神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑課件完整版

2009年臨床路徑管理指導(dǎo)原則神經(jīng)內(nèi)科2009年衛(wèi)生部頒布的臨床路徑包括六種疾病多發(fā)性硬化腦出血重癥肌無力癲癇短暫性腦缺血發(fā)作吉蘭-巴雷綜合征癲癇的臨床路徑第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準癲癇的臨床路徑第2天第1天第3-4天第5-12天標準住院日7-14天，分6個階段主要診療計劃：初步診斷；完善檢查；確定治療方案長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查腦電圖，心電圖頭顱MRI或CT有條件者可行血藥濃度測定主要診療計劃：明確發(fā)作類型分析病因確定或者修正治療方案長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物護理注意：督導(dǎo)服藥安全護理主要診療計劃：確定或者修正治療方案必要時請神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：神經(jīng)外科會診主要診療計劃：評價藥物療效，是否調(diào)整用藥特殊癲癇綜合征請神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：神經(jīng)外科會診癲癇的臨床路徑第7-14天第6-13天標準住院日7-14天，分6個階段主要診療計劃：調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，門診隨診介紹出院注意事項確定為難治性癲癇，致癇灶明確轉(zhuǎn)神經(jīng)外科長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：明日出院或轉(zhuǎn)科主要診療計劃：再次介紹出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物注意：交待常見藥物不良反應(yīng)定期癲癇?？崎T診復(fù)診1.診斷明確，藥物治療方

案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神

經(jīng)外科接受手術(shù)治療。出院標準癲癇的臨床路徑常用的口服抗癲癇藥一線二線卡馬西平丙戊酸鈉苯妥英鈉氯硝西泮奧卡西平托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。癲癇的臨床路徑癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確

認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀

態(tài)臨床路徑。變異及原因分析TIA的臨床路徑第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準注意：完善NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等使用激素治療者繼續(xù)激素治療誘發(fā)電位、EDSS評分卡馬西平丙戊酸鈉苯妥英鈉氯硝西泮既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑——藥物選擇心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測標準住院日2-4周，分6個階段必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查標準住院日2-4周，分6個階段TIA的臨床路徑變異及原因分析根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。腦出血臨床路徑——藥物選擇通知患者及其家屬明天出院TIA的臨床路徑第2天第1天第3天標準住院日5-7天，分5個階段長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑：三大常規(guī)、生化四項、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI主要診療計劃：分析輔助檢查結(jié)果分析病因必要時請會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查相關(guān)科室會診主要診療計劃：確定或者修正治療方案評估神經(jīng)功能狀態(tài)長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT依據(jù)病情需要下達TIA的臨床路徑第5-7天第4-6天標準住院日5-7天，分5個階段主要診療計劃：評估輔助檢查結(jié)果，神經(jīng)功能狀態(tài)通知患者及其家屬明天出院如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一～二級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT明日出院或轉(zhuǎn)科主要診療計劃：再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)出院醫(yī)囑：出院帶藥注意：交待常見藥物不良反應(yīng)定期門診復(fù)診1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的

并發(fā)癥。出院標準TIA的臨床路徑藥物選擇1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時可予他汀類降血脂藥。再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）第一診斷必須符合ICD-10：G70.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素標準住院日2-4周，分7個階段既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT評價藥物療效，是否調(diào)整用藥標準住院日2-4周，分6個階段腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細胞學(xué)病理檢查住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑TIA的臨床路徑變異及原因分析輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。多發(fā)性硬化的臨床路徑第一診斷必須符合ICD-10：G3501多發(fā)性硬化疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準多發(fā)性硬化的臨床路徑第2天第1天第3天標準住院日2-4周，分6個階段長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食其他免疫抑制劑（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率頭顱及（或）脊髓MRI+強化誘發(fā)電位、EDSS評分根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標、嗜鉻細胞瘤指標主要診療計劃：請康復(fù)治療師會診，確定康復(fù)治療方案向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：腰穿：腦脊液檢查眼科會診：查視力、視野、眼底激素沖擊治療主要診療計劃：告知患者激素治療后的反應(yīng)神經(jīng)康復(fù)治療長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：激素沖擊治療輔助用藥根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目多發(fā)性硬化的臨床路徑第13-27天第4-12天第14-28天標準住院日2-4周，分6個階段主要診療計劃：評估患者治療效果EDSS評分神經(jīng)康復(fù)治療長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：按《共識》調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化護理注意:觀察有無褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥主要診療計劃：通知明天出院,向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案臨時醫(yī)囑：調(diào)整激素劑量輔助用藥復(fù)查血常規(guī)及血生化通知明日出院護理注意：交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等主要診療計劃：開出院診斷書告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診出院標準病人病情改善。MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。多發(fā)性硬化的臨床路徑多發(fā)性硬化臨床路徑——藥物選擇首選甲基強的松龍沖擊治療必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑有條件者可聯(lián)用干擾素對癥治療：鈣劑、止酸劑等其他相關(guān)藥物多發(fā)性硬化的臨床路徑變異及原因分析對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要氣管切開并應(yīng)用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院費用。激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或為系統(tǒng)性自身免疫病時，需要進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長。吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準無呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查心電圖、胸片肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細胞學(xué)病理檢查免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹)神經(jīng)科護理常規(guī)特級護理告病危氣管插管呼吸機輔助呼吸心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測口腔護理，氣管插管護理深靜脈置管術(shù)后護理飲食：鼻飼飲食

