15第十五章 社會保險法

第十六章社會保險法“十三五”職業(yè)教育國家規(guī)劃教材

第十六章社會保險法第一節(jié)基本養(yǎng)老保險第二節(jié)基本醫(yī)療保險第三節(jié)工傷保險第四節(jié)失業(yè)保險第五節(jié)生育保險

通過本章的學(xué)習(xí)，要求能夠系統(tǒng)了解和掌握我國社會保險法律制度的基本知識與基本理論，掌握基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險和生育保險的繳納和相關(guān)待遇。能正確計算各種社會保險費，能針對社會保險案例，依據(jù)所學(xué)的知識進行正確分析，為今后從事社會保險工作打下良好的理論和職業(yè)能力基礎(chǔ)。第十六章社會保險法學(xué)習(xí)目標(biāo)引導(dǎo)案例

李某與甲公司簽訂了為期2年的勞動合同，2020年6月合同期滿后，雙方未續(xù)簽合同，但公司繼續(xù)安排李某在原崗位工作，并向其支付相應(yīng)的勞動報酬。2020年8月1日，李某上班時因履行工作職責(zé)不慎受傷，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門認(rèn)定為工傷。公司認(rèn)為與李某的勞動合同已期滿終止，公司不用再為其繳納工傷保險費，也無須支付工傷保險待遇。李某則要求公司支付工傷保險待遇。請分析雙方的觀點是否符合相關(guān)法律規(guī)定？【引例解析】

李某與甲公司的勞動合同雖然期滿后未續(xù)訂，但公司讓李某繼續(xù)原來的工作，并向其支付相應(yīng)勞動報酬，已構(gòu)成事實上的勞動關(guān)系，同樣受到法律保護。李某在此期間發(fā)生工傷，理應(yīng)享受工傷保險待遇，甲公司應(yīng)支付工傷保險待遇。在甲公司不支付的情況下，從工傷保險基金中先行支付，由甲公司償還。第一節(jié)基本養(yǎng)老保險一、基本養(yǎng)老保險的含義二、基本養(yǎng)老保險制度組成三、職工基本養(yǎng)老保險一、基本養(yǎng)老保險的含義

基本醫(yī)療保險是指由用人單位和職工個人按照國家規(guī)定繳納一定比例的醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險而建立的一項社會保險制度。二、基本養(yǎng)老保險制度組成

根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，基本養(yǎng)老保險制度主要由職工基本養(yǎng)老保險制度、新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度、城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度構(gòu)成。

國務(wù)院于2014年2月26日發(fā)布的《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》中明確規(guī)定，將新農(nóng)保和城居保兩項制度合并實施，在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度。（一）職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋范圍

我國職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋范圍主要包括：國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位及其職工。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本養(yǎng)老保險，由個人繳納基本養(yǎng)老保險費。按照公務(wù)員法管理的單位、參照公務(wù)員法管理的機關(guān)（單位）、事業(yè)單位及其編制內(nèi)的工作人員，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險制度?；攫B(yǎng)老保險費由單位和個人共同負(fù)擔(dān)。三、職工基本養(yǎng)老保險（二）職工基本養(yǎng)老保險基金的組成和籌集《社會保險法》規(guī)定，基本養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合?；攫B(yǎng)老保險基金由用人單位和個人繳費以及政府補貼等組成?；攫B(yǎng)老金由統(tǒng)籌養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本單位職工工資總額的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。職工應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本人工資的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入個人賬戶。

（三）職工基本養(yǎng)老保險費的繳納與計算1.單位繳納基本養(yǎng)老保險費《社會保險法》規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本單位職工工資總額的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。養(yǎng)老保險單位繳費比例一般為本單位職工工資總額的16%。

2.個人繳納基本養(yǎng)老保險費

根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的本人工資的比例繳納基本養(yǎng)老保險費，記入個人賬戶。按照現(xiàn)行規(guī)定，職工個人按照本人繳費工資的8%繳費，計入個人賬戶。即：個人養(yǎng)老賬戶月存儲額﹦本人月繳費工資×8%

