、鈉鹽攝入過多是否白大衣性高血壓或假性高血壓是否存在容量負荷過重？是否存在繼發(fā)性高血壓？憑臨床經驗調整治療方案血壓控制血流動力學/神經激素檢測針對性降壓治療是否否否是是是否否是否否是否是是難治性高血壓的治療提高治療的依從性糾正不良的生活方式降壓藥物合理使用積極治療繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的介入治療提高治療依從性了解患者不能堅持治療的原因，進行宣教。避免醫(yī)源性的問題使患者頻繁更換藥物藥物治療中應盡量應用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓停止干擾血壓的藥物治療的個體化糾正不良的生活方式減輕體重：BMI指數(shù)＜24戒煙限酒：男性飲入酒精量＜20~30g/d，女性減半限鹽：食鹽量＜6g/d合理膳食：控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食體育鍛煉：每次30min左右,每周3~5次減輕精神壓力，保持心理平衡降壓藥物合理使用對于不同的病因給予相對應的藥物根據患者具體情況選擇合適的藥物，如高鹽飲食、老年患者及循環(huán)RAAS低下的患者，應以鈣拮抗劑和利尿劑為主，對于肥胖患者應增加RASI（ACEI或ARB）的劑量RH基本藥物治療應RASI（ACEI或ARB）聯(lián)合鈣拮抗劑再聯(lián)合噻嗪類利尿劑的三聯(lián)治療方案為主同時應注意藥物帶來的副作用難治性高血壓聯(lián)合用藥方案

聯(lián)合方案（三種藥物）

聯(lián)合方案（四種藥物）利尿劑+ACEI/ARB+CCB

（推薦）（三種藥物）+醛固酮拮抗劑/阿米洛利（或α阻滯劑）利尿劑+β阻滯劑+α阻滯劑利尿劑+β阻滯劑+擴血管藥（如肼苯達嗪，副作用大）利尿劑+β阻滯劑+中樞降壓藥（如可樂定，副作用大）難治性高血壓停用影響血壓的藥物血壓達標是繼續(xù)目前治療是否使用噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑+RASI+利尿劑

測定24H尿鈉判斷鈉攝入量鈉攝入≤6g/d鈉攝入＞12g/d鈉攝入6~12g/d是鈣拮抗劑或利尿劑加量2種CCB或CCB+RASI加量

血壓達標加醛固酮拮抗劑血壓達標根據患者臨床情況

RASI加量心率快心率慢+α受體阻滯劑血壓達標+中樞拮抗劑血壓達標繼續(xù)當前治療否+α、β受體阻滯劑否繼續(xù)當前治療是轉診至高血壓?？圃\治是否否繼續(xù)目前治療繼續(xù)當前治療否血壓達標否否繼續(xù)當前治療是是是積極治療繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的常見原因腎性高血壓嗜鉻細胞瘤腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征

精神心理因素所致難以控制的血壓難治性高血壓的介入治療腎臟局部交感神經激活是RH的發(fā)病基礎及重要的病理生理學機制之一腎交感神經傳入纖維的過度激活使全身交感神經活性亢進，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結構和功能改變，從而導致高血壓的維持和進展因而，經皮經導管射頻消融去腎交感神經術（RDN）受到醫(yī)學界追捧是否存在容量負荷過重？在服用降壓藥物的同時，服用影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等2種CCB或CCB+RASI加量結果顯示，術后6月隨訪時，診室血壓在RDN組從基線的178/96mmHg降低了32/12mmHg，而對照組診室血壓基本未變（＋1/0mmHg）減輕體重：BMI指數(shù)＜24是否白大衣性高血壓或假性高血壓難治性高血壓的介入治療體育鍛煉：每次30min左右,每周3~5次SymplicityHTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性盎格魯斯堪的納維亞心臟終點研究（ASCOT）試驗結束時，血壓未達標患者的比例為47%結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。SymplicityHTN-1起初為45例RDN治療難治性高血壓患者的研究結果，隨后該研究進一步擴大樣本量至153例，并進行延長到2年的隨訪研究頸動脈竇刺激器治療-治療裝置減輕體重：BMI指數(shù)＜24根據一些研究結果推算難治性高血壓患病率為5%~30%血流動力學/神經激素檢測有研究表明，難治性高血壓患者的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全和總死亡等不良事件的相對風險是血壓控制較好者的2.難治性高血壓的介入治療難治性高血壓的介入治療RDN的臨床實驗證據：SymplicityHTN-1SymplicityHTN-1起初為45例RDN治療難治性高血壓患者的研究結果，隨后該研究進一步擴大樣本量至153例，并進行延長到2年的隨訪研究結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg難治性高血壓的治療RDN的臨床實驗證據：SymplicityHTN-2SymplicityHTN-2為第一個有關RDN的多中心、前瞻性、隨機對照研究研究方法：口服3種以上降壓藥物，收縮壓仍≥160mmHg患者隨機分為RDN治療組和維持原藥物治療組，6個月后對照組患者可以行RDN難治性高血壓的治療結果顯示，術后6月隨訪時，診室血壓在RDN組從基線的178/96mmHg降低了32/12mmHg，而對照組診室血壓基本未變（＋1/0mmHg）24h動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，RDN組血壓降低11/7mmHg，對照組降低3/1mmHgSymplicityHTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性難治性高血壓的治療但是，SymplicityHTN-2對照組沒有進行假手術，因而并非理想狀態(tài)下的對照組，由此開展SymplicityHTN-3（隨機、多中心、假手術對照試驗）研究2014年3月29日，NEJM雜志上發(fā)表了題為“AControlledTrialofRenalDenervationforResistantHypertension”的文章，即SYMPLICITYHTN-3研究結果難治性高血壓的治療SymplicityHTN-3研究結果顯示，RDN治療RH未能達到其主要療效終點6個月后，RDN組平均收縮壓降低14.13mmHg，對照組平均降低11.74mmHg，兩組無統(tǒng)計學差異。24小時動態(tài)收縮壓的改變同樣無統(tǒng)計學差異（RDN組平均減少6.75mmHg，假手術對照組平均減少4.79mmHg）難治性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-治療裝置RHeos的調節(jié)裝置：由一個脈沖發(fā)生器(IPG)，兩根電極導線(CSL)和一個體外程控裝置組成。通過外科手術將IPG埋藏于鎖骨下方皮下組織，兩根CSL頂端環(huán)繞頸動脈竇，電極片縫合固定在頸動脈竇外膜。手術后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經，興奮迷走神經，降低血壓。