記出入量留置導(dǎo)尿用藥依據(jù)病情下達

臨時醫(yī)囑：同無呼吸肌麻痹患者深部吸痰進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療第一天標準住院日2-4周，分7個階段吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑第3-5天第2天第6天標準住院日2-4周，分7個階段長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素

有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血氣內(nèi)科會診調(diào)整呼吸機參數(shù)長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：免疫球蛋白靜脈注射，無條件者用激素請康復(fù)科會診

有呼吸肌麻痹氣管切開痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑:免疫球蛋白靜脈注射結(jié)束使用激素治療者繼續(xù)激素治療

有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑第13-27天第7-12天第14-28天標準住院日2-4周，分7個階段長期醫(yī)囑：根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天用藥依據(jù)病情下達

臨時醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量復(fù)查異?；烅椖?/p>

有呼吸肌麻痹痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)適時脫機拔管主要診療計劃：了解患者治療反應(yīng)、肌力評估通知患者及其家屬明天出院如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：依據(jù)病情下達

臨時醫(yī)囑:調(diào)整激素劑量通知明日出院主要診療計劃：再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)出院期醫(yī)囑：出院帶藥住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。0重癥肌無力疾病編碼。交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。眼科會診：查視力、視野、眼底做出初步診斷，進行Osserman分型標準住院日7-14天，分6個階段再次介紹出院后注意事項如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加重癥肌無力的臨床路徑變異及原因分析胸腺CT讀片有無胸腺異常，必要時請胸外科會診交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進行抗感染治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加告知患者激素治療后的反應(yīng)告知患者激素治療后的反應(yīng)應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。腦出血臨床路徑——藥物選擇吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑確定為難治性癲癇，致癇灶明確轉(zhuǎn)神經(jīng)外科出院標準神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。治療2周病情平穩(wěn)。并發(fā)癥得到有效控制。吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑免疫球蛋白靜脈滴注血漿置換吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑——藥物選擇大劑量甲基潑尼松沖擊對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑變異及原因分析住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進行抗感染治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。腦出血的臨床路徑第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準腦出血的臨床路徑第2天第1天第3天標準住院日8-14天，分6個階段長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）根據(jù)病情下達病危通知神經(jīng)外科會診注意：完善NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分主要診療計劃：評估神經(jīng)功能和檢查結(jié)果防治并發(fā)癥康復(fù)鍛煉需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗復(fù)查頭CT（必要時）依據(jù)病情需要主要診療計劃：評估神經(jīng)功能和檢查結(jié)果防治并發(fā)癥康復(fù)鍛煉需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科必要者多科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異?；瀼?fù)查依據(jù)病情需要下達腦出血的臨床路徑第7-13天第4-6天第8-14天標準住院日8-14天，分6個階段長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一～二級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT依據(jù)病情需要下達主要診療計劃：通知明天出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)二～三級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查必要時行DSA、CTA、MRA檢查明日出院主要診療計劃：再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥出院標準腦出血的臨床路徑12患者病情穩(wěn)定沒有需要住院治療的并發(fā)癥腦出血臨床路徑——藥物選擇1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：

按照《中國腦血管病防治指南》執(zhí)行。3.抗菌藥物：

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)