職工本人一般以上一年度本人月平均工資為個人繳費工資基數(shù)本人月平均工資低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60%的，按當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY的60%繳費；超過當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300%的，按當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY的300%繳費，超過部分不記入繳費工資基數(shù)，也不記入計發(fā)養(yǎng)老金的基數(shù)。（四）職工基本養(yǎng)老保險享受條件與待遇1.職工基本養(yǎng)老保險享受條件（1）年齡條件。必須達到法定退休年齡。根據(jù)我國的相關(guān)規(guī)定，國家法定退休年齡是男職工年滿60周歲，女干部年滿55周歲，女工人年滿50周歲。（2）繳費條件。個人累計繳費滿15年。參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足15年的，可以繳費至滿15年，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。2.職工基本養(yǎng)老保險待遇根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。參加基本養(yǎng)老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補助金和撫恤金；在未達到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領(lǐng)取病殘津貼。所需資金從基本養(yǎng)老保險基金中支付。3.基本養(yǎng)老金的計發(fā)

繳費年限（含視同繳費年限）累計滿15年，退休后將按月發(fā)給基本養(yǎng)老金。基本養(yǎng)老金待遇水平與繳費年限的長短、繳費基數(shù)的高低、退休時間的早晚直接掛鉤。一、基本醫(yī)療保險的含義二、基本醫(yī)療保險制度組成三、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍四、職工基本醫(yī)療保險第二節(jié)基本醫(yī)療保險一、基本醫(yī)療保險的含義

基本醫(yī)療保險是指由用人單位和職工個人按照國家規(guī)定繳納一定比例的醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險而建立的一項社會保險制度。二、基本醫(yī)療保險制度組成

目前我國基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度組成。三、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍

（一）職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍主要包括城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍

根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。四、職工基本醫(yī)療保險（一）職工基本醫(yī)療保險費的繳納

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。1.單位繳費

用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右。2.職工個人繳費職工繳費率一般為本人工資收入的2%。（二）職工基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算

參保人員符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

1.享受基本醫(yī)療保險待遇的條件

一是參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥或定點零售藥店購買藥品。二是參保人員在看病就醫(yī)的過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用。三是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，按照規(guī)定比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。2.職工基本醫(yī)療保險費的支付標(biāo)準(zhǔn)（1）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額統(tǒng)籌基金最高支付限額一般為當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的6倍左右。支付比例一般為90%。（3）在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例根據(jù)有關(guān)規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個人負(fù)擔(dān)比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定，一般為10%。（三）不納入職工基本醫(yī)療基金支付范圍的醫(yī)療費用

根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（4）在境外就醫(yī)的。（四）醫(yī)療期

醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作，治病休息，但不得解除勞動合同的時限。1.醫(yī)療期期間企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期。2.醫(yī)療期的計算方法

醫(yī)療期計算應(yīng)從病休第一天開始，累計計算。病休期間，公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。對某些患特殊疾?。ㄈ绨┌Y、精神病、癱瘓等）的職工，在24個月內(nèi)尚不能痊愈的，經(jīng)企業(yè)和勞動主管部門批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長醫(yī)療期。3.醫(yī)療期內(nèi)的待遇

企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟費和醫(yī)療待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病假工資或疾病救濟費可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。第三節(jié)工傷保險一、工傷保險的含義二、工傷保險的基本原則三、工傷保險的適用范圍四、工傷保險費的繳納和工傷保險基金五、工傷認(rèn)定與勞動能力鑒定六、工傷保險待遇一、工傷保險的含義

工傷保險是指勞動者在職業(yè)工作中或者規(guī)定的特殊情況下遭遇意外傷害或職業(yè)病，導(dǎo)致暫時或者永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬能夠從國家或者社會獲得物質(zhì)幫助的社會保險制度。二、工傷保險的基本原則（一）工傷保險的強制性原則（二）職工個人不繳費的原則（三）實行行業(yè)差別費率和企業(yè)浮動費率的原則（四）工傷補償與工傷預(yù)防、工傷康復(fù)相結(jié)合原則（五）一次性補償和長期補償相結(jié)合的原則三、工傷保險的適用范圍

按照《工傷保險條例》的規(guī)定，中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶應(yīng)當(dāng)依照《工傷保險條例》規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費。四、工傷保險費的繳納和工傷保險基金（一）工傷保險費的繳納根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按照本單位職工工資總額，根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的費率繳納工傷保險費。用人單位繳納工傷保險費的數(shù)額為工資總額與費率之積。（二）工傷保險基金工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成。五、工傷認(rèn)定與勞動能力鑒定（一）工傷認(rèn)定1.認(rèn)定為工傷的情形2.視同工傷的情形3.不認(rèn)定為工傷的情形4.工傷認(rèn)定程序