難治性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗DEBuT-HT試驗（2010年）—歐洲多中心BAT治療頑固性高血壓的可行性和安全性研究。45例患者植入Rheos裝置后，3個月血壓平均下降21/12mmHg，隨訪2年17例患者的血壓平均下降33/22mmHg，安全性良好。難治性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗RheosPivotal試驗（2011年）—美國多中心隨機雙盲試驗分為立即刺激治療A組和延遲刺激治療B組。265名患者納入分析:隨訪6個月，42%的A組患者收縮壓≤140mmHg，B組為24%（P=0.005）。隨訪第12月，兩組超過50%的患者收縮壓達標。但兩組30天無事件率僅75%，未達到預期目標82%，說明手術技巧尚待改善。利尿劑+ACEI/ARB+CCB是否食物療法適當和藥物耐受是否食物療法適當和藥物耐受利尿劑+β阻滯劑+中樞降壓藥（如可樂定，副作用大）同時應注意藥物帶來的副作用SymplicityHTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性SymplicityHTN-1起初為45例RDN治療難治性高血壓患者的研究結果，隨后該研究進一步擴大樣本量至153例，并進行延長到2年的隨訪研究是否白大衣性高血壓或假性高血壓血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。手術后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經，興奮迷走神經，降低血壓。系統(tǒng)性的評價和處理難治性高血壓非常重要頸動脈竇刺激器治療-治療裝置盎格魯斯堪的納維亞心臟終點研究（ASCOT）試驗結束時，血壓未達標患者的比例為47%聯(lián)合方案（三種藥物）2008年美國AHA指南給出的定義265名患者納入分析:隨訪6個月，42%的A組患者收縮壓≤140mmHg，B組為24%（P=0.減輕體重：BMI指數(shù)＜24因而研究人員認為頸動脈竇刺激是可以改善難治性性高血壓患者的左房和左室的結構和功能手術后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經，興奮迷走神經，降低血壓。《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》指出：在改善生活方式的基礎上，應用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內(至少>1月)藥物調整的基礎上血壓仍在目標水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓（resistanthypertension，RH）難治性高血壓的介入治療Rheos系統(tǒng)對心臟結構和功能的影響研究者對8個中心的34名受試者進行了超聲心動圖的隨訪結果顯示：12個月時，除血壓和心率下降，左房直徑、左室壁厚度、質量以及每搏功都有減少，而左室舒張功能無影響因而研究人員認為頸動脈竇刺激是可以改善難治性性高血壓患者的左房和左室的結構和功能小結RH是一種導致心腦血管疾病進展的高血壓現(xiàn)象，明確的診斷和有效的治療至關重要現(xiàn)階段治療難治性高血壓方法雖多，但只能使部分患者血壓控制達標系統(tǒng)性的評價和處理難治性高血壓非常重要難治性高血壓是一項嚴峻的挑戰(zhàn)高血壓的防治，任重而道遠謝謝！是否食物療法適當和藥物耐受可能是藥物相互作用？患者是否堅持服藥是否酒精、鈉鹽攝入過多是否白大衣性高血壓或假性高血壓是否存在容量負荷過重？是否存在繼發(fā)性高血壓？憑臨床經驗調整治療方案血壓控制血流動力學/神經激素檢測針對性降壓治療是否否否是是是否否是否否是否是是糾正不良的生活方式減輕體重：BMI指數(shù)＜24戒煙限酒：男性飲入酒精量＜20~30g/d，女性減半限鹽：食鹽量＜6g/d合理膳食：控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食體育鍛煉：每次30min左右,每周3~5次減輕精神壓力，保持心理平衡難治性高血壓聯(lián)合用藥方案