發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根

據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑腦出血的臨床路徑變異及原因分析既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加重癥肌無力的臨床路徑第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無力疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準重癥肌無力的臨床路徑第2天第1天第3天標準住院日2-4周，分6個階段主要診療計劃;做出初步診斷，進行Osserman分型告知該病禁用和慎用藥物長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食膽堿酯酶抑制劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查胸腺CT，心電圖肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）有條件者行AChR抗體檢查主要診療計劃：根據(jù)患者病情制定免疫治療方案向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署應(yīng)用激素或丙球或免疫抑制劑的知情同意書等長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食膽堿酯酶抑制劑激素治療免疫抑制劑輔助藥物治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴主要診療計劃：肌力檢查胸腺CT讀片有無胸腺異常，必要時請胸外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑輔助藥物治療臨時醫(yī)囑：輔助藥物治療根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴重癥肌無力的臨床路徑第13-27天第4-12天第14-28天標準住院日2-4周，分6個階段主要診療計劃;肌力檢查觀察有無激素應(yīng)用后的病情惡化長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：輔助藥物治療根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴查主要診療計劃：通知出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食膽堿酯酶抑制劑調(diào)整激素免疫抑制劑臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；炛笜溯o助藥物治療調(diào)整激素劑量監(jiān)測血糖和餐后2小時血糖通知患者明日出院主要診療計劃：患者交代出院注意事項告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案臨時醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診注意：交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑變異及原因分析交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等案確定，可門診隨訪。向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)告知患者激素治療后的反應(yīng)根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查長期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹)如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療案確定，可門診隨訪。對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物發(fā)生重癥肌無力危象的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細胞學(xué)病理檢查當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。評價藥物療效，是否調(diào)整用藥當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。標準住院日2-4周，分6個階段既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。出院標準重癥肌無力的臨床路徑12肌無力癥狀好轉(zhuǎn)并發(fā)癥得到有效控制重癥肌無力臨床路徑——藥物選擇1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、他克

莫司等。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。5.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：

補鈣、補鉀、胃粘膜保護劑等。重癥肌無力的臨床路徑變異及原因分析住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法的患者，可能出現(xiàn)病情短期加重，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。發(fā)生重癥肌無力危象的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2010年臨床路徑管理指導(dǎo)原則神經(jīng)內(nèi)科2010年衛(wèi)生部頒布的臨床路徑包括八種疾病病毒性腦炎急性橫貫性脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎頸動脈狹窄亞急性脊髓聯(lián)合變性成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌萎縮側(cè)索硬化顱內(nèi)靜脈竇血栓形成ThankYou!癲癇的臨床路徑第7-14天第6-13天標準住院日7-14天，分6個階段主要診療計劃：調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，門診隨診介紹出院注意事項確定為難治性癲癇，致癇灶明確轉(zhuǎn)神經(jīng)外科長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物臨時醫(yī)囑：明日出院或轉(zhuǎn)科主要診療計劃：再次介紹出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食口服藥物注意：交待常見藥物不良反應(yīng)定期癲癇?？崎T診復(fù)診1.診斷明確，藥物治療方

案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神

經(jīng)外科接受手術(shù)治療。出院標準TIA的臨床路徑第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，門診隨診第一診斷必須符合ICD-10：G61.TIA的臨床路徑藥物選擇標準住院日2-4周，分6個階段肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑變異及原因分析做出初步診斷，進行Osserman分型標準住院日2-4周，分6個階段如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。告知患者激素治療后的反應(yīng)腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法的患者，可能出現(xiàn)病情短期加重，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。案確定，可門診隨訪。交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。無呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查心電圖、胸片肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細胞學(xué)病理檢查免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療長期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹)神經(jīng)科護理常規(guī)特級護理告病危氣管插管呼吸機輔助呼吸心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測口腔護理，氣管插管護理深靜脈置管術(shù)后護理飲食：鼻飼飲食

記出入量留置導(dǎo)尿用藥依據(jù)病情下達

臨時醫(yī)囑：同無呼吸肌麻痹患者深部吸痰進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗免疫球蛋白靜脈注射若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療第一天標準住院日2-4周，分7個階段吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑變異及原因分析住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進行抗感染治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加?；颊呖赡艹霈F(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。重癥肌無力的臨床路徑第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無力疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。進入路徑標準血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)吉蘭-巴雷綜合征的臨床路徑變異及原因分析對癥治療：鈣劑、止酸劑等其他相關(guān)藥物交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等口服抗癲癇藥物治療的基本原則：當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。再次介紹出院后注意事項住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。其他免疫抑制劑（必要時）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細胞學(xué)病理檢查激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖擊治療肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查2010年臨床路徑管理指導(dǎo)原則根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天標準住院日2-4周，分6個階段當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。向家屬交代激素治療的利弊并開始激素治療腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴查2009年臨床路徑管理指導(dǎo)原則評估輔助檢查結(jié)果，神經(jīng)功能狀態(tài)應(yīng)依發(fā)作類型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診染等既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲腦出血臨床路徑——藥物選擇如果使用華法令，每日測PT/INR；口腔護理，氣管插管護理心電、血壓、呼吸、S