（二）勞動能力鑒定

1．勞動能力鑒定的概念勞動能力鑒定，是指根據(jù)國家制定的評殘標(biāo)準(zhǔn)，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法和手段，確定職工傷殘程度和喪失勞動能力程度的一種綜合評定制度。勞動能力鑒定結(jié)論是工傷職工享受工傷保險待遇的依據(jù)。

2．勞動能力鑒定的主體按照《工傷保險條例》的規(guī)定，勞動能力鑒定由勞動能力鑒定委員會組織專家，依據(jù)勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對工傷職工勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度進行鑒定。3．勞動能力鑒定的申請與受理4．傷殘鑒定等級

勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。六、工傷保險待遇（一）工傷保險待遇項目及享受條件1．工傷醫(yī)療待遇2．輔助器具配置待遇3．生活護理費待遇4．傷殘待遇5．工亡待遇6．其他規(guī)定（二）工傷保險待遇負(fù)擔(dān)工傷保險費包括：（1）治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用；（2）住院伙食補助費；（3）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費；（4）安裝配置傷殘輔助器具所需費用；（5）生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護理費；（6）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（7）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補助金；（8）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；（9）勞動能力鑒定費。（三）工傷保險待遇的終止

根據(jù)《社會保險法》和《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：（1）喪失享受待遇條件的；（2）拒不接受勞動能力鑒定的；（3）拒絕治療的。第四節(jié)失業(yè)保險一、失業(yè)保險的含義二、失業(yè)保險費的繳納三、失業(yè)保險待遇一、失業(yè)保險的含義

失業(yè)是指處于法定勞動年齡階段的勞動者，有勞動能力和勞動愿望，但卻未能找到工作崗位或者喪失工作崗位的情況。失業(yè)保險是指國家通過立法強制實行的，由社會集中建立基金，對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質(zhì)幫助，保障失業(yè)人員失業(yè)期間的基本生活，并通過職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)介紹等措施促進其再就業(yè)的社會保險制度。（一）失業(yè)保險費的繳費義務(wù)人

根據(jù)《失業(yè)保險條例》的規(guī)定，城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位職工依照《失業(yè)保險條例》的規(guī)定，繳納失業(yè)保險費。

二、失業(yè)保險費的繳納（二）失業(yè)保險費的繳費基數(shù)和費率

1．失業(yè)保險基金的構(gòu)成（1）城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位職工繳納的失業(yè)保險費；（2）失業(yè)保險基金的利息；（3）財政補貼；（4）依法納入失業(yè)保險基金的其他資金。2．繳費基數(shù)和費率城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位按照本單位工資總額的2%繳納失業(yè)保險費。城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位職工按照本人工資的1%繳納失業(yè)保險費。三、失業(yè)保險待遇（一）領(lǐng)取失業(yè)保險金的條件根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，失業(yè)人員符合下列條件的，從失業(yè)保險基金中領(lǐng)取失業(yè)保險金：（1）失業(yè)前用人單位和本人已經(jīng)繳納失業(yè)保險費滿一年的；（2）非因本人意愿中斷就業(yè)的；（3）已經(jīng)進行失業(yè)登記，并有求職要求的。（二）失業(yè)保險金的的領(lǐng)取期限失業(yè)人員失業(yè)前用人單位和本人累計繳費滿1年不足5年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限最長為12個月；累計繳費滿5年不足10年的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限最長為18個月；累計繳費10年以上的，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限最長為24個月。重新就業(yè)后，再次失業(yè)的，繳費時間重新計算，領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限與前次失業(yè)應(yīng)當(dāng)領(lǐng)取而尚未領(lǐng)取的失業(yè)保險金的期限合并計算，最長不超過24個月。（三）失業(yè)保險待遇1．領(lǐng)取失業(yè)保險金2．領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受基本醫(yī)療保險待遇3．領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的死亡補助4．職業(yè)介紹與職業(yè)培訓(xùn)補貼5．國務(wù)院規(guī)定或者批準(zhǔn)的與失業(yè)保險有關(guān)的其他費用（四）停止領(lǐng)取