神經(jīng)外科疾病類型及診治課件

一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述概述位置與組成包括端腦telencephalon

間腦diencephalon

中腦mesencephalon

腦橋pons

延髓medullaoblongata

小腦cerebellum1、腦干brainstem腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦干背面與小腦之間形成第四腦室有10對腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓4對，腦橋4對，中腦2對。腦干的外形－腹面觀延髓medullaoblongata

延髓腦橋溝bulbopontinesulcus

錐體pyramid錐體交叉橄欖腦橋pons

腦橋基底部基底溝腦橋小腦三角中腦midbrain

大腦腳底basispedunculi

腳間窩

后穿質(zhì)腦干背面觀

延髓medullaoblongata

薄束結(jié)節(jié)楔束結(jié)節(jié)小腦下腳腦橋pons中腦midbrain

上丘下丘菱形窩rhomboidfossa

即第四腦室底

正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起面神經(jīng)丘facialcolliculus

前庭區(qū)聽結(jié)節(jié)舌下神經(jīng)三角和迷走神經(jīng)三角界溝腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)2、意識恢復后頭痛、嘔吐等較嚴重止血劑的應用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。有10對腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓4對，腦橋4對，中腦2對。注意是否有抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作。是意識障礙的早期表現(xiàn)。凡是積分<8分則預后不良6、神經(jīng)營養(yǎng)藥：申捷、奧拉西坦、愛維治3條溝：中央溝、外側(cè)溝、頂枕溝（二）昏睡（sopor)絕對臥床休息絕對臥床休息4--6w.3個面：上外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、下面四、常用藥物及注意事項2、椎－基底動脈系脊髓小腦－舊小腦包括蚓垂、蚓錐體和前葉戰(zhàn)爭時期：10－20％。3個面：上外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、下面中腦mesencephalon患者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。上丘腦epithalamusＧｌａｓｇｏｗ昏迷分級GCS

Ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃａｌｅsｃｏｒｅ小腦

cerebellum

小腦cerebellum位置與外形

小腦蚓

小腦半球中間部外側(cè)部

小腦的分葉和功能前庭小腦－古小腦－絨球小結(jié)葉維持身體姿勢平衡和協(xié)調(diào)眼球運動脊髓小腦－舊小腦包括蚓垂、蚓錐體和前葉控制運動中的肢體遠端肌的肌張力和協(xié)調(diào)大腦小腦－新小腦:協(xié)調(diào)肢體的隨意運動，使運動更精確間腦

diencephalon間腦diencephalon位置外形和分部背側(cè)丘腦thalamus下丘腦hypothalamus上丘腦epithalamus后丘腦metathalamus底丘腦subthalamus下丘腦hypothalamus

組成和分區(qū)

腦底可見：視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、漏斗、垂體等結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為視上區(qū)、視前區(qū)、結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)視上核室旁核

纖維聯(lián)系功能下丘腦的功能：神經(jīng)內(nèi)分泌的中心、皮質(zhì)下植物性中樞調(diào)節(jié)體溫、攝食、生殖、水鹽平衡和內(nèi)分泌活動人類晝夜節(jié)律的起搏點參與情緒行為反應端腦

telencephalon概述端腦telencephalon是腦的最高級部位大腦皮質(zhì)cerebralcortex髓質(zhì)medulla基底核basalnuclei側(cè)腦室lateralventricle大腦半球的外形和分葉

3個面：上外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、下面

3條溝：中央溝、外側(cè)溝、頂枕溝2條假想線

5個葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉中央溝外側(cè)溝頂枕溝額葉頂葉顳葉枕葉島葉正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起2、對癥處理患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。凡是積分<8分則預后不良慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物端腦

telencephalon意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。常見有腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤等。絕對臥床休息絕對臥床休息4--6w.軀體運動區(qū)軀體感覺區(qū)小腦cerebellumＧｌａｓｇｏｗ昏迷分級GCS

Ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃａｌｅsｃｏｒｅ概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應答反應的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。2．中昏迷對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝是意識障礙的早期表現(xiàn)。前庭區(qū)聽結(jié)節(jié)調(diào)節(jié)體溫、攝食、生殖、水鹽平衡和內(nèi)分泌活動小腦cerebellum止血劑的應用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。軀體運動區(qū)軀體感覺區(qū)身體各部在上述兩區(qū)的投射特點：

上、下顛倒，頭面部不倒左、右交叉投射區(qū)的大小與形體大小無關(guān)，取決于運動功能的重要性、復雜程度及感覺的敏感程度大腦皮質(zhì)機能定位視區(qū)運動性語言中樞視覺性語言中樞大腦皮質(zhì)機能定位軀體運動區(qū)軀體感覺區(qū)書寫中樞聽覺性語言中樞腦脊液及其循環(huán)

腦脊液cerebralspinalfluid(CSF)是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，功能上相當于外周組織中的淋巴，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。腦動脈的解剖

腦的動脈

1、頸內(nèi)動脈系

2、椎－基底動脈系

3、大腦動脈環(huán)腦動脈的兩個系統(tǒng)來源頸內(nèi)動脈系

端腦前2/3

間腦的前部椎基底動脈系

端腦后1/3

間腦后部

腦干、小腦

二、意識障礙概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應答反應的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。包括意識水平及意識內(nèi)容。但通常指意識水平的改變。意識障礙的分級及鑒別要點一）嗜睡（somnolence）是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。（二）昏睡（sopor)是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，但經(jīng)高聲呼喚及其它較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。腦橋小腦三角6、神經(jīng)營養(yǎng)藥：申捷、奧拉西坦、愛維治下丘腦hypothalamus昏迷按嚴重程度可分為三級：解除腦血管痙攣多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。中間部繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。2．中昏迷對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。前庭區(qū)聽結(jié)節(jié)原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。大腦腳底basispedunculi控制補液1000－2000ml/day如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。顱前凹 眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N一般要保持在平時水平，但不能降得太低，以防腦供血不足。先天性動脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。端腦

telencephalon2．中昏迷對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。不能言語1 刺痛過伸 21、短暫昏迷史＜30分鐘絕對臥床休息絕對臥床休息4--6w.下丘腦hypothalamus老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。觀察意識瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)體征不能言語1 刺痛過伸 2生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。下丘腦hypothalamus垂體瘤有導致尿崩的可能，需觀察尿量的變化（每小時尿量），一般不用甘露醇。下丘腦hypothalamus如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。(影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng))慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。絕對臥床休息絕對臥床休息4--6w.根據(jù)傷口情況，壓迫止血，（三）昏迷（coma）底丘腦subthalamus包括意識水平及意識內(nèi)容。脊髓小腦－舊小腦包括蚓垂、蚓錐體和前葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）前庭小腦－古小腦－絨球小結(jié)葉（三）昏迷（coma）是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴重程度可分為三級：1．淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2．中昏迷對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時生命體征已有改變。3．深昏迷對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作光反射生命體征嗜睡+，明顯+，呼喚++穩(wěn)定昏睡+，遲鈍+，大聲呼喚++穩(wěn)定昏迷

淺昏迷+-可有+無變化

中昏迷重刺激可有-很少遲鈍輕度變化

深昏迷無---顯著變化Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分級GCS

Ｇｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃａｌｅsｃｏｒｅ

輕型－－總分為13－15分 中型－－總分為9－12分 重型－－總分為3－8分 凡是積分<8分則預后不良ＧＣＳＳ

Glasgowcomascalescore睜眼反應

計分

言語反應

計分

運動反應

計分自動睜眼4回答正確 5 遵囑動作 6呼喚睜眼3回答有錯誤4 刺痛定位 5刺痛睜眼2語無倫次 3 刺痛逃避 4不睜眼1只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3

不能言語1 刺痛過伸 2

肢體不動

1三、常見病診療顱腦外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦腫瘤1、顱腦外傷1.頭皮損傷2.顱骨骨折3.閉合性腦損傷4.開放性顱腦損傷2.顱底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹

眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N

呈熊貓眼 球結(jié)膜下出血顱中凹

耳后及咽喉壁 耳漏 面，聽N顱后凹 枕下及乳突部 少見 少見顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血顱中凹顱底骨折耳后瘀血處理: 1.禁止外耳道沖洗或填塞

2.平臥休息

3.抗菌素及止血劑閉合性腦損傷(1)腦震蕩1、短暫昏迷史＜30分鐘

(影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng))2、近事遺忘(逆行性遺忘)3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常

處理: 1、平臥休息

2、對癥處理(2)腦挫裂傷1、意識障礙較嚴重，昏迷的時間較長，>30分鐘

(部分靜脈出血)2、意識恢復后頭痛、嘔吐等較嚴重3、并發(fā)腦水腫及血腫—腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理:注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫(3)顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫

1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫腦底可見：視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、漏斗、垂體等結(jié)構(gòu)其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。2、對癥處理腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。根據(jù)傷口情況，壓迫止血，1、頸內(nèi)動脈系間腦diencephalon凡是積分<8分則預后不良觀察意識瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)體征小腦cerebellum維持身體姿勢平衡和協(xié)調(diào)眼球運動包括意識水平及意識內(nèi)容。戰(zhàn)爭時期：10－20％。但通常指意識水平的改變。根據(jù)傷口情況，壓迫止血，意識障礙的分級及鑒別要點高血壓動脈硬化性動脈瘤。手術(shù)治療發(fā)病后24～72h內(nèi)進行。出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝（二）昏睡（sopor)3．深昏迷對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動。繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。1、硬膜外血腫

腦震蕩或顳部線形骨折 昏迷－清醒〔意識好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕

頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來源:腦膜中動脈靜脈竇板障靜脈急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動脈板障靜脈2、硬膜下血腫

急性

頭部外傷后<3天亞急性

頭部外傷后3天－－3周以內(nèi)慢性

3周以后頭部外傷在腦挫裂基礎上血腫進一步增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝出血來源: 急性硬膜下血腫腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處急性硬膜下血腫3周以后病程長慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn)慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫機理慢性硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫

（對沖傷）處理1.

觀察意識瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)體征2.慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物3.控制補液1000－2000ml/day4.脫水劑：甘露醇，速尿，甘油果糖5.激素：地塞米松，甲強龍6.抗癲癇藥物7.手術(shù)治療〔有腦受壓者〕

開放性顱腦損傷1.病因分類非火器傷和平時期：銳器傷，落物擊傷火器傷戰(zhàn)爭時期：10－20％。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷2.臨床表現(xiàn)1、局部損傷情況，腦組織膨出傷口外，CSF外漏2、顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫3、異物3.處理1.根據(jù)傷口情況，壓迫止血，擴創(chuàng)取異物〔72小時〕2.有腦疝時：開顱手術(shù)

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）SAH分類：1.

原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.

外傷性SAH[病因]

1.先天性動脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎等。[臨床表現(xiàn)]1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.誘因:多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生。

3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

4.意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。

5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。并發(fā)癥再出血；腦血管痙攣；腦積水。[治療]1.絕對臥床休息絕對臥床休息4--6w.

有資料表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血第1次發(fā)病后的2～4周，復發(fā)率和病死率很高，4周以后復發(fā)者大為減少。而凡能引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。2.控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血壓。一般要保持在平時水平，但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。惡心、嘔吐2、意識恢復后頭痛、嘔吐等較嚴重出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高－－腦疝錐體pyramid錐體交叉橄欖（三）昏迷（coma）輕型－－總分為13－15分老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。外側(cè)部高血壓動脈硬化性動脈瘤。基底核basalnuclei2、近事遺忘(逆行性遺忘)正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起前庭區(qū)聽結(jié)節(jié)止血劑的應用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血?；杳裕逍选惨庾R好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕中型－－總分為9－12分1、脫水藥：甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白下丘腦hypothalamus即第四腦室底4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)4.減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等，應積極治療。一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。5.止血劑的應用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。6.腰穿放腦脊液治療當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。7.手術(shù)治療

發(fā)病后24～72h內(nèi)進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可