聯(lián)合方案（三種藥物）

聯(lián)合方案（四種藥物）利尿劑+ACEI/ARB+CCB

（推薦）（三種藥物）+醛固酮拮抗劑/阿米洛利（或α阻滯劑）利尿劑+β阻滯劑+α阻滯劑利尿劑+β阻滯劑+擴血管藥（如肼苯達嗪，副作用大）利尿劑+β阻滯劑+中樞降壓藥（如可樂定，副作用大）難治性高血壓的介入治療RDN的臨床實驗證據：SymplicityHTN-1SymplicityHTN-1起初為45例RDN治療難治性高血壓患者的研究結果，隨后該研究進一步擴大樣本量至153例，并進行延長到2年的隨訪研究結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg血流動力學/神經激素檢測減輕體重：BMI指數(shù)＜24RDN的臨床實驗證據：SymplicityHTN-1人口老齡化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存在難治性高血壓的介入治療限鹽：食鹽量＜6g/d有研究表明，難治性高血壓患者的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全和總死亡等不良事件的相對風險是血壓控制較好者的2.避免醫(yī)源性的問題使患者頻繁更換藥物腎交感神經傳入纖維的過度激活使全身交感神經活性亢進，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結構和功能改變，從而導致高血壓的維持和進展盎格魯斯堪的納維亞心臟終點研究（ASCOT）試驗結束時，血壓未達標患者的比例為47%頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg因而研究人員認為頸動脈竇刺激是可以改善難治性性高血壓患者的左房和左室的結構和功能血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。24h動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，RDN組血壓降低11/7mmHg，對照組降低3/1mmHgRheos系統(tǒng)對心臟結構和功能的影響利尿劑+ACEI/ARB+CCB血流動力學/神經激素檢測限鹽：食鹽量＜6g/d因而研究人員認為頸動脈竇刺激是可以改善難治性性高血壓患者的左房和左室的結構和功能難治性高血壓聯(lián)合用藥方案憑臨床經驗調整治療方案血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗有研究表明，難治性高血壓患者的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全和總死亡等不良事件的相對風險是血壓控制較好者的2.SymplicityHTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性利尿劑+ACEI/ARB+CCB根據患者具體情況選擇合適的藥物，如高鹽飲食、老年患者及循環(huán)RAAS低下的患者，應以鈣拮抗劑和利尿劑為主，對于肥胖患者應增加RASI（ACEI或ARB）的劑量結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg在服用降壓藥物的同時，服用影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等難治性高血壓的介入治療在服用降壓藥物的同時，服用影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等2種CCB或CCB+RASI加量避免醫(yī)源性的問題使患者頻繁更換藥物74mmHg，兩組無統(tǒng)計學差異。藥物治療中應盡量應用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓SymplicityHTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性難治性高血壓的介入治療服用必須包括利尿劑在內的至少3種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達標（如肼苯達嗪，副作用大）腎交感神經傳入纖維的過度激活使全身交感神經活性亢進，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結構和功能改變，從而導致高血壓的維持和進展難治性高血壓的介入治療現(xiàn)階段治療難治性高血壓方法雖多，但只能使部分患者血壓控制達標RheosPivotal試驗（2011年）—美國多中心隨機雙盲試驗分為立即刺激治療A組和延遲刺激治療B組。SymplicityHTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性難治性高血壓（RH）是高血壓治療中的一個難點。減輕體重：BMI指數(shù)＜24合理膳食：控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食血流動力學/神經激素檢測RheosPivotal試驗（2011年）—美國多中心隨機雙盲試驗分為立即刺激治療A組和延遲刺激治療B組。減輕體重：BMI指數(shù)＜24手術后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經，興奮迷走神經，降低血壓。結果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg根據患者具體情況選擇合適的藥物，如高鹽飲食、老年患者及循環(huán)RAAS低下的患者，應以鈣拮抗劑和利尿劑為主，對于肥胖患者應增加RASI（ACEI或ARB）的劑量2014年3月29日，NEJM雜志上發(fā)